個案分析及防范措施

1、護理糾紛個案分析及風險防范 發(fā)現(xiàn)一個問題- 住院患者口服藥發(fā)放錯誤！事件描述1、病人基本情況介紹：神經(jīng)外科-10床，李xx，男，59歲，因頭昏痛10+小時，于2013年1月5日入院；入院診斷：右側(cè)枕部硬膜外血腫、右側(cè)顳葉挫傷、右耳鼓室積血。2、事情經(jīng)過：2013年1月10日患者及家屬在準備辦理出院時，詢問醫(yī)生“酒石酸美托洛爾片”是否還繼續(xù)服用時，發(fā)現(xiàn)該藥物為鄰床患者11床的藥物發(fā)放錯誤，科室調(diào)查核實為1月6日總務(wù)護士xx讓實習生單獨發(fā)藥時發(fā)錯床號，導致10床患者錯服該藥4天、11床患者未服該藥；由此患方堅決認為患者疾病預后不良(頭昏痛、耳鳴)均由該藥物的錯服所致，嚴重影響了患者的身心健康, 會

2、造成嚴重不良后果，雖然科室第一時間給予解釋溝通、道歉，并為此已做了醫(yī)學觀察，仍然引發(fā)醫(yī)療糾紛，導致醫(yī)療賠償2500元。尋找問題原因？ 用 藥 錯 誤 管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導不足其他因素認知因素行為因素違反操作流程低年資護士缺乏藥學知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實習護士獨立進行操作護理人力不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育差未嚴格執(zhí)行身份識別制度臨床用藥錯誤魚骨圖原因分析科室護士發(fā)生用藥錯誤的具體原因分析給藥錯誤風險查對制度未落實核對程序簡單制度無給藥流程方法給藥風險培訓不足對病人及家屬用藥知識宣教不足其它人員護士書寫不規(guī)范護士配備不足發(fā)藥速度過快，缺乏責任心護士缺乏用藥相關(guān)知識安全意

3、識淡薄確定主因主觀原因：1、查對制度落實不到位 沒執(zhí)行三查十對制度。核對程序過于簡單。 護士發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到口制度。2、護士缺乏用藥相關(guān)知識。3、護士持續(xù)督導不到位，實習護士單獨發(fā)藥。4、護士不熟悉患者用藥情況，未能發(fā)現(xiàn)用藥錯誤。客觀原因：1、護士配備不足、工作繁忙。2、對護士給藥風險管理培訓不足。其他原因1、該患者隱瞞有外傷病史（頭昏痛10+小時 右側(cè)枕部硬膜外血腫、右側(cè)顳葉挫傷、右耳鼓室積血。） ？醫(yī)生未能仔細追問。2、對患者的疾病康復知識講解告知不足。3、事實認定后，溝通不到位，醫(yī)護人員認識不足。計劃落實1.召開全體護士會議，集思廣益，尋找問題根源，并制作魚骨圖表。2.增強核對程序。3

4、.加強安全意識教育：對大家進行給藥風險管理知識的培訓，杜絕實習護生單獨操作現(xiàn)象，嚴格帶教管理制度，一對一帶教。4.對全體護士進行降壓藥物知識的培訓。5.加強制度落實，制定用藥流程，改進發(fā)藥時間。6.做好醫(yī)護溝通，減少不必要的口服藥發(fā)放。7做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。8.制作溫馨提示卡，做好口服藥的交接班，避免漏服。建立和完善一套制度和流程：制定科室口服藥管理制度改進口服藥的給藥流程總務(wù)護士執(zhí)行口服藥醫(yī)囑、打單護工藥房取藥責護擺藥責護小組分組查對口服執(zhí)行單11：30發(fā)中餐藥白班查對護士憑單核對發(fā)藥簽字17：00發(fā)晚餐藥中班查對7：30發(fā)早餐藥夜班整理口服執(zhí)行單總務(wù)與白班護士查對執(zhí)行單整改效果20

5、13年對住院病人口服藥情況調(diào)查如下：需要口服藥的病人有16326人次，其中漏服藥的有19人次、延發(fā)口服藥的有32人次，未按醫(yī)囑時間正確服藥的有16人次。 結(jié)論 1.住院病人給藥錯誤由原來的10%降低至0.96%，全年共發(fā)生用藥錯誤3例次。2. 落實查對制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3. 定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。4. 住院病人給藥錯誤還未達到“零”缺陷，還將進一步持續(xù)改進?？偨Y(jié)、再優(yōu)化1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對大家進行給藥風險管理知識的培訓。3.規(guī)范實施用藥流程、認真落實查對制度。用藥錯誤PDCA循環(huán)目標PDCAS給藥錯誤發(fā)生率為零 1.科室修訂查對制度、給藥流程、用藥

6、錯誤應(yīng)急預案。2.護士各項給藥操作合格率100%。3.嚴格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實習生單獨操作。1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學習并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預案。2.嚴格根據(jù)查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導。1.護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預案落實情況。2.護士長檢查病人口服藥執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。4.護士長不定期抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生。1.流程-標準化。2.檢查-經(jīng)?；?.損害-最低化。 根據(jù)文獻報道：給藥問題在醫(yī)院的護理風險管理問題中占首位，主要見于給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是工作責任心不強、不遵守操作規(guī)章制度、查對制度執(zhí)行不好。 護理操作過程中，三查七對制度是確保護理質(zhì)量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何