醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、*醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則為深入落實(shí)落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦 法衛(wèi)生部令第84號、醫(yī)院感染管理辦法，強(qiáng)化我院 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，確保患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性， 預(yù)防和改正不合理應(yīng)用抗菌藥現(xiàn)象，結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則2015年版國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號附件，特 制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則。第一章臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則第一條依據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)果，初步診斷為細(xì) 菌 性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì) 菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非 結(jié)核分枝桿菌支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原

2、蟲等 病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述 病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者， 均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第二條在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo) 本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，作為選用藥物的依據(jù)。未獲 結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情危重的狀況下，可依據(jù)臨床診斷推斷最 可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及 藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對療效不佳的患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥方案。第三條對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗 菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)依據(jù) 臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀 況，選用抗菌

3、活性及針對性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥，必要時(shí)可以 聯(lián)合用藥。第四條臨床醫(yī)師選擇使用抗菌藥物，制訂藥物治療方案時(shí)， 應(yīng)綜合合計(jì)以下因素：一患者的疾病狀況：感染部位、嚴(yán)重程度、年齡、機(jī)體 生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。二抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)抗菌 譜、抗菌活性和后效應(yīng)等、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)汲取、分布、代 謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等以及不良反應(yīng)等。三給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治 療重癥感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到 的部位感染如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，抗菌藥物劑量宜較大治 療劑量范圍高限；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿 藥濃度

4、遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量治療劑量范圍低限。四給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口 服汲取完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情必須 要者可采納靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。五有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌 作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。第五條抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防耐藥產(chǎn)生。 假設(shè)全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可合計(jì)局部應(yīng)用。 局部用藥宜采納刺激性小、不易汲取、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致 過敏反應(yīng)的殺菌劑。但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用 藥。第六條應(yīng)依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則決定給

5、藥次數(shù)。第七條 療程：一般感染用至體溫正常、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn) 室檢查顯然好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥34天，特別感染或特 殊藥物按特定療程執(zhí)行。第八條 對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會(huì)診， 制定給藥方案，以提升治療效果。第九條 強(qiáng)化抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良 反應(yīng)報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)、妥善處理。第十條 遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。第二章臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則第十一 條嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。第十二條聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián) 合應(yīng)用，特別狀況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥。第十三條

6、聯(lián)合用藥一般適用于以下狀況：一病原菌不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。二單一抗菌藥物不能有效控制的必須氧菌及厭氧菌混合感 染，2種或2種以上病原菌感染。三單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血 癥等重癥感染。四必須長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性 的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。五為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。六聯(lián)合用藥通常采納2種聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián) 合僅適用于各別狀況，如結(jié)核病的治療。此外，必須注意聯(lián)合用 藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第三章臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求第十四條非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人

7、群可能發(fā)生的感染。二預(yù)防用藥基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜 盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。應(yīng)限于針對某一段特按時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何 時(shí)間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極改正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可 以治愈或改正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或改正 者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。以下狀況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：一般感冒、麻疹、 水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素等

8、患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立 人工氣道包括氣管插管或氣管切口患者。三對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌 藥物，預(yù)防對象和推舉預(yù)防方案，見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng) 用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏ANCW0.1X109/L 繼續(xù)時(shí)間 超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者， 在某些狀況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ) 疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素， 其預(yù)防用藥指征及方案必須參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。第十五條圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手

9、術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感 染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系 的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。二預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)依據(jù)手術(shù)切口類別表1-1、 手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)繼續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生 機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì) 菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合合計(jì)決定是否預(yù)防用 抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅 菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫柔血糖控制等其 他預(yù)防措施。清潔手術(shù)I類切口：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部 無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖

10、道等人體 與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不必須預(yù)防用抗菌藥物。 但在以下狀況時(shí)可合計(jì)預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、 污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重 后果者，如頭顱手術(shù)、心、臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心 瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染 高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植 者、營養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術(shù)II類切口：手術(shù)部位存在大量人體寄 殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常必須 預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)III類切口：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。 此類手術(shù)必須預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)W類

11、切口：在手術(shù)前即已開始治療性 應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。切口類別定義I類切口清潔手術(shù)手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、 消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口清潔一污染手術(shù)上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道 手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng) 傷手術(shù)等III類切口污染手術(shù)造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括： 手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有顯然溢出污染; 新鮮開放性創(chuàng)傷但未通過及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有顯然缺陷如開胸、 心臟按壓者W類切口污穢一感染手術(shù)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 已有

12、臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采納以上分類。而目前我國在病案首頁 中將手術(shù)切口分為I、ILIII類，其I類與本指導(dǎo)原則中I類同，II類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中ILIII類，111類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中W 類。參照本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的 操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參照附錄3。三抗菌藥物品種選擇1艮據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏 感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合合計(jì)。選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必

13、要的聯(lián)合使 用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、 頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通 常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)， 應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬 古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨 基糖昔類。對某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜 置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，假設(shè)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡 萄球菌MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用 萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥繼續(xù)時(shí)間。不應(yīng)隨

14、意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹 諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗 菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。四給藥方案給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服 給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開 始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，確保手術(shù)部位暴露時(shí)局部組 織中抗菌藥物已達(dá)到足 以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃 度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于必須輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 12小時(shí)開始給藥。預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè) 手術(shù)過程。手

15、術(shù)時(shí)間較短V2小時(shí)的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以 上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù) 防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視狀況延長至48小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手 術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提升 預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。五侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，我 國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。依據(jù)現(xiàn)有的循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推舉和國內(nèi)專家的看法，對部分

16、常見特 殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見附錄3：特別診療操作抗菌 藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。第四章 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則第十六條門診患者必須使用抗菌藥物治療的，原則上只能選 擇非限制性使用抗菌藥。如因病情必須要使用限制性抗菌藥物，應(yīng) 經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上 加簽姓名。原則上禁止在門診治療中使用特別抗菌藥物，如必須使 用應(yīng)經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上 加簽姓名。針對急診病情危重的患者，應(yīng)依據(jù)病情采用相應(yīng)措施。第十七條 門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避 免聯(lián)合用藥。必須要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制抗菌藥物。 一般嚴(yán)禁三種

17、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外。第十八條門診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過3-5天結(jié)核病等慢性感染性疾病除外。使用時(shí)間在3天以上，病 情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療， 并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗(yàn)，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗 菌藥物治療。第十九條門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主， 嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。必須要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室 使用。第五章特別病理、生理狀況狀況下抗菌藥物的應(yīng)用第二十條腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意：一選擇藥物和制定給藥方案時(shí)，必須合計(jì)藥物的腎毒性、 患者腎功能損害

18、程度及對藥物動(dòng)力學(xué)的影響。如盡量避免使用腎 毒性的抗菌藥物，正在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時(shí)，應(yīng)估測對藥 物清除率的影響。二依據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。第二十一條肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意：在選用抗菌藥 物時(shí)應(yīng)合計(jì)藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對藥代動(dòng)力學(xué)的 影響，避免使用肝毒性顯然的藥物。第二十二條新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意：一般應(yīng)選用青 霉素類、頭孢菌素類等B-內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯 霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖昔類、萬古霉素、去 甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體 化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使 用四環(huán)素

19、類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。第二十三條小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意：避免應(yīng)用氨基糖 昔類藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給 藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使 用喹諾酮類藥物。第二十四條妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須合計(jì)藥物對 胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。 在必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物，并告知患者 藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。第二十五條哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須使用抗菌 藥物時(shí)，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青 霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動(dòng)力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時(shí)間， 如哺乳結(jié)束后馬上用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳 汁中攝取的藥物降至最低。第二十六條老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意：老年人因組織器 官生理功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)過程有顯然變化，特別是由于腎功 能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良 反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達(dá)到安全、 有效的目的。第六章抗菌藥物分級使用及分級管理原則第二十七條抗菌藥物分級原則：非限制使用：經(jīng)臨床