醫(yī)保及新農(nóng)合的相關(guān)問(wèn)題課件

1、醫(yī)保、新農(nóng)合常見(jiàn)的問(wèn)題一、醫(yī)保1、什么是醫(yī)保2、醫(yī)保的政策依據(jù) 3、慢性病的相關(guān)政策 4、生育保險(xiǎn)相關(guān)政策 5、醫(yī)保診療過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題 6、違反醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的處罰制度（一）什么是醫(yī)保醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。（二）醫(yī)保的政策依據(jù)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（桂人社發(fā)20146號(hào)），欽州市人民政府關(guān)于執(zhí)

2、行桂人社發(fā)20145號(hào)、6號(hào)、7號(hào)文件的通知（欽政辦2014120號(hào)）。 （三）門診特殊慢性病相關(guān)政策1、個(gè)人持檢查報(bào)告單、化驗(yàn)報(bào)告單等材料向就診的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦（科）申報(bào)，初審、匯總后，醫(yī)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評(píng)審1次，參保人員自確認(rèn)為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇。門診特殊慢性病實(shí)行待遇資格年審制，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定，中途不予變更。 （三）門診特殊慢性病相關(guān)政策3、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。 在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支55%，個(gè)人支付45%。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人。 （三）門診特

3、殊慢性病相關(guān)政策4、慢性的病種范圍：門診特殊慢性病病種，分別為：冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療。 門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民門診特殊慢性病最高支付限額。各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額如下表。序號(hào)疾病名稱年度最高支付限額（元/人年）1冠心病20002高血壓?。ǜ呶＝M）20003糖尿病20

4、004甲亢20005慢性肝炎治療鞏固期20006慢性阻塞性肺疾病20007銀屑病20008精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）25009類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎250010腦血管疾病后遺癥期250011系統(tǒng)性紅斑狼瘡250012帕金森氏綜合征250013慢性充血性心衰250014肝硬化250015結(jié)核病活動(dòng)期250016再生障礙性貧血1250017重型和中間型地中海貧血1250018血友病1250019慢性腎功能不全3000020各種惡性腫瘤3000021器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療30000（三）門診特殊慢性病相關(guān)政策城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)確定享受門診特殊慢性?。ê?個(gè)病種以上）醫(yī)療待

5、遇的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為30元/人月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。 （三）門診特殊慢性病相關(guān)政策我院慢性病處方的規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷問(wèn)題 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例。統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付如下表。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別統(tǒng)籌基金支付個(gè)人負(fù)擔(dān) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 統(tǒng)籌基金支付 個(gè)人負(fù)擔(dān) 一級(jí)以下 85% 15% 一級(jí) 80% 20% 二級(jí) 70% 30% 三級(jí) 50% 50%職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元

6、、400元、200元；第二次及以上住院的，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元。 關(guān)于轉(zhuǎn)診的問(wèn)題轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例。符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷比例分別降低5%、10；未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的，報(bào)銷比例分別降低10%、15。 享受生育保險(xiǎn)待遇的條件 （一）參保職工在其用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)期間懷孕生育、施行計(jì)劃生育手術(shù)或診治產(chǎn)科并發(fā)癥。（二）符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定。生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍 （一）女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、流產(chǎn)、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（二）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）診治妊娠、分娩等產(chǎn)科并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血（休克）、羊水栓塞（DIC）、子宮破裂、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍參保職工妊娠、分娩時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的，其醫(yī)療費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)表中醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)支付；高于醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，先按標(biāo)準(zhǔn)支付后