心衰治療精品課件

1、關(guān)于心衰治療第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE 抑制劑第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭試驗(yàn)例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m

2、 36%0.002* 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*ACEI組（n=6391）對照組（n=6372）機(jī)會比（95% CI）P 值6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.

3、87)0.0001總計1467 (23.0%)1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87)225.2mol/L (3mg/dl) ）高血鉀癥（5.5 mmol/L）低血壓（SBP90 mmHg）中華心血管病雜志 2002, 30(1):7-23第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月氯沙坦心力衰竭試驗(yàn)（ELITE-II） 假設(shè)和目的假設(shè)：在有癥狀心力衰竭患者中，與卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低總死亡率（主要終點(diǎn)）、降低心臟猝死（包括復(fù)蘇成功者）的發(fā)生率（第二終點(diǎn)）如果上述假設(shè)得到證實(shí)，氯沙坦將取代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)Pitt B, et al. J C

4、ard Fail 1999, 5(2):146-154第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月ELITE-II 試驗(yàn)：研究終點(diǎn)小結(jié)卡托普利組（n=1574）氯沙坦組（n=1578）校正后危險比（95% CI）P 值主要終點(diǎn) 總死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二級終點(diǎn) 猝死/復(fù)蘇115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三級終點(diǎn) 總死亡/住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停藥228 (14.5%)149 (9.4%)18歲; EF40%ACE

5、 inhibitor treated/not treatedPrimary outcome for Overall Programme: All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月CHARM-Alternative TrialMedian follow-up of 33.7 monthsCandesartann=1013Placebon=1015Completed Studyn=1011Completed Studyn=1014Lost

6、 to follow-upn=2Lost to follow-upn=12028 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor intolerant第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月CHARM-Alternative: Primary outcome 心血管死亡和心衰住院率Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 1260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI

7、 0.670.89), p=0.0004Adjusted HR 0.70, p0.00013.5406 (40.0%)334 (33.0%)第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月CHARM-Added TrialMedian follow-up of 41 monthsCandesartann=1276Placebon=1272Completed Studyn=1273Completed Studyn=1271Lost to follow-upn=3Lost to follow-upn=12548 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE in

8、hibitor treated第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月CHARM-Added: Primary outcome心血管死亡和心衰住院率Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 4220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR 0.85 (95% CI 0.750.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010483 (37.9%)538 (42.3%)%第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年

9、6月CHARM試驗(yàn)的臨床意義ARB用于慢性收縮性心力衰竭患者是有效的康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率總死亡率未能顯著降低，提示療效不如ACE抑制劑ARB作為心力衰竭治療二線藥物（替代）的地位得到確立ARB和ACE抑制劑合用有相加的效益康得沙坦顯著降低心血管病死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率ARB、ACE抑制劑和-阻滯劑三藥合用可能是安全的已用ACE抑制劑和-阻滯劑的患者是否加ARB，仍需研究 第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Standard post-AMI careASA, BB, ACEI, statin, revascularization 急性心肌梗死后

10、(314 d), LVEF 40, rales or S3Randomization(n=6642)Eplerenone initiation (n=3319)25 mg qd, 50 mg at 4 wkMatching placebo(n=3313)Follow-up (16 month)依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）Pitt B, et al. N Engl J med 2003;348(14):13091321 第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月EPHESUS：主要終點(diǎn)事件 0.0020.87 (0.79-0.95)993885心血管病死

11、亡或住院 0.0080.85 (0.75-0.96)554478死亡P 值相對危險 (95% CI)安慰劑 (N=3313)依普利酮(N=3319) Pitt B, et al. N Engl J med 2003; 348(14):13091321 第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月ACE抑制劑治療心力衰竭新動態(tài)ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，就是ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功能 級的患者加用-受體阻滯劑，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗劑有望成為第三類神經(jīng)激素拮抗藥 第二十五張，PPT共五

12、十頁，創(chuàng)作于2022年6月Evidences from systematic overview of trials on early ACEI after Myocardial InfarctionACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative GroupCirculation 1998; 97: 22022212第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Effect of ACE-inhibitor therapy on cumulativ

13、e mortality during days 0 to 30第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月AMI早期ACE抑制劑降低死亡率的絕對效益（非選擇性患者，n=98 496）01000200030004000Number of deaths01 days27 days830 daysTotalControlACE-I1043923996Lives saved per 10000.94.895%CI-1.0 2.91.5 8.02.20.0 4.41.90.3 3.6第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月卡托普利早期應(yīng)用對心肌梗死患者遠(yuǎn)期病死率的影響：中國心臟研究-遠(yuǎn)期隨訪報

14、告CCS-1入選的AMI（發(fā)病36h內(nèi)）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰劑治療 4 周隨訪7079例：平均隨訪23.316.9月（192個月）與安慰劑組（n=3525）相比，卡托普利組（n=3554）累計總死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%, p=0.03）累計心血管病死亡率降低11.4% （14.7%:16.6%, p=0.03）累計心力衰竭死亡率降低25.0% （4.5%:6.0%, p=0.004）結(jié)論：AMI 患者早期接受卡托普利治療4周，能顯著降低長期死亡率（每治療1000例，2 年中累計可救命19人）第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月CCS-1：

15、早期與遠(yuǎn)期病死率（%）死亡原因早期死亡率死亡減少遠(yuǎn)期死亡率死亡減少對照組治療組1000人對照組治療組1000人總病死率9.69.068.37.0 *13心血管病9.58.877.25.913 心力衰竭2.51.963.62.6 *10 猝死0.20.3-11.51.32 腦出血0.80.620.40.31非心血管病0.20.110.90.90與安慰劑組比較，* p=0.05, * p=0.02第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy)Lancet 1993; 342(8875): 821-828Ramipr

16、il（n=1014） 2.55mg bid006Time (Months)Risk reduction 27%（p=0.002） mean follow-up 15 monthsPlacebo（n=992）Cumulative Mortality (%)121824305101520253035第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Evidence from early and late trials overviewsEarly approach of an unselected population of AMI patients 5 lives saved per 1000p=

17、0.004 6 nonfatal CHF per 1000p=0.01followed by aLate treatment of the patients with LV dysfunction/heart failure 44 lives saved per 1000p0.0001 20 reAMI saved per 1000p=0.0004心肌梗死后ACE抑制劑效益匯總分析第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月UA & NSTEMI 治療指南：新特點(diǎn)（ACC/AHA，2002 update）急性期：在伴有左室收縮功能異常的AMI或新近有過MI的患者中，在左室功能異常的糖尿病患

18、者中，在各種高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制劑都能降低死亡率。因此，在所有這些患者中，以及用-阻滯劑和硝酸鹽未能控制的高血壓患者中，都應(yīng)該使用ACE抑制劑。長期用：有心力衰竭、左室功能異常(LVEF40%)、高血壓或糖尿病的患者（A級證據(jù)水平）第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Heart Outcomes Prevention Evaluation StudyA large randomized trial of Ramipril and vitamin E in patients at high risk for cardiovascular event

19、s第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 HOPE：主要終點(diǎn)發(fā)生率及總死亡率心肌梗死/中風(fēng)/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中風(fēng)*非心血管病死亡總死亡率(任何原因) 14.0 17.8 0.78 0.70- 0.86 0.001 6.1 8.1 0.74 0.64- 0.87 0.001 9.9 12.3 0.80 0.70- 0.90 0.001 3.4 4.9 0.68 0.56- 0.84 18歲（n=12 218） 有冠心病客觀證據(jù) 既往心肌梗死 3個月 PCI / CABG 6個月 冠狀動脈造影證據(jù)（狹窄 70%） 男性胸痛患者：運(yùn)動試驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性 沒有冠狀動脈介入

20、治療或搭橋手術(shù)的計劃 沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月% CV death, MI or cardiac arrestPlacebo annual event rate: 2.4%Perindopril Placebop = 0.0003RRR: 20%Years（平均隨訪4.2年）02468101214012345EUROPA: Primary endpoint第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月EUROPA：Summary of results培哚普利（8mg qd）治療50例冠心病患者4年，能預(yù)防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心臟驟停在

21、一個有60 000 000人口的國家，采用培哚普利治療冠心病患者4年，能預(yù)防50 000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳治療（抗血小板藥、調(diào)脂藥、-阻滯劑）基礎(chǔ)上取得，各亞組中有一致的效益培哚普利應(yīng)該用作所有冠心病患者的長期治療Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386): 782788 第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月老年冠心病患者的二級預(yù)防（AHA指南 2002-01）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該接受ACE抑制劑治療，病情穩(wěn)定的高?；颊邞?yīng)早期開始治療。所有冠心病或其他血管疾病的患者都應(yīng)該考慮ACE抑制劑治療，除非有禁忌證。第四十二張，PP

22、T共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死后使用血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦最佳試驗(yàn)（OPTIMAAL）第一項(xiàng)在急性心肌梗死后患者中直接比較ACE抑制劑和ARB治療對死亡率影響的大規(guī)模臨床試驗(yàn)5477例50歲急性心肌梗死后的高危患者急性期有心力衰竭癥狀或體征左室功能異常（LVEF65mm）新發(fā)生有Q波前壁心肌梗死、或前壁導(dǎo)聯(lián)原有異常Q波患者發(fā)生再次心肌梗死卡托普利（50mg tid）vs 氯沙坦（50mg qd）Dickstein K, et al. Lancet 2002第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月OPTIMAAL: 試驗(yàn)終點(diǎn)發(fā)生率比較氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=

23、2733）相對危險（95% CI）P 值總死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069心猝死復(fù)蘇239 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13.9%)1.03 (0.891.18)0.722心血管病死亡420 (15.3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032中風(fēng)140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587Dickstein K, et al. Lancet 2002第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于202

24、2年6月Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003, 349(20):18931906Supported by a grant from Novartis PharmaceuticalsMarc A. Pfeffer, MD, PhD (Chair), John J.V. McMurray, MD (Co-Chair), Eric J. Velazquez, MD, Jean-Lucien Rouleau, MD, Lars Kber, MD, Aldo P. Maggioni, MD, Scott D. Solomon, MD, Karl Swedberg, M

25、D, PhD, Frans Van de Werf, MD, PhD, Harvey D. White, DSc, Jeffrey D. Leimberger, PhD, Marc Henis, MD, Susan Edwards, MS, Steven Zelenkofske, DO, Mary Ann Sellers, MSN, and Robert M. Califf, MD, for the VALIANT InvestigatorsVALsartan In Acute myocardial iNfarcTionOther Steering Committee Members: P.

26、Armstrong, P. Aylward, S. Barvik, Y. Belenkov, A. Dalby, R. Diaz, H. Drexler, G. Ertl, G. Francis, J. Hampton, A. Harsanyi, J. Kvasnicka, V. Mareev, J. Marin-Neto, J. Murin, M. Myers, R. Nordlander, G. Opolski, J. Soler-Soler, J. Spac, T. Stefenelli, D. Sugrue, W. Van Gilst, S. Varshavsky, D. Weaver

27、, F. Zannad.第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Captopril (4909)50mg tid4871 (99.2%)Vital status unknown:38 (0.8%)VALIANT: Enrollment and Follow-upMedian follow-up: 24.7 monthsValsartan (4909)160mg bid4856 (98.9%)Vital status unknown:53 (1.1%)14 808 Patients Randomized4837 (99.0%)Vital status unknown:48 (1.0%)C

28、ombination (4885)50mg bid + 80mg bidInformed consent not ensured: 105 patientsVital status ascertained in 14 564 patients (99.05%)Vital status not ascertained in 139 patients (0.95%)14 703 Patients第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月VALIANT: Mortality by TreatmentValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventMonths Vals