小兒急性壞死性筋膜炎臨床診治分析

1、小兒急性壞死性筋膜炎臨床診治分析摘要目的：總結(jié)小兒急性壞死性筋膜炎的臨床診治經(jīng)歷。方法：對1997年至2022年間收治的8例小兒壞死性筋膜炎的臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)展分析。結(jié)果：8例患兒治愈7例，死亡1例。結(jié)論：對小兒急性壞死性筋膜炎早期診斷、及時切開引流是影響愈后的關(guān)鍵因素。只有采取一系列綜合治療措施，才能臨床治愈。關(guān)鍵詞壞死性筋膜炎；小兒感染；切開引流小兒壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重的小兒外科感染性疾病，主要表現(xiàn)為皮下筋膜的進(jìn)展性壞死，其病程進(jìn)展迅速、病情險惡，一旦延誤診治，往往造成死亡。我科自1997年至2022年間共收治8例,現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料8例患兒男3例，女5例，年齡

2、20d10歲，其中1個月以內(nèi)1例，1歲以內(nèi)2例，1歲至7歲4例，7歲以上1例,發(fā)病部位：腰背部3例，臀部2例，腹部、頸部、下肢各1例。有皮膚感染(疹子)、外傷史者3例，部分不正規(guī)注射史者2例，蚊蟲叮咬者1例，2例病史不清。1.2臨床表現(xiàn)病變區(qū)腫脹、發(fā)硬、皮膚顏色呈紫灰色，邊界不清嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫黑色壞死斑及血泡，病變區(qū)皮膚痛覺減退或消失，患兒多伴有發(fā)熱，有6例體溫在38.5以上。2例患兒有反響差、昏睡表現(xiàn)。1例患兒出現(xiàn)昏迷、抽搐。1.3實(shí)驗(yàn)室檢查全部患兒白細(xì)胞計數(shù)均增高，其中高于30109/L者2例，20109/L30109/L者4例，其余者皆在10109/L以上，中性粒在70以上6例，5例患兒

3、存在不同程度貧血，血紅蛋白數(shù)75g/L100g/L。合并代謝性酸中毒4例，pH值7.307.15，BE值5l/L-12l/L。病原菌培養(yǎng)包括大腸桿菌、脆弱類桿菌、金葡菌、鏈球菌等，且多為多種細(xì)菌混合感染。1.4治療方法全部病例明確診斷后立即行病變部位小切口多處切開引流，二期去除壞死組織，創(chuàng)面以雙氧水沖洗，并留置雙氧水紗條引流，每日根據(jù)情況屢次更換敷料，并根據(jù)病變范圍變化，隨時作補(bǔ)充切開。結(jié)合應(yīng)用抗生素，一般采取甲硝唑和第三代頭孢菌素來結(jié)合使用，待藥敏結(jié)果明確后，可改用敏感抗生素積極應(yīng)用支持療法，包括輸血、血漿、白蛋白、維生素、免疫球蛋白，并注意糾正水電解質(zhì)紊亂，對于昏迷或進(jìn)食差患兒予TPN治療

4、等。2結(jié)果治愈7例，平均住院時間33d。死亡1例，為一1.5歲女孩，該患兒于發(fā)病3天后于外院診斷為蜂窩組織炎，經(jīng)抗炎及中藥藥膏外敷，病情仍逐漸惡化，于病后7天轉(zhuǎn)入我院。入院時見腰背部腫脹明顯，呈紫灰色，并向腹部蔓延，可見紫黑色壞死斑及血泡。入院時患兒呈昏迷狀態(tài)，并時有抽搐，雖立即行切開引流及積極搶救，終因感染中毒性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。3討論急性壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌入侵皮下組織、筋膜引起的急性壞死性感染。1952年ilsn將這種皮下組織筋膜的進(jìn)展性壞死命名為急性壞死性筋膜炎。3.1病因及病理急性壞死性筋膜炎一般為皮膚、軟組織損傷后繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)病，只是有些因損傷不重，沒有被人注意1

5、，本組中有6例患兒經(jīng)詢問病史，發(fā)病前均有不同的皮膚、軟組織損傷，顯然與發(fā)病有關(guān)，本病初起類似于一般組織感染，但病情進(jìn)展迅速，病變迅速累及皮下組織及深筋膜，因病變部位腫脹，造成組織循環(huán)障礙，使病變區(qū)皮膚呈現(xiàn)出特有的紫灰色，隨病情繼續(xù)進(jìn)展，皮下組織及筋膜壞死逐漸出現(xiàn)，并向外累及皮膚壞死。出現(xiàn)壞死斑及水泡血泡，但一般不侵襲肌肉組織，詳細(xì)原因尚不清楚,同時因炎癥反響及毒素吸收，出現(xiàn)全身中毒病癥，表現(xiàn)為膿毒血癥2。3.2診斷因急性壞死性筋膜炎并不常見，且與其他感染性疾病有相似之處，易造成誤診。本組病例中死亡的患兒即因?yàn)檎`診，未及時行切開引流及抗休克治療，致使病情急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成死亡，因

6、此，早期診斷對采取及時正確的治療措施，防止出現(xiàn)致命的并發(fā)癥有重要意義。壞死性筋膜炎診斷上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：病變區(qū)皮膚顏色呈紫灰色為本病的特征性改變；病區(qū)皮膚外表出現(xiàn)壞死斑及水泡血泡并伴痛覺減退、消失，往往預(yù)示已出現(xiàn)明顯組織筋膜壞死；全身反響重，早期即出現(xiàn)膿毒血癥的表現(xiàn)；化驗(yàn)檢查支持急性重癥感染；經(jīng)抗炎及部分對癥處理后不能控制病情開展；重癥蜂窩組織炎時也應(yīng)考慮壞死性筋膜炎。3.3治療本病強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，全身和部分治療并重，而其中早期診斷及時恰當(dāng)?shù)那虚_引流是影響預(yù)后關(guān)鍵因素。曾有文獻(xiàn)報道，發(fā)病2天內(nèi)切開引流者病死率為0，6d手術(shù)者病死率達(dá)50以上3，可見早期診斷根底上的及時切開引流是搶救患者的關(guān)

7、鍵。部分皮膚呈紫灰色是立即行切開引流指征，在病變部位作多個小切口，每個切口長度1.5，深度達(dá)深筋膜，范圍達(dá)正常組織邊緣，切開后即可見血性滲出液，壞死的皮下脂肪及筋膜呈灰褐色，用鈍器別離筋膜時無阻力。近年來研究認(rèn)為，早期切開引流，二期清創(chuàng)優(yōu)于早期徹底清創(chuàng)4研究說明。多處切開即可到達(dá)徹底引流目的，二期清創(chuàng)使壞死皮膚在應(yīng)用抗生素條件下為創(chuàng)面良好覆蓋物，可減少組織滲出，防止二重感染。本組病例即采取早期多處切開引流，二期清創(chuàng)的方法，一般在切開后24h內(nèi)病癥擴(kuò)散即得到控制，同時全身中毒病癥減輕，并且無一例出現(xiàn)二重感染，在切開同時還應(yīng)使用雙氧水沖洗創(chuàng)口，以升高組織氧化復(fù)原電位差，造成不利于厭氧菌繁殖的環(huán)境5

8、鑒于小兒急性壞死性筋膜炎主要以厭氧菌、兼性厭氧菌6，故在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果明確前，應(yīng)選用對上述致病菌有效的抗生素。本組選用甲硝唑與第三代頭孢菌素連用，療效均滿意，待藥敏結(jié)果明確后，也可根據(jù)詳細(xì)情況換用敏感抗生素。由于小兒急性壞死性筋膜炎多有明顯的全身反響，積極的支持治療也尤為重要。在創(chuàng)面大量滲出時，應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時加以糾正。貧血患兒可少量屢次輸血及血象，每日每公斤體重為10l，隔日輸注。早期應(yīng)用免疫球蛋白，可增強(qiáng)患兒免疫力，同時縮短病程，給予白蛋白及維生素有利于組織修復(fù)，對于昏迷及有胃腸道病癥患兒，可行TPN治療，對于重癥患兒，還應(yīng)行必要的抗休克治療，同時注意彌漫性血管內(nèi)凝血(DI)及致命性的多器官功能衰竭出現(xiàn)?？傊瑢τ谛杭毙詨乃?/p>