抗高血壓藥 (4)講稿

1、關(guān)于抗高血壓藥 (4)第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月. 概 述一、抗高血壓藥：是一類能降低血壓、減輕靶器官損傷，治療高血壓的藥物。二、高血壓：以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。 1999年WHO將高血壓定義為：在未服抗高血壓藥時，收縮壓140mmHg或（和）舒張壓90mmHg。可診斷為高血壓。第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、高血壓的分類（一）按病因分： 1、原發(fā)性高血壓：占90%，原因未明； 又稱高血壓??； 2、繼發(fā)性高血壓：占510%，如腎A狹 窄、腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等； 又稱癥狀性高血壓。（二）按病情進(jìn)展快慢分： 1、緩進(jìn)型高血壓； 2、

2、急進(jìn)型高血壓；第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）按舒張壓高度及靶器官損害程度分： 類別 收縮壓 (SBP) 舒張壓 (DBP) 靶器官損害 (mmHg) (mmHg) 程度 1 級高血壓 140159 9099 尚無器官損傷2 級高血壓 160179 100109 已有器官損傷 （中度） 但功能尚可代償3 級高血壓 180 110 損傷的器官功（重度） 能已失代償（輕度）第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月影響動脈血壓的基本因素有：1、心輸出量：取決于心率、心肌收縮力、回心血量；2、外周血管阻力；3、血容量；血壓的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R

3、AAS）； 通過這兩個系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓相對穩(wěn)定的。 四、影響血壓的因素及其血壓的調(diào)節(jié)第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：腎臟鄰球 腎素 轉(zhuǎn)化酶 小動脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素 張素 醛固酮分泌水鈉潴留可樂定-甲基多巴 莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1 拉貝洛爾肼屈嗪 硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI (卡托普利 )(氯沙坦)利尿藥 (噻嗪類)心輸出量AT1受體阻斷【血壓的調(diào)節(jié)】 血壓第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、高血壓的轉(zhuǎn)歸

4、高血壓進(jìn)程中主要損害心、腦、腎、血管等，其損害程度與血壓水平呈正相關(guān)。 損害的病理學(xué)基礎(chǔ)是：心室和血管重構(gòu)（增厚），最終導(dǎo)致冠心病、心功能不全、腦卒中、腎功能不全等。第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、高血壓的治療 抗高血壓藥是治療高血壓的主要措施；它能將血壓控制在正常水平或接近正常水平（130mmHg,和 90%）；起效緩慢，降壓平穩(wěn)，療效持久（t1/2 4050h)；12周呈現(xiàn)降壓作用；1次/d，使用方便。3. 不增加交感活性；不降低腎血流，無鈉、水潴留，無耐受性；4. 輕、中度高血壓。第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 吲噠帕胺 為新型的強(qiáng)效、長效降壓藥：1

5、.鈣拮抗作用，擴(kuò)張血管，降低外周阻力；2.抑制腎小管鈉的在吸收，產(chǎn)生利尿作用，減少血容量； 二者共同產(chǎn)生降壓作用。 用于輕、中度高血壓效果良好。常用。既是鈣拮抗藥，又是利尿藥第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 作用于RAAS的藥物主要有:1.ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）： 卡托普利、依那普利等；2.Ang（血管緊張素）受體拮抗 藥：氯沙坦等 二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥兩類藥物作用部位、機(jī)制見下圖：第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月失活肽BPAT受體ACEAng原AngAng 腎素血管收縮ACEIAT受體拮抗藥緩激肽血管擴(kuò)張PGI2 ACE RAAS 激肽

6、系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)抑制藥作用部位和降壓機(jī)制示意圖BP心室/主A肥厚醛固酮第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月卡托普利 （巰甲丙脯酸、開博通）【體內(nèi)過程】 口服F約 70，空腹服用增加其吸收,易在餐前1h服用?？诜?530min開始降壓，降壓維持46 h；主要以原形中尿排出。不易透過血腦屏障。（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月卡托普利降壓機(jī)制1.抑制血漿與組織ACE，減少Ang生成，舒張A/V，外周 阻力 ；2.抑制ACE,緩激肽降解，促PGI2生成擴(kuò)血管;3.減弱Ang對交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，NA 釋放;中樞R

7、AS，中樞交感活性外周交感活性。4.血管組織Ang，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性5.腎臟組織Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水鈉潴留。第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管緊張素原 激肽原 腎素 激肽釋放酶 血管緊張素 ACEI 緩激肽 ACE ACE 血管緊張素 （ AT受體 ） 無活性物 PGE2 NO 血管平滑肌 腎上腺皮質(zhì) 突觸前膜 血管舒張 （分泌醛固酮） 增厚 收縮 NA 水鈉潴留 外周阻力 外周阻力 外周阻力 血壓 血壓(）(）第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月卡托普利臨床用途1.治療各型高血壓，尤其對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。由于AC

8、E抑制藥對心、腦、腎等器官有保護(hù)作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。對伴有心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人，ACE抑制藥為首選藥2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死：能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，能改善血液動力學(xué)和器官灌流。第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月卡托普利 作用特點(diǎn)：（1）降壓時不伴有心率，不影響心輸出量；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建；（3）長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝 障礙（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟。（5）能提高高血壓病人生活質(zhì)量，降低死亡率第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 不良反應(yīng)低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始；刺激性干咳（

9、520%），因肺血管激肽、PG所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+?？ㄍ衅绽诙藦?，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.降壓作用機(jī)制與卡托普利相似，但抑制ACE 的作 用較卡托普利強(qiáng)10 倍；2.降壓作用起效慢、強(qiáng)；3.降壓作用持久，1次/d，可維持24h以上；4.不良反應(yīng)少； 主要用于高血壓、充血性心力衰竭治療，對心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利。依那普利第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 選擇性阻斷AT受體阻滯Ang介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng) 降壓特點(diǎn)： 口服起效快，

10、首過消除明顯，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng)（二）血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月失活肽BPAT受體ACEAng原AngAng 腎素血管收縮ACEIAT受體拮抗藥（氯沙坦）緩激肽血管擴(kuò)張PGI2 ACE RAAS 激肽系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)抑制藥作用部位和降壓機(jī)制示意圖BP心室/主A肥厚醛固酮第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 【臨床應(yīng)用】各型高血壓，效能與依那普利相似， 50mg/次/日，即可有效控制血壓。用藥36 d可達(dá)最大降壓效果。 【不良反應(yīng)】與ACEI相似。主要有頭暈、高血鉀和體位性低血壓；不引起刺激性咳嗽及血管

11、神經(jīng)性水腫。 氯沙坦第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）受體阻斷藥 由于安全、有效、可靠，是臨床常用的抗高血壓藥；可供選擇的藥物很多：如普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾等，但降壓作用大體相似。以普萘洛爾為代表介紹本類藥物：三、腎上腺素受體阻斷藥第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 普萘洛爾【降壓作用機(jī)制】 阻斷心臟1受體輸出量BP； 阻斷腎小球旁器1受體腎素分泌,抑制 RAAS; 阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體 其正反饋?zhàn)饔?，NA釋放； 阻斷中樞受體外周交感活性 增加前列環(huán)素的合成。第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022

12、年6月普萘洛爾降壓特點(diǎn)：1.作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度2.不易產(chǎn)生耐受3.降壓時伴心率，輸出量臨床應(yīng)用：1. 輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。 2. 對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月普萘洛爾不良反應(yīng)1.長期血糖降低、血脂升高等2.支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用3.突然停藥可使病情惡化，如心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，中斷治療時一般應(yīng)在7-10日內(nèi)逐漸停藥，尤其是缺血性心臟病者；第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）受體阻斷藥 哌唑嗪 機(jī)制：

13、選擇性阻斷交感神經(jīng)突觸后膜1受體1.降壓作用：特點(diǎn)：起效快，中等偏強(qiáng)； 擴(kuò)張阻力血管和容量血管； 降壓時不減少腎血流量及腎小球?yàn)V過率； 降壓時反射性興奮交感，不影響心率及腎素分泌。2.長期應(yīng)用HDL-膽固醇，減輕冠脈病變。3.用于各型高血壓，重度高血壓合用利尿藥、受體阻斷藥第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月哌唑嗪不良反應(yīng): 首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。哌唑嗪首劑0.5mg，臨睡前服可避免。長期用藥可致水鈉潴留，加服利尿藥第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）和受體阻斷藥 拉貝洛爾（柳胺芐心定）【降壓作用】競爭性阻斷-R，減慢心率，減少 心輸出量，

14、而降壓。血管擴(kuò)張：阻斷1-R而 降壓，對2-R無作用?！居猛尽窟m用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。 i.v可治療高血壓危象。對心梗早期，降低心肌 壁張力?！静涣挤磻?yīng)】較輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘，體位 性低血壓等。第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、 利尿降壓藥利尿藥是最常用于高血壓的藥物之一；其中噻嗪類作為基礎(chǔ)降壓藥應(yīng)用最廣?！窘祲簷C(jī)制】初期：排鈉利尿血容量BP長期：排鈉血管壁胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)鈣血管平滑肌舒張BP；胞內(nèi)鈣血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)/舒血管物質(zhì)敏感 ；直接舒張血管（結(jié)構(gòu)與舒血管藥二氮嗪似）氫氯噻嗪第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月作

15、用特點(diǎn):口服吸收良好；降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；作用較弱，平均降壓10%，多數(shù)病人在用 藥后24周內(nèi)見效;使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位 和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；長期用藥無耐受性;不良反應(yīng)輕。氫氯噻嗪第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.單用作為治療輕度高血壓的首選藥；2.與其他抗高血壓藥，如-受體阻斷藥、ACE 抑制藥、鈣拮抗藥、血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用治 療各期高血壓；3.對伴有心功能不全、水腫的病人尤為合適； 對肥胖、老年高血壓患者降壓反應(yīng)較好； 治療高血壓一般用小劑量(12.5mg/日);最大劑量不宜超過25mg/d。氫氯噻嗪臨床用途第四十二張，PPT

16、共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】1.血K+、血Na+、血Mg2+ ；長期應(yīng)用要補(bǔ)K+；2.高血糖、高血脂；小劑量使用6.2512.5mg/天，對代謝影響?。?.升高血尿酸。4.血漿腎素水平-血管緊張素，醛固酮-水鈉潴留；合用受體阻滯藥可降低腎素活 性。氫氯噻嗪第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 其他抗高血壓藥一、中樞性交感神經(jīng)抑制藥 可樂定（寧）【藥理作用】 降壓作用中等偏強(qiáng) 抑制中樞交感活性心收縮力，輸出量；腎血流量和腎小球?yàn)V過率不變； 胃酸分泌和胃腸蠕動； 對CNS有鎮(zhèn)靜作用。代表藥：可樂定、甲基多巴第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月可樂定

17、作用特點(diǎn)l.降壓作用中等偏強(qiáng)，對正常或高血壓均有降 壓作用；2.降壓時伴有心率，心輸出量，對腎血流量 無明顯影響；3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；4.抑制胃腸道運(yùn)動和分泌。第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 【降壓機(jī)制】 較復(fù)雜選擇性激動延腦孤束核交感神經(jīng)突觸后膜2受體外周交感活性BP；激動延腦側(cè)網(wǎng)狀核的咪唑啉I1受體外周交感活性BP；激動外周交感N突觸前膜2受體及其相鄰的咪唑啉受體負(fù)反饋NA釋放BP促進(jìn)中樞內(nèi)源性阿片肽的釋放；（鎮(zhèn)痛）激動中樞2受體；（鎮(zhèn)靜）可樂定第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 -甲基多巴 可樂定 2受體 咪唑啉受體 唾液腺 藍(lán)斑核 口干 鎮(zhèn)靜 抑制交

18、感神經(jīng)活性 抑制去甲腎上腺素釋放 擴(kuò)張血管 降壓第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】1.中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤 為適宜，與利尿劑合用有協(xié)同作用。2. 可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥不良反應(yīng)1. 多見口干，嗜睡和便秘;2. 久用引起水鈉潴留; 突然停藥出現(xiàn)反跳，血壓上升。3. 其他：陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動過緩等。 可樂定第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月甲基多巴【作用與機(jī)制】降壓作用與可樂定似，中等偏強(qiáng)。降壓時伴心率，輸出量；外周血管阻力，尤以腎血管阻力明顯，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率，尤適用于腎性/腎功能不良高血壓

19、患者。甲基多巴在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為-甲基去甲腎上腺素后激動中樞突觸后膜2受體而降壓第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用及機(jī)制】1 降壓作用：特點(diǎn)： 1) 起效緩慢，溫和，持久； 2) 降壓同時伴有心率減慢，心排出量減少，水鈉潴留； 機(jī)制：與外周及中樞腎上腺素神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合-兒茶酚胺類遞質(zhì)（NA,5-HT）合成，儲存，再攝取 -遞質(zhì)耗竭-交感神經(jīng)傳導(dǎo)-血管擴(kuò)張，BP2 中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。二、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥利血平第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月利血平【臨床應(yīng)用】.輕度高血壓.躁狂型精神病 因不良反應(yīng)較多，已不再單獨(dú)應(yīng)用，僅作為降壓

20、藥復(fù)方制劑的成分之一 。第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月利血平【不良反應(yīng)】. 副交感神經(jīng)興奮癥狀；. 誘發(fā)和加重潰瘍；. 中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。阻斷交感神經(jīng)節(jié)A、V舒張外周阻力BP阻斷副交感神經(jīng)節(jié)心率、視力模糊、口干、便秘、尿潴留等僅用于高血壓危象、主A夾層動脈瘤、外科手術(shù)控制血壓。 由于選擇性阻斷神經(jīng)節(jié)，作用廣泛，不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，已很少作為降壓藥使用。樟磺咪芬、美加明第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于202

21、2年6月 四、擴(kuò)張血管藥共同特點(diǎn)：機(jī)制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺點(diǎn)：激活交感心率、輸出量 心肌耗氧量誘發(fā)心絞痛 腎素活性血管緊張素、醛固酮水鈉潴留、BP可合用利尿藥及受體阻斷藥糾正第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1.降壓作用:直接擴(kuò)張小動脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。降壓機(jī)制可能是干預(yù)血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流。 2. 降壓時伴有反射性心率，心輸出量，血漿腎素活性及水鈉潴留，從而減弱其降壓作用。故一般不單獨(dú)使用。 與利尿藥和受體阻滯藥合用于中度高血壓。肼屈嗪（肼苯噠嗪）第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【降壓特點(diǎn)】 降低舒張壓收縮壓。降壓作用快

22、而較強(qiáng)，口服后2030 min顯效。1次給藥維持12 h?！静涣挤磻?yīng)】 頭痛、面紅、粘膜充血、心動過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量（200mg/日）長期應(yīng)用可產(chǎn)生紅斑狼瘡樣綜合征（發(fā)生率1020%） ，一旦發(fā)生, 應(yīng)停藥并用皮質(zhì)激素治療。肼屈嗪第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二氮嗪 激活平滑肌細(xì)胞的k（ATP）胞內(nèi)K+外流胞膜超極化Ca2+內(nèi)流小A舒張BP 快而強(qiáng)，i.v.用于高血壓危象及高血壓腦病 激活胰島細(xì)胞膜Ik（ATP）K+外流膜超極化Ca2+內(nèi)流胰島素分泌血糖 由于不良反應(yīng)多，目前已被硝普鈉取代第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月米諾地爾鉀通道

23、開放藥：激活I(lǐng)K（ATP）K+外流 膜超極化Ca2+內(nèi)流 松弛小ABP反射性興奮交感心率輸出量降壓作用強(qiáng)而持久，主要治療嚴(yán)重高血壓不良反應(yīng)：心悸、水鈉潴留、多毛癥第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月硝普鈉【藥理作用】降壓作用：快、強(qiáng)、短 。擴(kuò)張小A、小V血管平滑肌，減輕心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能；作用機(jī)制：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO 鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成Ca2+內(nèi)流胞漿內(nèi)Ca2+動脈和靜脈均舒張BP；【特點(diǎn)】起效快（約30s），作用強(qiáng)；短效，停藥5min內(nèi)血壓回升；需iv 滴注維持作用；第五十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】1.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓的救治，可作首選；2.心功能不全及頑固性心衰3.控制性降壓:用于某些需要降壓的外科手術(shù)過程【不良反應(yīng)】1.BP頭痛、心悸、出汗、嘔吐；2.滴注過快可致過度降壓，心灌注不足，心肌缺氧3.可致氰化物中毒，藥液應(yīng)新鮮配置并避光使用硝普鈉第六十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抗高血壓藥物治療的新概念有效治療、終生治療保護(hù)靶器官平穩(wěn)降壓個體化治療聯(lián)合用藥 第四節(jié) 抗高血壓藥的應(yīng)用原則第六十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗高血壓藥的應(yīng)用原則1. 確切平