護士模板精品課件

1、護士模板第1頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第八章護 理 程 序第2頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第一節(jié) 概 述 護理程序：是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的方法，是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。第3頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四一 護理程序的步驟評 估診 斷實 施計 劃1.收集資料2.整理分析資料3.記錄資料1.確定護理診斷2.規(guī)范陳述1.排列護理 診斷順序2.確定護理目標3.制定護理措施4.構成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.完成護理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂

2、計劃評價第4頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四二 護理程序的特征貫穿以服務對象為中心的觀念，體現(xiàn)了以人為中心的整體護理。有特定的目標是一個循環(huán)的、動態(tài)的過程。具有組織性和計劃性具有互動性和協(xié)作性具有普遍適應性具有創(chuàng)造性以系統(tǒng)論、基本需要層次論等科學理論為依據。 涉及生物學、心理學、社會學、人文學等多個學科知識和技能。第5頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四三 護理程序的理論基礎一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理 論應激與適應理論第6頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第7頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第

3、二節(jié) 護理程序的步驟評 估診 斷實 施計 劃評價1.收集資料2.整理分析 資料3.記錄資料1.確定護理診斷2.規(guī)范陳述1.排列護理 診斷順序2.確定護理目標3.制定護理措施4.構成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.完成護理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.修訂計劃圖5-1返回第8頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四 Nursing Assessment 定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護理對象存在的健康問題評估第9頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四收集資料1、目的： -為作出正確的護理診斷提供依據 -

4、為制定護理計劃提供依據 -為護理評估提供依據 -為護理科研積累資料第10頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例收集資料第11頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四 我胸口悶。頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。解稀便每日2次，伴下腹脹痛。第12頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶第13頁，

5、共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻收集資料第14頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四4、資料的內容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護理體檢心理狀況社會狀況收集資料第15頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談 非正式交談護理評估查閱有關資料和文獻收集資料第16頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、

6、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味 第17頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四 正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。 例如入院后的采集病史。第18頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四 非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。 第19頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四資料的分類 P114按Maslow的需要層次論分類按Majory Gordon 的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應型態(tài)分類 9種第20頁，共116頁，2022年，5月20

7、日，0點25分，星期四9種 交換 溝通 關系 賦予價值 選擇移動感知認識感覺/情感第21頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四Majory Gorden的11個功能性健康型態(tài)分類健康感知健康管理型態(tài)營養(yǎng)代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動運動型態(tài)睡眠休息型態(tài)認識感知型態(tài)自我認識自我概念型態(tài)角色關系型態(tài) 性生殖型態(tài)應對應激耐受型態(tài)價值信念型態(tài)第22頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人參考P114第23頁，共116頁，2022年，5月

8、20日，0點25分，星期四整理與分析資料分析與核實記錄資料第24頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實 第25頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。 第26頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星

9、期四1找出異常 2找出相關因素和危險因素分析 第27頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 無尿。 與正常值作比較 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是9060mmHg與患者健康時狀態(tài)作比較第28頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四資 料 的 記 錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應

10、清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字第29頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四病人疼痛嚴重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第30頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷第31頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四一、護理診斷的定義 是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。 是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應

11、由護士負責。第32頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素第33頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四（二）定義 Definition是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別 。1.便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘: 是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結腸性便秘: 是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).第34頁，共116頁，2022年，5月

12、20日，0點25分，星期四（三）診斷依據是反應在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據：做出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%-100%病人具2、次要依據：對做出一個護理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據。(50%-79%病人具備)第35頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四（四）相關因素 Etiology促成護理診斷成立和維持的原因或情景。 eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關因素：1、病理生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素第36頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四【名稱】腹瀉【定義】 個體排便次數增多，大便不成形或排出松

13、散、水樣便的狀態(tài)。繼續(xù)第37頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四【診斷依據】 1主要依據 便次增多（3次/日）；松散、水樣便。 2次要依據 腹痛、腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。 繼續(xù)第38頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四【相關因素】 1病理生理因素 胃腸道疾?。粌确置诖x性疾?。粻I養(yǎng)性疾病等。 2治療因素 藥物副反應；管喂飲食等。 3情境因素 飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應激狀態(tài)。 4年齡因素 嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當；老年人胃腸及括約肌功能減退。返回第39頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四名稱：清理

14、呼吸道無效定義：個體處于無法清理呼吸道 中分泌物和阻塞物以維持 呼吸道通暢的狀態(tài)。第40頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四診斷依據：1） 主要依據：咳嗽無力或無 效；無力排出呼吸道分泌 物。 2）次要依據：呼吸音異常； 有水泡音或干鳴音；呼吸 速度、節(jié)律和深度異常； 青紫或蒼白；煩躁不安第41頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四相關因素：1、病理生理方面的因素： 1）因呼吸道炎癥引起粘稠分泌物過多 2）因疼痛怕咳或無力咳出分泌物引起 3）神經系統(tǒng)疾病(腦血管病,急性多發(fā)性神 經根炎)影響咳嗽反射。 4）上呼吸道的扁桃體或腺樣體的水腫,肥 大或先天異

15、常第42頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四2、情景方面的因素： 1）由于機械性阻塞引起 2）由于手術或外傷引起 3）用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥后咳嗽反射被抑制。 4）長期臥床、體位不當或張口呼吸 5）由于疲勞、焦慮或恐懼 6）周圍環(huán)境的溫度和濕度不當 7）感覺和認識受損。 第43頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四課 堂 練 習A1型題：1、評估的根本目的是（ ）A.找出要解決的護理問題 B、制定護理計劃C、做出護理診斷 D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據A第44頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四課 堂 練 習A1型題：

16、2、評估時資料的主要來源是（ ）A、親屬 B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件 D、患者E、參考文獻D第45頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第三、四課時第46頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四學 習 目 標掌握護理診斷的書寫方法、排序、護理目標的制定掌握護理措施的選擇、護理實施時應注意的問題； 護理評價的方法第47頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四三、護理診斷的陳述三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)

17、一部分陳述：一段式陳述(P) 第48頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關第49頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關第50頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)母乳喂養(yǎng)有效第51頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四名稱 體溫過高

18、定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據 主要依據 ：體溫高于正常范圍。 次要依據： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。相關因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3、情境因素 劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。舉例：第52頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四四、護理診斷的類型現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應的描述。 如：便秘、焦慮有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應的描

19、述。 如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效第53頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四 （1）現(xiàn)存的護理診斷：護理措施應著重去除或減少相關因素。監(jiān)測問題的發(fā)展。教育病人進行自我照顧，預防問題再次發(fā)生。 （2）潛在的護理診斷：護理措施應著重去除或減少危險因素。教育病人共同預防問題的發(fā)生。監(jiān)測問題的發(fā)生。 （3）健康的護理診斷：護理措施應著重指導或干預個體、家庭和社區(qū)，使其健康狀態(tài)達到更高水平。 繼續(xù)護理措施的著眼點第54頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四如；有受傷的危險：與頭暈有關 P E用

20、于“有-危險”的護理診斷思考第55頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高 T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱： P S 與肺部感染有關 E第56頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四五、護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷 一個診斷針對一個具體問題要有充分的資料作為診斷依據 明確找出每一個護理診斷的相關因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素“知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的避免引起法律糾紛第57頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四六、醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥

21、(PC: potential complication) 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。 第58頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四 表4-1 護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別 項目 護 理 診 斷 醫(yī)護合作性問題 決定治療者 護理人員 醫(yī)生與護士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 （以冠心病為例） 缺氧有關 PC(potential complication) 預期目標 需要為病人確定預期 不需要確定預期目標 目標，作為評價護理 因為不是護理職責范圍 效果的標準 內能單獨解決的問

22、題 護理措施 減輕、消除、預防 預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息 第59頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體 描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第60頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四計劃第61頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四1排列順序（1）首優(yōu)問題：又稱威脅生命的問題。指直接威脅病人生命，需要護士立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題

23、：又稱威脅健康的問題。指雖然不直接威脅病人生命，但可帶來生理上或精神上的痛苦，嚴重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指人們在應對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題。 繼續(xù)第62頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四2排序原則（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。（2）按照馬斯洛需要層次理論排序，優(yōu)先解決低層次需要的問題。（3）在與治療、護理原則無沖突的情況下，優(yōu)先解決護理對象主觀迫切需要解決的問題。（4）分析護理診斷之間是否存在相互關系，應先解決問題產生的原因，而后再考慮由此產生的結果。（5）潛在的護理問題并非不重要，應根據性質決定其序列。 返回第63頁，共116頁，2022年，5月2

24、0日，0點25分，星期四第64頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第65頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四例1 4日后 病人 借助雙拐能行走 100米評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準例2 出院前 產婦 學會 給新生兒洗澡評價時間 主語 謂語 行為標準例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無壓瘡評價時間 主語 謂語 行為標準第66頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第67頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四1.針對性: 護理措施只能針對一個目標,一個護理目標可通過幾項護理措施來實現(xiàn).2.可行性:

25、具體明確可行,結合病人的身心狀態(tài),護理人員的配備及專業(yè)技術水平和醫(yī)療科學依據設備情況來制定.3.安全性: 保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性 : 有些措施需要與其他醫(yī)務人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性: 針對不同的護理對象,護理措施應因人而異6.科學性: 應有科學依據注意事項第68頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第69頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四實施實施第70頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第71頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四評價何時進行？連續(xù)評價定期評價終末評價評價 第72頁，共

26、116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn)(三）重審護理計劃1停止 2修訂 3刪除 4增加第73頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應該 探尋導致的原因。 1所收集的資料是否準確、全面。 2分析護理診斷是否正確。 3制定目標是否正確。 4分析護理措施的設計是否恰當。 5執(zhí)行是否有效。 6病人是否配合。 第74頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四二、評價與護理程序中其它步驟的關系第75頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四評價收集資料資料

27、分類分析資料診斷名稱診斷依據相關因素診斷分類注意要點診斷排序確定目標制定措施書寫記錄準備執(zhí)行記錄 評估診斷計劃實施第76頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四護理程序五步之間的關系 評 估收集資料分析整理資料 診 斷提出護理診斷 計 劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施 評 價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃 實 施實施護理措施繼續(xù)收集資料第77頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第三節(jié) 評判性思維在護理程序中的應用一、評判性思維的定義是指個體處于復雜的情境時，能靈活的運用現(xiàn)有的知識和既往的經驗，對問題及解決的方法進行選擇、判斷、評價，是在反復思考的基礎上進行分

28、析，推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維形式及方式。第78頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第三節(jié) 評判性思維在護理程序中的應用一、評判性思維的定義二、評判性思維的特點經過理性和審慎的思考能夠博取眾長具有自主性具有創(chuàng)造性三、應用評判性思維的原則和認知技巧四、護理程序與評判性思維第79頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四課 堂 練 習A1型題：1、關于護理診斷和醫(yī)療診斷下列錯誤的是（ ）A、護理診斷隨病情的變化而變化B、護理診斷的決策者是護理人員C、護理診斷是對個體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病

29、C第80頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四課 堂 練 習A2型題：1、52、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的健康問題中，需優(yōu)先解決的是（ ）A、清理呼吸道無效B、皮膚完整性受損C、便秘D、語言溝通障礙E、活動無耐力C第81頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四課 后 作 業(yè)病歷分析：急性心肌梗死病人的護理 患者，男性，48歲，某廠廠長，大學文化。*年*月*日*時因搬家，勞累后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度劇烈，有瀕死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不緩解，急呼120，由急救中心救護車接回，查體：T36.9，P108次/分，

30、R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心臟聽診：心率108次/分，心律不齊，心尖部心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺臟與腹部無異常體征。心電圖報告：廣泛前壁心肌梗死。第82頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四謝 謝第83頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四第84頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四宋）宋體24號字（三級標題）宋體24號字（三級標題）第85頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四宋體 36號字（一級標題）第86頁，共116頁，2022年，5月20日，0點25分，星期四宋體 36號字（一級標題）第87頁，共116頁，202