敬老院老人入住協(xié)議書

1、敬老院老人入住協(xié)議書 甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：名稱： 所在地： 法定代表人或負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 乙方（住養(yǎng)老人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)： 住所地（戶口）： 丙方（近親屬/或乙方的原工作單位）：近親屬） 姓名： 性別： 年齡與乙方關(guān)系： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話/手機(jī)號(hào)碼： 現(xiàn)住所地： 原單位） 名稱： 聯(lián)系人： 辦公地址： 聯(lián)系電話/手機(jī)號(hào)碼： 甲、乙、丙三方就乙方入住甲方養(yǎng)老一事，本著協(xié)商的原則，同意簽訂以下服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限為： 年 月 日至 年 月 日，商定時(shí)限到期前一個(gè)月由甲方、乙方、丙方另行共同簽署協(xié)議（如中途出院，協(xié)議即中止）。一、甲方為取得xx市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書和法人資格/資

2、質(zhì)證書的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供商定的養(yǎng)老服務(wù)。丙方同意為乙方入住甲方期間應(yīng)承擔(dān)的付費(fèi)義務(wù)及因過錯(cuò)造成甲方損失的連帶保證責(zé)任，并保證履行本協(xié)議規(guī)定，以及丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的其它義務(wù)。二、護(hù)理等級(jí)與費(fèi)用1、經(jīng)初步評(píng)估，護(hù)理等級(jí)（入院時(shí)）為 2、托管費(fèi) 元/月護(hù)理費(fèi) 元/月伙食費(fèi) 元/月合計(jì) 元/月3、其他商定：如有商定詳見附件。三、甲方的權(quán)利和義務(wù)：1、根據(jù)乙方入住時(shí)的健康狀況及日常生活自理能力，確定護(hù)理等級(jí)。并根據(jù)乙方入住期間健康狀況及日常生活自理能力，確定護(hù)理等級(jí)變化，及時(shí)通知丙方變更護(hù)理等級(jí)、調(diào)整入住時(shí)的房間、床位和費(fèi)用。2、根據(jù)xx市民政局頒布的養(yǎng)老護(hù)理分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，為

3、乙方提供相應(yīng)的服務(wù)。3、在乙方入住期間應(yīng)對(duì)其做好疾病的預(yù)防工作并定時(shí)組織基本健康檢查（或通過掛鉤的醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行）。如病重或認(rèn)為應(yīng)當(dāng)送醫(yī)院就診的，應(yīng)及時(shí)通知丙方帶其外出就診。緊急情況下，可直接送乙方至醫(yī)院治療。上述造成或產(chǎn)生的所有費(fèi)用均由乙方自理。4、對(duì)乙方外出就診時(shí)所帶回院內(nèi)的藥物，（針劑除外），甲方均按醫(yī)囑代為執(zhí)行。5、如乙方/或丙方需委托甲方發(fā)放藥物，乙方需簽訂委托書并履行交接手續(xù)（附件 “委托發(fā)放醫(yī)療藥物商定”），甲方按乙方最近一期醫(yī)囑執(zhí)行。乙方使用藥物后如出現(xiàn)異常反應(yīng)，甲方有權(quán)緊急處置，但不負(fù)擔(dān)因此而造成或產(chǎn)生的責(zé)任。6、有權(quán)拒收乙方/或丙方交來的非醫(yī)囑的零星散藥。7、乙方因疾病或其他

4、原因出現(xiàn)精神異常，可能會(huì)傷害自身或他人時(shí)，可先采取必要的安全保護(hù)約束性措施，并立即通知丙方攜其外出就醫(yī)。丙方如拒絕處理按本協(xié)議第九條第二款以解除協(xié)議處理。8、乙方在甲方入住期間,如非甲方護(hù)理不當(dāng)而造成的意外 (如自殺、摔傷、突發(fā)猝死、誤吸等）事件，甲方不承擔(dān)由此而造成的后果。9、為乙方制作個(gè)人信息卡(護(hù)理等級(jí)為三級(jí)老人），內(nèi)容包括姓名、年齡、主要疾病、聯(lián)系方式等，供乙方外出時(shí)使用。10、依本協(xié)議商定，按月向乙方收取托管費(fèi)（含床位費(fèi)）、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)和其它必要費(fèi)用。11、為乙方提供貴重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遺失甲方不承擔(dān)由此而造成的后果（如甲方接受委托，見附件 “委托保管貴重

5、物品商定”）。四、乙方的權(quán)利和義務(wù)：1、入住甲方時(shí)，應(yīng)如實(shí)陳述近期的健康狀況、曾經(jīng)患有的疾病和目前的用藥情況，不得隱瞞關(guān)于病史。2、有權(quán)依據(jù)養(yǎng)老護(hù)理等級(jí)，取得甲方提供的相應(yīng)服務(wù)。并及時(shí)向甲方交付所有規(guī)定費(fèi)用。3、如外出就醫(yī)需留院觀察治療時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)生的決定，出院須出具醫(yī)生的出院小結(jié)，如自行要求出院或擅自返回敬老院，甲方不承擔(dān)因此造成或產(chǎn)生的后果。4、入住期間應(yīng)遵守甲方制定的所有規(guī)章制度，配合甲方的管理，應(yīng)與共同居住的其他老人和睦相處。5、貴重物品不宜帶入院內(nèi)，如帶入院內(nèi)不慎遺失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。6、未經(jīng)甲方許可，不得擅自帶入家用電器。7、如需外出應(yīng)辦妥相關(guān)手續(xù)并帶好個(gè)人信息卡同時(shí)符合下列規(guī)

6、定：（1）如護(hù)理等級(jí)為三級(jí)，可自行決定離院外出，并由丙方簽訂相應(yīng)協(xié)議（附件“老人外出商定”）。每次外出必須辦理請(qǐng)假手續(xù)，并承擔(dān)外出期間可能發(fā)生的意外事件的法律責(zé)任；。（2）如護(hù)理等級(jí)為二級(jí)以上（含二級(jí)），不宜自行離院外出，如外出須由丙方代為請(qǐng)假并陪同外出，外出期間的安全應(yīng)由其本人及丙方負(fù)責(zé)。8、連續(xù)請(qǐng)假外出超過60天，甲方不再為其保留床位，并解除本協(xié)議。五、丙方的權(quán)利和義務(wù)：1、在乙方入住甲方時(shí)，督促或代其向甲方如實(shí)陳述近期的健康狀況、曾經(jīng)患有的疾病和目前的用藥情況，不得隱瞞關(guān)于病史（附件 “老人病史介紹”）。2、應(yīng)關(guān)心乙方在院情況，定時(shí)探望，并及時(shí)提供所需生活用品。探望時(shí)所帶食物應(yīng)保證適合乙

7、方食用，防止乙方因食用不當(dāng)致病或發(fā)生意外。3、在收到甲方發(fā)出的協(xié)助處理乙方關(guān)于事宜的電話、信件、傳真號(hào)碼時(shí)，應(yīng)及時(shí)回復(fù)甲方，配合甲方共同處理。4、如乙方因病需要外出就醫(yī)，應(yīng)按甲方要求，及時(shí)送乙方到相關(guān)醫(yī)院就診。就診后送回甲方時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知就醫(yī)情況和醫(yī)生的處理建議或意見，不得隱瞞關(guān)于事實(shí)。如需留院觀察治療，未能擅自帶回院內(nèi)。5、如乙方為二級(jí)護(hù)理（含二級(jí)）者以上，離院外出應(yīng)由丙方辦理相關(guān)手續(xù)并陪同外出，期間負(fù)責(zé)乙方的生活起居和安全。6、乙方入住甲方期間，應(yīng)承擔(dān)監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職責(zé)。7、督促或代乙方及時(shí)向甲方支付本協(xié)議商定的所有費(fèi)用。8、有權(quán)了解乙方在院情況，并可對(duì)甲方在護(hù)理乙方過程中的工作提出建議

8、或意見并進(jìn)行監(jiān)督。9、聯(lián)系方式如有變更（聯(lián)系人/或辦公地址、電話）應(yīng)及時(shí)告知甲方，如由此造成聯(lián)系中斷，甲方不承擔(dān)因此造成的后果。10、乙方離院并辦理離院手續(xù)后，丙方要及時(shí)清理乙方物品、結(jié)清所有費(fèi)用等相關(guān)事宜。六. 費(fèi)用結(jié)算方式：1、協(xié)議簽訂之日，應(yīng)預(yù)繳住院醫(yī)療備用金xx元，上述費(fèi)用在本協(xié)議終止或解除時(shí)根據(jù)實(shí)際使用情況一次結(jié)清；2、每月應(yīng)支付的基本費(fèi)用包括托管費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)。首月費(fèi)用應(yīng)在入住當(dāng)天支付，以后每月2530日支付次月費(fèi)用。3、入院當(dāng)月和離院當(dāng)月費(fèi)用按日計(jì)算。4、連續(xù)請(qǐng)假外出15天以內(nèi)的（包括15天），托管費(fèi)（床位費(fèi)）和護(hù)理費(fèi)全額支付。15天以上，60天以內(nèi)（含60天）的，托管費(fèi)（床

9、位費(fèi)）全額支付、護(hù)理費(fèi)減半支付；伙食費(fèi)7天以內(nèi)（含7天）的不予退費(fèi)，7天以上的按日計(jì)算；5、如因健康原因護(hù)理級(jí)別改變后，以“護(hù)理等級(jí)變更動(dòng)態(tài)表”為準(zhǔn)（附件 “護(hù)理等級(jí)變更動(dòng)態(tài)表”）。同時(shí)需對(duì)相關(guān)的費(fèi)用作出相應(yīng)的調(diào)整。七. 符合下列條件本協(xié)議終止：1、甲方被依法撤銷或因其他原因終止的；2、乙方離院的；3、出現(xiàn)其它表明本協(xié)議已經(jīng)無法繼續(xù)履行的事項(xiàng)。八、如需對(duì)本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)變更時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方和/或丙方，共同協(xié)商履行變更事宜。如乙方和/或丙方在3日內(nèi)不提出異議，視為同意該項(xiàng)變更并即日起生效。九、在履行本協(xié)議期間，如發(fā)生下列情況之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議：1、乙方和/或丙方隱瞞乙方的病史并且可

10、能或者已經(jīng)造成或產(chǎn)生不良后果的；2、乙方出現(xiàn)精神障礙并且可能或者已經(jīng)危及自身或他人健康、財(cái)產(chǎn)安全的；3、乙方被發(fā)現(xiàn)患有需隔離治療的傳染?。?、乙方無法適應(yīng)集體生活的；5、乙方和/或丙方無理拖欠費(fèi)用超過（含）2個(gè)月的；6、乙方和/或丙方無視并嚴(yán)重違反甲方制定的規(guī)章制度并可能或已經(jīng)造成或產(chǎn)生不良后果的；7、存在表明乙方不宜繼續(xù)在甲方入住的其他情況。十、違約責(zé)任：1、乙方和/或丙方如違反本協(xié)議商定，未及時(shí)付清入住費(fèi)用，則應(yīng)按銀行貸款利息支付違約金；2、任何一方因違反本協(xié)議規(guī)定的其他義務(wù)，造成相對(duì)方或第三方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。十一、爭(zhēng)議的解決協(xié)議各方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)本著互諒互讓的原則，通過協(xié)商解決。如解決不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。十二、本協(xié)議未盡事宜，各方協(xié)商解決，或另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。十三、補(bǔ)充條款：十四、