大朗鎮(zhèn)“9-6”一般高處墜落事故調(diào)查報告

1、大朗鎮(zhèn)“9_6”一般高處墜落事故檢查報告大朗鎮(zhèn)“9_6”一般高處墜落事故檢查報告大朗鎮(zhèn)“9_6”一般高處墜落事故檢查報告大朗鎮(zhèn)“916”一般高處墜落事故調(diào)查報告2017年9月16日15時40分，一名吊車作業(yè)工人在大量（東莞）五金制品有限企業(yè)拉絲車間房頂失足不慎掉下，墜至拉絲車間地面，就地死亡。為查清事故原因，明確事故責(zé)任，防范近似事故的發(fā)生，依照生產(chǎn)安全事故報告和檢查辦理條例的規(guī)定及關(guān)于生產(chǎn)安全事故檢查辦理工作相關(guān)問題的通知（東府辦函2014413號）精神，經(jīng)市人民政府贊同，由大朗安全看守分局、大朗鎮(zhèn)監(jiān)察室、大朗鎮(zhèn)總工會、大朗公安分局、大朗鎮(zhèn)住建局派員建立了大朗鎮(zhèn)“916”一般高處墜落事故檢查

2、組（以下簡稱事故檢查組）負(fù)責(zé)本次事故的檢查工作，同時邀請東莞市第二市里人民檢察院派員參加。事故檢查組依照“四不放過”和“科學(xué)慎重、依法依規(guī)、腳扎實地、側(cè)重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘探、檢查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急辦理、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任方和責(zé)任人員的辦理建議，并針對事故原因及裸露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將相關(guān)情況報告以下：一、基本情況（一）事故工程基本情況事故工程為大朗鎮(zhèn)洋烏村大量（東莞）五金制品有限企業(yè)拉絲車間換瓦工程，施工面積約3400平方米（其中2400平方米更換新瓦，1000平方米更換原車間房頂拆下來的舊瓦），

3、工程總價15.5萬元，合同工期15天。發(fā)包單位是大量（東莞）五金制品有限企業(yè)，承包單位是羅廣軍，雙方于2017年9月12日簽訂施工合同，9月14日開始施工。（二）相關(guān)單位及人員情況1、大量（東莞）五金制品有限企業(yè)（以下簡稱大量企業(yè)），住所東莞市大朗鎮(zhèn)洋烏村，法定代表人寧玉，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)和銷售黑鐵絲、五金件（涉證除外）。2、羅廣軍，男，漢族，1963年9月23日出生，戶籍地址，現(xiàn)居住地，身份證號碼，主要承攬打地面、砌墻、修水池等小工程，無建筑施工相關(guān)資質(zhì)。3、黃華寶，男，漢族，1967年7月24日出生，戶籍地址，現(xiàn)居住地，身份證號碼，未申領(lǐng)營業(yè)執(zhí)照，無辦公場所，雇請陳大云（吊車司機(jī)）、何臣（吊

4、裝作業(yè)協(xié)助人員，本次事故死者）、周榮勇（吊裝作業(yè)協(xié)助人員）睜開汽車吊裝業(yè)務(wù)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年9月12日，羅廣軍組織工人開始拉絲車間換瓦工程施工。9月16日下午，由于施工需要吊車協(xié)助，施工方聯(lián)系了吊車?yán)习妩S華寶，隨后黃華寶派出陳大云、何臣和周榮勇等三名工人及吊車一臺（車牌號碼為粵SC2419）前往大量企業(yè)。15時，陳大云、何臣和周榮勇三人和吊車到達(dá)現(xiàn)場，在拉絲車間東北角開始吊裝作業(yè)，第一次吊裝把C型鋼材吊上房頂去，羅廣軍的工人在房頂指揮，由于指揮收效不理想，何臣自行帶著對講機(jī)上到房頂進(jìn)行指揮。何臣從拉絲車間東南角的過橋登上拉絲車間房頂，走向房頂西北角吊

5、裝作業(yè)處，不慎踩踏采光瓦，墜落至拉絲車間地面。正在拉絲車間里工作的工人趙獻(xiàn)偉發(fā)現(xiàn)何臣墜落后，迅速跑到拉絲車間門口通知正在地面進(jìn)行吊裝作業(yè)的陳大云和周榮勇。（二）事故應(yīng)急救援辦理情況事故發(fā)生后，周榮勇和陳大云迅速跑到拉絲車間墜落點進(jìn)行查察，周榮勇現(xiàn)場撥打了120搶救電話。20分鐘后，大朗醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，何臣經(jīng)搶救無效，宣告死亡。大朗公安分局、安全看守分局等部門接報后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場認(rèn)識情況，并控制了事故現(xiàn)場，穩(wěn)當(dāng)保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)憑據(jù)。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急辦理及時、有效。（三）事故善后辦理事故發(fā)生后，大量企業(yè)、羅廣軍和黃華寶三方積極與死者家屬聯(lián)系，做好安慰工作。2017年9月3

6、0日，大量企業(yè)、羅廣軍和黃華寶三方與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并已支付了賠償款。目前，善后辦理工作已經(jīng)全部結(jié)束，當(dāng)?shù)厣鐣虼纹椒€(wěn)。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡。死者何臣，男，壯族，1986年9月23日出生，地址，身份證號碼，2016年年終起跟著黃華寶做事，主要負(fù)責(zé)協(xié)助吊裝作業(yè)。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為74萬元人民幣。四、事故原因及性質(zhì)依照生產(chǎn)安全事故檢查辦理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和種類，事故檢查組進(jìn)行了大量的檢盤問問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手資料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。（一）事故直

7、接原因何臣在未采用安全防范措施的情況下上到拉絲車間廠棚頂行走作業(yè)，踩塌頂棚采光瓦后墜落。踩塌的采光瓦離地（基準(zhǔn)面）9.8m左右，依照建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（JGJ80-2016）2.1.1，“墜落高度基本面2m也許2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)，其行為違反了建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（JGJ（二）事故間接原因黃華寶未為從業(yè)人員供應(yīng)吻合國家標(biāo)準(zhǔn)也許行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防范用品，并監(jiān)察、教育從業(yè)人員依照使用規(guī)則佩戴、使用；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采用技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并除掉事故隱患。（三）相關(guān)部門、單位履職情況1、大朗鎮(zhèn)住

8、建局履職情況。大朗鎮(zhèn)住建局負(fù)責(zé)鎮(zhèn)內(nèi)擁有合法施工贊同的施工工地看守。經(jīng)核查，依照相關(guān)法律法規(guī)，本次事故工程施工無需辦理施工贊同，建設(shè)單位和施工單位亦未到住建部門提出建筑施工申請。檢查中未發(fā)現(xiàn)大朗鎮(zhèn)住建局存在履職不到位的情況。2、大朗安全看守分局履職情況。一是依法睜開執(zhí)法監(jiān)察。大朗安全看守分局依照大朗安全看守分局2017年度安全生產(chǎn)看守執(zhí)法計劃履行本單位年度執(zhí)法監(jiān)察工作，并依照東莞市安全生產(chǎn)監(jiān)察管理局推進(jìn)安全生產(chǎn)監(jiān)察檢查“雙隨機(jī)、一公開”推行方案，結(jié)合監(jiān)察檢查目的、重點內(nèi)容和要求，以隨機(jī)抽取執(zhí)法人員和執(zhí)法檢查對象的方式落實對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位看守職責(zé)。二是履行綜合看守職責(zé)。2017年8月到11月，

9、大朗安全看守分局在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)集中睜開高處作業(yè)安全專項整改行動和鋼結(jié)構(gòu)企業(yè)專項整改行動。9月1日，大朗安委辦組織鎮(zhèn)住建、國土、消防、供電等單位，以及各社區(qū)（村）主任、分管城建安全干部召開議安會，專題研究落實建筑施工安全工作。三是依法上報和檢查事故。今年以來，大朗鎮(zhèn)發(fā)生多宗建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故，接到事故報告后，大朗安全看守分局按相關(guān)規(guī)定上報事故情況，報請市政府建立事故檢查組進(jìn)行檢查，并對事故責(zé)任人員進(jìn)行立案處罰。綜上，大朗安全看守分局履職到位。3、黃華寶履職情況。黃華寶未為從業(yè)人員供應(yīng)吻合國家標(biāo)準(zhǔn)也許行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防范用品，并監(jiān)察、教育從業(yè)人員依照使用規(guī)則佩戴、使用；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和

10、培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采用技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并除掉事故隱患。綜上，黃華寶履職不到位。（四）事故性質(zhì)經(jīng)事故檢查組檢查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和辦理建議依照中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和檢查辦理條例等相關(guān)規(guī)定，建議對大朗鎮(zhèn)“916”一般高處墜落事故相關(guān)責(zé)任方及責(zé)任人作出以下辦理：（一）責(zé)任認(rèn)定黃華寶未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采用技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并除掉事故隱患；未為從業(yè)人員供應(yīng)吻合國家標(biāo)準(zhǔn)也許行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防范用品，并監(jiān)察、教育從業(yè)人員依照使用規(guī)則佩戴、使用，對事故負(fù)

11、有責(zé)任。何臣未采用佩戴安全帽、安全帶等安全防范措施的情況下上房頂指揮起重機(jī)，直接以致事故發(fā)生，對事故負(fù)有責(zé)任。（二）辦理建議1、黃華寶違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法的相關(guān)規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)看守部門對黃華寶進(jìn)行行政處罰。2、鑒于何臣在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。3、與事故相關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方經(jīng)過民事法律路子辦理。六、事故防范和整改措施（一）加強(qiáng)對高處作業(yè)施工安全管理建筑行業(yè)看守部門比較事故易發(fā)頻發(fā)的重點部位和環(huán)節(jié)，重點防范建筑工地涉及臨邊、洞口、棚架、腳手架、井架、鋼結(jié)構(gòu)、龍門架以及物料提升架等高處作業(yè)墜落事故，督促施工單位履行職責(zé)，加強(qiáng)從業(yè)人員管理，嚴(yán)格落實安全

12、防范措施。加強(qiáng)對工程總承包市場的管理，加強(qiáng)分擔(dān)保理，嚴(yán)禁以包代管、違紀(jì)分包和轉(zhuǎn)包，重點解決施工現(xiàn)場安全管理不到位、安全防范措施不到位、施工作業(yè)行為不規(guī)范等突出問題，有效截止和減少事故的發(fā)生。（二）加強(qiáng)對涉及高處作業(yè)安全教育各行業(yè)看守部門要嚴(yán)格落實高處作業(yè)上崗安全培訓(xùn)、警示教育、連續(xù)教育和安全素質(zhì)核查，督促從業(yè)人員持證上崗，提升人員安全素質(zhì)，提升職業(yè)安全技術(shù)，有針對性地進(jìn)行作業(yè)前安全教育環(huán)節(jié)，讓從業(yè)人員對安全生產(chǎn)牢記于心。（三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的貫徹履行各相關(guān)單位要嚴(yán)格落實全市“防高處墜落、防觸電、防物體打擊”生產(chǎn)安全事故專題會議精神，以多種方式，集中力量對重點領(lǐng)域、重點單位和重點部位進(jìn)行隱患排查治理，采用有力措施，嚴(yán)格打擊安全生產(chǎn)違紀(jì)違規(guī)行為，加強(qiáng)安全意識宣傳，將“三防”安全知識普及到業(yè)主和施工作業(yè)人員，提示督促相關(guān)人員做