壓瘡病人的監(jiān)護

1、壓瘡病人的監(jiān)護什么是壓瘡?是由于皮膚及皮下組織受到擠壓、摩擦和剪切力或以上因素的綜合作用，而造成的局部皮膚和皮下組織的損 傷或壞死(EPUAP 1999)。壓瘡可以根據(jù)皮膚和軟組織的損壞程度分成不同級別。壓瘡的分期期 淤血紅潤期 皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。期 炎性侵潤期皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。即表皮完全破 損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時在表皮有水泡形成。期 淺度潰瘍期皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛。期 深度潰瘍期較

2、第三級更深已達到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關(guān)節(jié)處。傷口基部不痛。發(fā)展階段/ 期發(fā)展階段/ 期發(fā)展階段/ 期發(fā)展階段/ 期流行病學(xué)2002年歐洲醫(yī)院與護理中心-18%組織損傷2004年英國醫(yī)院-11.8%、社區(qū)8.9%、療養(yǎng)院10%1999年美國平均發(fā)病率14.8%（足跟部的發(fā)病出現(xiàn)增長趨勢）什么原因?qū)е聣函?外因外在壓力應(yīng)切力摩擦力受限制的活動潮濕外科手術(shù)不當?shù)囊苿犹幚硭幬锊划數(shù)捏w位衛(wèi)生差不合適的衣服內(nèi)因營養(yǎng)狀況體格年齡感覺障礙大小便失禁傳染病活動障礙循環(huán)障礙脫水 神經(jīng)、智力障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病壓瘡的外源性原因1 壓力 2 剪切力 3 摩擦力

3、 4 潮濕壓瘡的外源性原因-壓力長期超過20mmHg的壓力既可造成組織缺血性損傷而導(dǎo)致壓瘡。與持續(xù)時間、壓力長度有關(guān)萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對壓力的敏感性增加。壓力在體內(nèi)呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減小。毛細血管壓力為32mmHg，超過即引起內(nèi)皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響血供。 表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。壓瘡的外源性原因-壓力壓力預(yù)防的誤區(qū)： Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同

4、時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、變形、分離，而未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。壓瘡的外源性原因-剪切力是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。剪切力預(yù)防的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！壓瘡的外源性原因-摩擦力機械力作用于上皮組織，能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡得敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%

5、，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性 壓瘡的外源性原因-摩擦力摩擦力預(yù)防誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；獨自搬動危重患者。壓瘡的外源性原因-潮濕大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦等力所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。已成為現(xiàn)階段臨床上十分突出的問題。壓瘡的外源性原因-潮濕潮濕預(yù)防的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)

6、致皮膚浸漬。壓瘡的內(nèi)源性原因循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定運動功能減退和感覺功能障礙低蛋白血癥貧血心理應(yīng)激皮膚生理異常壓瘡的內(nèi)源性因素-循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定 對皮膚本身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營養(yǎng)障礙，會引起糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、電解質(zhì)等代謝的紊亂。使皮膚的屏障作用下降；易導(dǎo)致體內(nèi)血管活性物質(zhì)、趨化性介質(zhì)、神經(jīng)肽的釋放和聚集，使皮膚處于一種易致病和過敏狀態(tài)；皮下組織血管減少，增加受壓部位的危險 壓瘡的內(nèi)源性因素-運動功能減退和感覺功能障礙 有學(xué)者提出:危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動是形成壓瘡主要原因。健康成人每晚睡眠約翻身2030次，平均1h翻身1次，活動是對壓瘡的天然防御。讓患者盡可能的運動是最有效

7、的預(yù)防！ 壓瘡的內(nèi)源性因素-低蛋白血癥 皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降。 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增為3倍 當?shù)鞍字敌∮?5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當白蛋白值小于25g/L時壓瘡率增加6倍 壓瘡的內(nèi)源性因素-貧血正常組織每100g每1分鐘有0.8cc的血液供應(yīng)，血液中的血紅蛋白提供組織氧氣及養(yǎng)分，故當血壓降低、血管內(nèi)血流減少、或血紅蛋白降低時，提供皮膚生理的養(yǎng)分、氧氣不足以造成壓瘡。 研究顯示，住院患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現(xiàn)象。 血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l應(yīng)引起重視。 壓瘡的內(nèi)源性因素-心

8、理應(yīng)激心理應(yīng)激可導(dǎo)致機體對各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導(dǎo)致再生能力下降，易發(fā)生壓瘡。神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。情緒緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質(zhì)激素的生成、蛋白質(zhì)合成被抑制，組織容易分解，已發(fā)生壓瘡。壓瘡的內(nèi)源性因素-皮膚生理異常皮膚是人體最大的器官，也是人體最大的屏障組織，起著保護機體免受外界物理、化學(xué)、生物因素損害和侵入的作用。角質(zhì)細胞占皮膚表面積的99，而細胞間隙僅占1。皮膚限制體內(nèi)外物質(zhì)交流的主要屏障作用來自于角質(zhì)層的緊密結(jié)構(gòu)。 危重病人皮膚角質(zhì)層受損，再生能力減退，導(dǎo)致生理屏障功能減退，出現(xiàn)器官功能不全。創(chuàng)傷等刺激，使皮膚的生理代謝發(fā)生一系列

9、變化，炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)功能失調(diào)引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難于蒸發(fā)破壞角質(zhì)層導(dǎo)致皮疹和壓瘡。另外，術(shù)后高熱，使皮溫升高，皮膚充血，血流增速，外界物質(zhì)易于透入，故皮膚的屏障作用減弱。干燥導(dǎo)致脆性和鱗狀皮膚發(fā)生壓瘡的機率較高，皮膚角質(zhì)層水化作用能提高皮膚抵抗機械性損傷的能力。褥瘡的好發(fā)部位肩胛部 3%骶尾部31%髂脊部 10%膝內(nèi)部 5%腳跟 部20%壓瘡的形成過程表面外部的壓力 毛細血管關(guān)閉 組織缺氧而衰弱直接壓力壓力的強度和持續(xù)時間摩擦剪切力摩擦力和剪切力的聯(lián)合作用這是一個全球性的問題!壓瘡發(fā)生危險因素評估 Norton 評分壓瘡發(fā)生危險因素評估注：小于十四分有發(fā)生壓瘡的危險壓瘡發(fā)生

10、危險因素評估 Braden評分Braden評分預(yù)防壓瘡的預(yù)防經(jīng)常更換體位，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。保護骨隆突處和支持身體空隙減少或去除引起壓瘡的內(nèi)、外源性因素選用適合的護理用品翻身護理用品的合理使用護理用品的合理使用護理用品的合理使用壓瘡的預(yù)防控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防！預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測，對發(fā)生壓瘡的因素作定性與定量綜合分析。預(yù)測的目的： 預(yù)測風(fēng)險，積極防范 化解風(fēng)險，有效溝通 管理風(fēng)險，群策群力 預(yù)防重于治療！ 預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測！防患于未然！治 療傳統(tǒng)傷口治療干性愈合環(huán)境細胞只會游泳，不會“飛”！現(xiàn)代傷口治療新理論濕潤性愈合環(huán)境理論Winter博士1962年最先在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，濕潤性愈合環(huán)境的愈合速度要比暴露傷口的干燥愈合環(huán)境的愈合速度快一倍隨后Hinman博士196