腦疝病人的護(hù)理2015.3課件

1、 腦疝病人的護(hù)理 張 旭 鴿1重點(diǎn)內(nèi)容腦疝的概述腦疝的臨床表現(xiàn)腦疝的治療腦疝的病情觀察腦疝病人的護(hù)理2 腦疝的概述3腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時(shí)，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。4 前 提各種原因引起的局限性、彌漫性顱內(nèi)壓增高，都可以引起腦組織向阻力較小部位移位。腦疝一般都發(fā)生于顱骨嵴突起銳利的部位和硬腦膜游離緣的孔洞附近5腦疝的分類小腦天幕疝小腦幕切跡疝：又稱天幕裂孔疝、顳葉鉤回疝小腦幕正中疝小腦幕裂孔上疝：又稱小腦蚓部疝枕（骨）大孔疝：又稱小腦扁桃疝大腦鐮（下）疝：又稱扣帶回疝蝶骨嵴疝其他 穿顱疝 7臨床以小腦天幕疝和枕骨大孔疝多見

2、，尤以小腦幕切跡疝最常見；大腦鐮疝也頗多見，但臨床癥狀不重，影響不大，所以不被臨床重視小腦幕裂孔上疝少見，但一旦發(fā)生可嚴(yán)重危害生命蝶骨嵴疝極罕見，且無(wú)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，因此臨床意義不大以上四類腦疝有時(shí)可以二種或二種以上疝同時(shí)形成產(chǎn)生所謂“復(fù)合腦疝”8瞳孔散大及癱瘓 小腦幕上方的組織突入裂孔后，首先引起中腦被擠壓和推移早期 （1）由于病側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)輕度受壓或被牽扯產(chǎn)生腦疝側(cè)瞳孔縮小（但歷時(shí)極為短暫），很快由于動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹引起同側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失；因此，早期瞳孔散大伴光反射遲鈍的一側(cè)一般提示為病灶側(cè)，具有定位價(jià)值。腦疝衰竭期則雙側(cè)瞳孔散大（2）同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)上下肢輕癱；少數(shù)可將腦

3、干對(duì)側(cè)擠壓使對(duì)側(cè)大腦腳受損，出現(xiàn)同側(cè)上下肢癱瘓。10晚期（1）由于對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)與大腦腳也受擠壓，引起雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)遲鈍；繼之才出現(xiàn)眼外肌麻痹如眼球運(yùn)動(dòng)癱瘓和上瞼下垂（2）雙側(cè)大腦腳受損，引起四肢癱瘓11意識(shí)障礙 由于中腦與橋腦上部的被蓋受壓使腦干內(nèi)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，引起不同程度意識(shí)障礙，可逐漸陷入或突然發(fā)生深度昏迷12血壓與脈搏（1）早期：血壓升高，脈搏加快（2）隨著顱壓繼續(xù)增高：血壓再度升高，而脈搏緩慢（50次/分）（3）晚期：血壓下降，心律失常，最后心跳停止去大腦強(qiáng)直樣發(fā)作，（1）其機(jī)理尚不清，可能是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)受損，使肌張力抑制作用明顯減弱有關(guān)（2）臨床表現(xiàn)為間歇

4、性（少數(shù)持續(xù)性）四肢伸直性強(qiáng)直發(fā)作生命體征不穩(wěn)14生命體征不穩(wěn)的發(fā)生機(jī)理 天幕疝往往引起中腦導(dǎo)水管和腦干周圍各池被堵塞，腦脊液循環(huán)障礙造成急性梗阻性腦積水，更進(jìn)一步促進(jìn)顱內(nèi)壓增高，構(gòu)成惡性循環(huán)； 疝入裂孔的腦組織發(fā)生血液循環(huán)障礙乃至壞死，惹致腦干內(nèi)與生命體有關(guān)部位的水腫、壞死。15小腦幕切跡疝大劑量高滲脫水劑靜推或加壓快速靜脈滴注，力爭(zhēng)腦疝緩解同時(shí)做好剃發(fā)、輸血準(zhǔn)備、各種過敏皮試和必要的常規(guī)化驗(yàn)，以及CT、MRI等檢查，準(zhǔn)備緊急顳肌下減壓術(shù)或小腦幕裂孔邊緣切開促進(jìn)腦疝復(fù)位等手術(shù)病因治療17枕（骨）大孔疝緊急處理原則大劑量高滲脫水劑靜推或高壓快速靜滴對(duì)突然呼吸驟停的患者，在征得家屬同意下，立即行

5、緊急的腦室穿刺，緩慢放出腦室液，待顱內(nèi)壓緩慢下降后，可行腦室引流枕骨及環(huán)樞推扳切除，敞開硬腦膜減壓病因治療18小腦幕裂孔上疝緊急處理枕下減壓術(shù)病因治療19 腦疝的病情觀察20意識(shí)判斷 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級(jí)（Gcs）”，Gcs計(jì)分法按睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)共15項(xiàng)檢查，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分為深度昏迷，計(jì)分越低，預(yù)后越差，8分者預(yù)后較好，8分以下者預(yù)后較差，5分者死亡率較高。 21Gcs昏迷評(píng)分表 22運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：遵囑活動(dòng)：能按指令完成動(dòng)作。刺痛定位：手舉向疼痛部位。刺痛躲避：刺痛時(shí)肢體能回縮。刺痛肢曲：刺痛時(shí)雙上肢呈過度，異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）。刺痛肢伸：刺痛時(shí)肢體過伸

6、（去大腦強(qiáng)直）。不能活動(dòng)：刺痛時(shí)肢體松馳，無(wú)動(dòng)作。24 腦疝病人的護(hù)理25一、 觀察要點(diǎn)2 意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3 瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。4 生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。27二、 腦疝病人的急救護(hù)理1 對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好搶救物品，隨時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。28二、 腦疝病人的急救護(hù)理2 協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備

7、：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。29二、 腦疝病人的急救護(hù)理3 除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:保持呼吸道通暢做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。保持良好的搶救環(huán)境重視高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素30二、 腦疝病人的急救護(hù)理4 對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救:保持呼吸道通暢，加壓給氧循環(huán)支持，如心跳停止立即行胸外心臟按壓藥物支持，遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。31二、 腦疝病人的急救護(hù)理5 昏迷病人要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰（排痰困難者，可行氣管切開） 。氣管插管32三、 腦疝的術(shù)后護(hù)理1 與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)

8、真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。2 體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高1530，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。3 準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。33三、 腦疝的術(shù)后護(hù)理4 呼吸道管理 保持呼吸道通暢，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物 昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸； 鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管 常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min 人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，

9、定時(shí)消毒，預(yù)防感染 氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試34三、 腦疝的術(shù)后護(hù)理5 引流管的護(hù)理：保持通暢，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。6 骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)用金屬保護(hù)7 高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫。加強(qiáng)皮膚護(hù)理。35三、 腦疝的術(shù)后護(hù)理8 飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。9 做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉36四、 指導(dǎo)要點(diǎn) 限制探視人員