室上性心動過速診斷及治療中國專家共識(2021)要點(diǎn)

1、室上性心動過速診斷及治療中國專家共識（）要點(diǎn)室上性心動過速（室上速）是臨床上常見的快速性心律失常?；颊咭孕募聻橹饕R床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有黑矇、暈厥等癥狀，由此帶來生理和心理上的雙重困擾。世紀(jì)以來，有關(guān)室上速的基礎(chǔ)和臨床研究不斷問世，隨著人們對其認(rèn)識的不斷加深，室上速逐漸成為能夠通過內(nèi)科介入手段而根治的疾病。目前，室上速的治療手段主要包括藥物和電生理介入手術(shù)。一、室上性心動過速的定義和分類室上速定義為于靜息狀態(tài)下，由希氏束或以上組織參與的除外心房顫動（房顫），引起心房率和或心室率次的心動過速。室上速主要包括竇性心動過速（竇速）、局灶性房性心動過速（房速）、大折返性房速包括典型心房撲動（房撲）、交界

2、性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速（）和房室折返性心動過速（），見表。其中，陣發(fā)性室上性心動過速（）特指和。需要注意的是，室上速既可表現(xiàn)為“窄波心動過速”（時限），也可表現(xiàn)為“寬波心動過速”（時限）。二、室上性心動過速的流行病學(xué)和公共衛(wèi)生影響三、疑似或確診室上性心動過速患者的評估臨床表現(xiàn)：室上速的診斷多基于記錄到發(fā)作的心電圖，但是患者常常在初次記錄到發(fā)作心電圖之前已有室上速發(fā)作癥狀。室上速患者的臨床癥狀包括心悸、胸悶、頭暈、無力、惡心或呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，其中心悸癥狀約、胸悶約、暈厥約，心臟性猝死約；注意室上速與驚恐、竇速發(fā)作相鑒別。導(dǎo)聯(lián)心電圖評估：記錄患者竇性心律（竇律）和心動過速發(fā)

3、作時的導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于明確心動過速的診斷。詳見窄和寬波心動過速的鑒別診斷。四、室上性心動過速的鑒別診斷（一）窄波心動過速的鑒別診斷窄波心動過速的定義：顧名思義，該型心動過速是指頻率超過次，時限的心動過速。窄波心動過速時，心室激動仍是通過希氏浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）下傳的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。由于高位室間隔起源的室性心動過速（室速）也可表現(xiàn)為希氏束部位的激動最早，故也可以產(chǎn)生相對較窄的波（時限）的心動過速。心電圖在鑒別診斷中的價值（圖）：（）心動過速的發(fā)作和終止：（）心動過速周長的規(guī)律性：（）波關(guān)系：刺激迷走神經(jīng)或者腺苷對室上速的鑒別診斷作用：電生理檢查：在電生理室，可采用一些電生

4、理技術(shù)和操作用來鑒別規(guī)律的窄心動過速。（二）寬波心動過速的鑒別診斷寬波心動過速的定義：寬波心動過速指頻率超過次，時限的心動過速。其機(jī)制包括室速、室上速伴差異性傳導(dǎo)及室上速通過房室旁路前傳，三者分別占、和。臨床上，準(zhǔn)確識別室速非常關(guān)鍵，由于誤診導(dǎo)致用治療室上速的藥物來治療室速可能對患者造成損害。因此需要強(qiáng)調(diào)的是，對于所有寬波心動過速，首先應(yīng)默認(rèn)診斷為室速，直到證實其不是為止。以下情況需要和室速進(jìn)行鑒別：室上速伴束支阻滯。室上速通過房室旁路前向傳導(dǎo)。由于藥物或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致室上速時波變寬。起搏器介導(dǎo)的無休止循環(huán)心動過速和偽差，也可以類似室速。心電圖在鑒別診斷中的價值：（）房室分離：心動過速時心電圖

5、上記錄到房室分離或心室奪獲融合波，都是診斷室速的關(guān)鍵線索。（）時限：呈形態(tài)的時限，或呈左束支傳導(dǎo)阻滯（）形態(tài)的時限均提示室速。（）波額面電軸：由于室速的起源點(diǎn)或者折返環(huán)的出口通常位于正常希浦系統(tǒng)之外，所以常合并顯著的額面電軸偏移。（）胸前導(dǎo)聯(lián)波的同向性：胸前導(dǎo)聯(lián)波形態(tài)呈負(fù)向同向性，即導(dǎo)聯(lián)所有波均呈單相波且波峰向下時幾乎可以確定室速的診斷。（）胸前導(dǎo)聯(lián)呈形態(tài)。（）胸前導(dǎo)聯(lián)呈形態(tài)。更推薦在臨床上集成這些流程中的關(guān)鍵鑒別指標(biāo)以獲得更高的診斷準(zhǔn)確性。電生理檢查：可采用一些電生理技術(shù)和操作用來診斷寬波心動過速。（三）不規(guī)則的心動過速不規(guī)則的窄波心動過速大多提示房顫、多源性房速或局灶房速房撲伴不等比例下傳

6、，這種情況下波可以是窄的也可以是寬的。五、室上性心動過速急性期處理（一）規(guī)則心動過速窄波心動過速：在處理規(guī)則的窄波心動過速時，首先需判斷患者血流動力學(xué)，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首選立即同步直流電復(fù)律治療。對于伴有低血壓，但無需緊急電復(fù)律者，可嘗試靜脈應(yīng)用受體激動劑（如間羥胺、去氧腎上腺素等），通過藥物升高血壓作用激發(fā)迷走神經(jīng)反射，從而達(dá)到終止心動過速的效果。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的心動過速，需完成導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以便于鑒別心律失常類型，避免僅進(jìn)行單導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測。即使在未明確窄波心動過速機(jī)制時，仍可首選迷走神經(jīng)刺激進(jìn)行嘗試治療。對于刺激迷走神經(jīng)無效的患者，可應(yīng)用腺苷治療。如果刺激迷走神經(jīng)和應(yīng)用腺苷

7、均無效，可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫），能通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)實現(xiàn)終止折返性心動過速的效果，尤其適用于頻發(fā)早搏反復(fù)誘發(fā)的折返性心動過速。對于上述治療或藥物均無效的患者，有可能是房速，可嘗試應(yīng)用普羅帕酮、胺碘酮，既有終止房速的作用，同樣有終止折返性心動過速的效果。但若懷疑是大折返房撲的患者，不推薦單獨(dú)應(yīng)用普羅帕酮，因為普羅帕酮可能會引起房撲周長增加，使每次折返的激動均脫離房室結(jié)不應(yīng)期，引起房室下傳，導(dǎo)致心率驟升而影響血流動力學(xué)。經(jīng)食管心臟調(diào)搏在診斷及終止室上速中有獨(dú)到優(yōu)勢，通過食管電極發(fā)放脈沖進(jìn)行心房超速刺激可終止折返機(jī)制引起的心動過速，并且食管電極清晰的心房波可顯示心房、心室

8、激動的關(guān)系，并且終止后可進(jìn)行電生理檢查，對室上速機(jī)制進(jìn)行初步的診斷。寬波心動過速：如果心動過速發(fā)作時時限，可能是室速或室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或旁路前傳的逆向型，無論哪種類型，仍需以血流動力學(xué)作為第一評估步驟。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)直接進(jìn)行同步電復(fù)律治療。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，需完成導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，便于鑒別心律失常類型，避免僅進(jìn)行單導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測。通過導(dǎo)聯(lián)心電圖先行鑒別心動過速類型為室速或室上速，若可明確診斷，則分別針對不同類型進(jìn)行治療。如果不能明確診斷且患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)行刺激迷走神經(jīng)動作，實現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)延遲，嘗試復(fù)律或協(xié)助診斷。對于波起始無預(yù)激波的心動過速，亦可應(yīng)用腺苷嘗試

9、治療。如果刺激迷走神經(jīng)和靜脈應(yīng)用腺苷無效，應(yīng)考慮靜脈推注普魯卡因胺或胺碘酮復(fù)律。經(jīng)食管心臟調(diào)搏由于可清晰地顯示房室關(guān)系，對診斷心律失常機(jī)制可提供一定參考，并能通過心房程序刺激終止折返性質(zhì)的室上速及部分束支折返型室速和分支型室速。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，也可考慮嘗試此方法。如對規(guī)則的寬波心動過速的類型完全不能明確，按照室速進(jìn)行治療也是合理的，尤其是對于合并器質(zhì)性心臟病的患者。（二）不規(guī)則心動過速不規(guī)則心動過速最常見的類型是房顫，另外，房速、房撲不等比例下傳、多形性室速和少見的單形性室速也可表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則（表）。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過速，電復(fù)律仍是首選治療。預(yù)激伴房顫的寬波心動過速，即使

10、血流動力學(xué)暫時穩(wěn)定，仍是一種潛在高危的心律失常，因為激動快速下傳心室可能使心律轉(zhuǎn)化為心室顫動，需高度警惕。六、電生理檢查和標(biāo)測的基本概念（一）心腔內(nèi)電生理檢查及標(biāo)測（二）經(jīng)食管心電生理檢查（食管調(diào)搏）七、標(biāo)測技術(shù)與工具（一）概述（二）傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)（三）三維標(biāo)測技術(shù)（四）新的標(biāo)測技術(shù)八、射頻和冷凍消融的基礎(chǔ)及生物物理變化九、室上性心動過速電生理相關(guān)的心臟解剖（一）右心房及房間隔（二）左心房及其毗鄰解剖（三）傳導(dǎo)組織（四）房室旁路十、圍術(shù)期管理（表）（一）抗凝抗血小板治療（二）術(shù)后管理（抗心律失常藥物及隨訪）（三）如何處理首次手術(shù)后復(fù)發(fā)患者十一、竇性心動過速（一）生理性竇速當(dāng)竇速是由于自主神經(jīng)適當(dāng)

11、調(diào)節(jié)的結(jié)果時，則被認(rèn)為是生理性的。（二）不恰當(dāng)竇速不恰當(dāng)竇速被定義為靜息或輕微活動時的快速竇性心率（次），內(nèi)平均心率次。與身體、情緒、病理或藥理負(fù)荷水平不成比例。對不恰當(dāng)竇速的急診治療無特殊推薦。射頻消融改良竇房結(jié)可降低竇性心率，隨機(jī)隊列研究報道的即刻成功率為。由于消融只是輕度獲益，且有可能發(fā)生明顯傷害，因此竇房結(jié)改良僅在患者癥狀顯著而藥物不能有效控制時，并且僅在患者了解風(fēng)險可能超過消融的獲益之后才考慮。（三）竇房結(jié)折返性心動過速竇房結(jié)折返性心動過速是由涉及竇房結(jié)及附近心肌參與折返環(huán)路引起的，與不恰當(dāng)竇速不同，其特征是陣發(fā)性心動過速。診斷：懷疑竇房結(jié)折返性心動過速，可以通過電生理檢查進(jìn)行明確診

12、斷。治療：藥物治療是經(jīng)驗性的，還沒有藥物在對照試驗中證實明確療效。（四）體位性直立位心動過速綜合征十二、局灶性房性心動過速局灶性房速指由獨(dú)立的心房起源點(diǎn)發(fā)出的節(jié)律規(guī)整且次，并以離心的方式在心房組織中傳導(dǎo)的心律失常。診斷與定位：急性期治療（表）：目前針對局灶性房速急性期治療藥物選擇的證據(jù)仍然缺乏。導(dǎo)管消融：對于反復(fù)發(fā)作的局灶性房速，特別是無休止發(fā)作或引起心動過速性心肌病的患者，導(dǎo)管消融為目前一線的治療選擇。鑒別局灶性房速與大折返性房速是制訂消融策略的關(guān)鍵。十三、多源性房性心動過速多源性房速指體表心電圖上波有種或以上形態(tài)的快速節(jié)律不規(guī)則的心律失常，常通過導(dǎo)聯(lián)心電圖確定診斷（圖）。目前的一線治療是針

13、對基礎(chǔ)病因的治療。在血鎂正常的患者中，靜脈注射鎂劑可能也有幫助?？剐穆墒С５乃幬镏委熢谝种贫嘣葱苑克俚淖饔孟鄬τ邢?。十四、腔靜脈三尖瓣峽部依賴型心房撲動定義與分類：依賴型房撲又稱典型房撲，分為逆鐘向和順鐘向，臨床上前者多見。診斷標(biāo)準(zhǔn)：急診處理：典型房撲發(fā)作時，急性期治療是控制心室率，但心室率達(dá)標(biāo)非常困難，甚至是在聯(lián)合應(yīng)用阻斷房室結(jié)藥物的情況下，如地高辛、受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，也可能控制不佳。胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復(fù)效果欠佳，但有助于控制過快的心室率，主要用于心衰或重癥患者。低能量電復(fù)律通常應(yīng)用于血流動力學(xué)障礙或者藥物干預(yù)失敗的患者，由于其高效性，此方法可能是首選的心率控制方式。與轉(zhuǎn)復(fù)房顫相比，電復(fù)

14、律更有效，所需能量更小。另一個可選的方法是，通過心房高頻刺激來終止房撲，可以通過經(jīng)皮心內(nèi)膜電極或食管調(diào)搏進(jìn)行（主要應(yīng)用于兒科）。長期治療：推薦使用房室結(jié)阻斷藥物（如地爾硫、維拉帕米或受體阻滯劑）來控制心率。抗凝策略：導(dǎo)管消融：導(dǎo)管消融是維持竇律的最有效方法，效果明顯優(yōu)于胺碘酮。十五、非腔靜脈三尖瓣峽部依賴的大折返房性心動過速推薦如下：目前沒有針對非依賴的大折返房速行導(dǎo)管消融和藥物治療的隨機(jī)雙盲研究。對于藥物治療無效的患者，導(dǎo)管消融可以作為這類房速的首選治療方案（表）。右心房或左心房內(nèi)既往未透壁消融所致醫(yī)源性損傷或自身廣泛纖維化導(dǎo)致折返機(jī)制維持的房速，如頻繁發(fā)作、伴快速心室率、抗心律失常藥物控制

15、不佳且已多次嘗試消融仍無效者，可以考慮選擇植入起搏器并消融阻斷房室結(jié)作為最后的治療選擇。十六、局限區(qū)域折返性房性心動過速局限區(qū)域折返性房速定義為房速的折返環(huán)局限在心房某個局限區(qū)域內(nèi)（直徑通常）。局限區(qū)域折返性房速通常只需要進(jìn)行局部消融即可恢復(fù)竇律，消融時間僅僅需要（）。十七、房室結(jié)折返性心動過速是最常見的室上速，常見于沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或缺血性心臟病的年輕人，見于女性，但也可以出現(xiàn)在歲以后。（一）診斷和分型時體表心電圖特征：電生理檢查和診斷：電生理分型（二）治療急性期治療（圖）：刺激迷走神經(jīng)推薦用于患者的急性期治療，無效時推薦靜脈注射腺苷作患者的急性期治療。當(dāng)迷走神經(jīng)刺激和腺苷治療無效時，可考慮

16、靜脈給予維拉帕米或地爾硫，出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可進(jìn)行同步直流電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可考慮靜脈應(yīng)用受體阻滯劑（靜脈用艾司洛爾或者美托洛爾）口服受體阻滯劑、地爾硫或維拉帕米可能是合理的，也可靜脈給予普羅帕酮或胺碘酮。慢性或長期治療（圖）導(dǎo)管消融：導(dǎo)管消融房室結(jié)慢徑治療非常有效。十八、房室折返性心動過速（一）顯性和隱匿性旁路（二）有癥狀患者的管理診斷與分類：心電圖特征：電生理檢查：急性期治療（表）：預(yù)激伴房顫是臨床急癥，治療可首選同步電復(fù)律，在患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時更應(yīng)及早行電復(fù)律。如預(yù)激伴房顫患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，也可選用伊布利特或普羅帕酮，或謹(jǐn)慎應(yīng)用胺碘酮。這些藥物的應(yīng)用均需在有除顫器備用以及心電監(jiān)護(hù)的情況下完成。導(dǎo)管消融（表）：推薦應(yīng)用導(dǎo)管消融治療反復(fù)發(fā)作的癥狀性患者（級推薦，級證據(jù)）；急性發(fā)作但藥物、電復(fù)律及食管調(diào)搏等治療方式不能有效維持竇律的患者，必要時可考慮急診導(dǎo)管消融治療。慢性期治療（表）：如果有心動過速或房顫病史但消融手術(shù)不可行或不可取，在排除缺血性和結(jié)構(gòu)性心臟病后，可應(yīng)用類抗心律常藥物如口服普羅帕酮（，次）控制心動過速的發(fā)作。十九、不常見旁路的標(biāo)測與消融二