TKA的康復(fù)治療2課件

1、 全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（TKA) 的康復(fù)治療四川省人民醫(yī)院骨科康復(fù) 程明一、外科概述（一) 什么是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（二）什么是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（TKA)（三）對(duì)TKA術(shù)后患者療效影響的因素 主要有哪些？（一）什么是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)炎，一般認(rèn)為是慢性進(jìn)行性退化性疾病。主要特征包括有軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)邊緣骨贅的形成。 罹患膝關(guān)節(jié)OA患者的典型障礙：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，膝力減弱，跛行步態(tài)，平衡能力降低和本體感覺減弱。重度膝關(guān)節(jié)炎X線片（二）什么是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（TKA)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(TKA)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種常用手術(shù)方法。TKA旨在恢復(fù)軟組織平衡，盡量恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，盡量恢復(fù)

2、關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。二、康復(fù)概述 TKA圍手術(shù)期康復(fù)治療方法是根據(jù)相應(yīng)的功能情況、臨床研究、客觀測(cè)量、骨科醫(yī)生和物理治療師的臨床經(jīng)驗(yàn)制定的,它分為術(shù)前階段和術(shù)后3個(gè)階段，這些階段環(huán)環(huán)相扣，互相關(guān)聯(lián)，目標(biāo)是盡最大可能恢復(fù)患者功能。（一）TKA圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練原則 TKA圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循四大原則 個(gè)體制訂循序漸進(jìn)全面訓(xùn)練持之以恒膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分 優(yōu) 85100分良 7084 分可 6069分 差 60分 術(shù)前宣教為主 入院后醫(yī)務(wù)人員即與患者進(jìn)行良好的溝通，物理治療師主要介紹住院患者康復(fù)治療的總體目標(biāo)、早期治療性練習(xí)方案、功能進(jìn)展和助行器的使用；同時(shí)教會(huì)患者一套基本的下肢訓(xùn)練程序，包括踝泵、

3、股四頭肌、股二頭肌、小腿三頭肌及臀肌等長(zhǎng)練習(xí)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后術(shù)側(cè)下肢良肢體位的擺放。建議講解時(shí)多應(yīng)用圖文并貌的資料，與純粹的文字或口頭宣傳相比，更有助于提高病人的依從性。（一）術(shù)前階段股二頭肌肌力訓(xùn)練：等長(zhǎng)收縮踝泵訓(xùn)練 （1）術(shù)后良肢體位擺放： 患肢即保持膝關(guān)節(jié)懸空并置于過(guò)伸應(yīng)力位,足跟墊枕,使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織得到牽拉。 治療方法 為最大程度獲得屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）,病人清醒狀態(tài)時(shí)物理治療師就可指導(dǎo)其背伸及跖屈踝關(guān)節(jié),并在坐位或仰臥位下做腓腸肌、股四頭肌牽拉練習(xí)。治療師牽拉患者腓腸肌，改善伸膝 （2）持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)（CPM)需在骨科醫(yī)生的指導(dǎo)下，在PACU開始時(shí)即可使用，ROM設(shè)定在-5

4、60范圍，患者每天應(yīng)用CPM機(jī)訓(xùn)練46小時(shí)。第1天屈曲3040，以后每天根據(jù)患者耐受程度逐漸增加屈曲角度，直到屈曲120。 治療方法 （3）持續(xù)性加壓冰敷： 患者使用冰桶進(jìn)行冰敷治療，以消腫鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1天即可使用冰袋, 置于手術(shù)關(guān)節(jié)周圍持續(xù)冷敷壓迫48h,之后間隔6h冰敷一次。（4）激光治療：海特光是一種高能量光波，不僅能促進(jìn)傷口愈合和預(yù)防、治療感染，還能顯著減輕傷口疼痛。術(shù)后當(dāng)日即可開始治療，30分鐘/次，2次/天，當(dāng)積液開始不再增加，5天后開始30分鐘/次，1次/天。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 2.術(shù)后第二階段（術(shù)后第3-7天） 本期康復(fù)主要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力，并訓(xùn)練患者的平衡和本體感覺。上

5、述的功能訓(xùn)練都需在物理治療師的指導(dǎo)之下嚴(yán)格按照病人對(duì)疼痛、機(jī)體的耐受能力循序漸進(jìn)的開展。（二）術(shù)后階段（2）消腫（空氣壓力波）：術(shù)后3d即可使用，每次治療時(shí)間2030分鐘，每天至少一次，治療周期為十天。（3）負(fù)重訓(xùn)練： 骨水泥固定的膝關(guān)節(jié)，于術(shù)后第3天在治療師的指導(dǎo)下開始進(jìn)行站立練習(xí)。首先依靠習(xí)步架進(jìn)行練習(xí)，開始時(shí)重心在健側(cè)（注意患肢站立過(guò)渡時(shí)以患者的主觀感知為主）。上下推動(dòng)髕骨治療師對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 在其耐受范圍內(nèi)，患者在坐位進(jìn)行主動(dòng)-輔助屈膝練習(xí)。閉鏈練習(xí)，利用彈力帶進(jìn)行終末伸膝練習(xí)?；颊哒玖⑽唬枷ヂ郧?，然后對(duì)抗彈力帶阻力主動(dòng)伸膝（5）肌力訓(xùn)練：應(yīng)遵循“無(wú)痛訓(xùn)練”的原則，在

6、不加重患肢疼痛、水腫的前提下, 做增強(qiáng)肌力練習(xí)。 （6）平衡訓(xùn)練： 對(duì)平衡感的訓(xùn)練可以利用NeuoCom系統(tǒng)、Biodex平衡訓(xùn)練系統(tǒng)或傳統(tǒng)的單平面平衡訓(xùn)練板，首先進(jìn)行雙側(cè)靜態(tài)平衡訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到單側(cè)靜態(tài)平衡訓(xùn)練以及雙側(cè)動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 3.術(shù)后第三階段（術(shù)后第8-21天） 后期康復(fù)主要是訓(xùn)練患者的步行能力，并保持正常的步態(tài) （1）行走訓(xùn)練：從依靠步行器行走起依靠雙拐行走僅依靠單拐行走使用三腳杖行走開始依靠手杖最后完全放棄手杖。當(dāng)病人的步行功能得到一定的恢復(fù)之后，可進(jìn)行訓(xùn)練上、下斜坡或者樓梯。若患者僅一側(cè)關(guān)節(jié)做了置換術(shù)，上樓梯的時(shí)候先上健肢,接著患肢放在同一階梯，站穩(wěn)后再上健肢。下樓時(shí)患

7、肢先下。（2）步態(tài)訓(xùn)練：開始行走訓(xùn)練時(shí)就要求患者步態(tài)正確:身體站直，目視前方，抬頭挺胸，腰部肌肉放松，臀部不要翹起，避免急促、傾斜、回旋、硬膝等步態(tài)。（二）術(shù)后階段 患者使用帶輪的助行器行走。（一）股四頭肌肌力對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練股四頭肌肌力，因其為膝關(guān)節(jié)中最重要的伸肌，也為伸膝功能運(yùn)動(dòng)中起決定作用的動(dòng)力因素,其力量越大,患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能越好。若股四頭肌無(wú)力，將直接影響術(shù)后患者的行走能力。股四頭肌的收縮能維持髕骨進(jìn)行正?；瑒?dòng)功能的軌跡，為下肢運(yùn)動(dòng)的鑰匙：其中對(duì)髖關(guān)節(jié)起屈曲作用的為股直肌，而股內(nèi)側(cè)肌、外側(cè)肌則能維持髕骨進(jìn)行正?；瑒?dòng)功能的軌跡，這二者的功能互相協(xié)同與拮抗

8、，兩個(gè)因素一起組成了髕股關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)的動(dòng)力性效應(yīng)；股外側(cè)肌于髕骨的外上方附著，為股四頭肌組內(nèi)力量最強(qiáng)大的肌肉；內(nèi)側(cè)肌于髕骨內(nèi)上的2/3部位附著，它為膝關(guān)節(jié)進(jìn)行后面10至15發(fā)生伸直的動(dòng)力源泉，被稱為“膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定因素”。 1.術(shù)前、術(shù)后盡早練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮; 2.加強(qiáng)股四頭肌的終末10至15伸膝練習(xí)。 四、討 論 （二）TKA術(shù)后患者下地訓(xùn)練時(shí)間 大多數(shù)的研究者傾向于對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)鼓勵(lì)盡早下床，術(shù)后早期(1或者2天后)通過(guò)助行器進(jìn)行患肢的充分負(fù)重是可行的(前提是在病人的耐受能力內(nèi))；而非骨水泥固定的膝關(guān)節(jié)則部分負(fù)重。也有部分學(xué)者認(rèn)為非骨水泥型TKA術(shù)后患者長(zhǎng)期負(fù)重限制是十分必要的。僅當(dāng)患者的肌力和平衡力恢復(fù)到一定水平之后，才可以逐漸的開展負(fù)重訓(xùn)練。討 論 （三）在TKA圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練中， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練應(yīng)該貫徹在康復(fù)的整個(gè)