新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)

1、PAGE PAGE 94 黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建備查資料第四部分：指標(biāo)5基本醫(yī)療服務(wù)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 編二一二年七月目 錄一、新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)情況二、核心制度1、核心制度；2、核心制度執(zhí)行情況登記、記錄資料黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)診記錄表黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危重患者搶救情況記錄表黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)前討論記錄表黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院死亡病例討論記錄表黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交接班記錄表黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用血審核記錄表三、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)1、衛(wèi)生黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核方案、獎(jiǎng)懲措施；2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療

2、質(zhì)量月考評(píng)記錄；3、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核辦法四、轉(zhuǎn)診制度1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診制度，2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診情況 衛(wèi)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診病人統(tǒng)計(jì) 衛(wèi)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診登記表五、巡回醫(yī)療1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年度轄區(qū)巡回醫(yī)療工作小結(jié)2、衛(wèi)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)生院轄區(qū)巡回醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)六、護(hù)理質(zhì)量管理1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理體系文件3、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)和改進(jìn)措施七、護(hù)理質(zhì)量考核1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理文件、考核記錄

3、、結(jié)果等資料；3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90 。八、護(hù)理操作規(guī)程1、各科應(yīng)備有相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料2、“三查七對(duì)”、交接班等核心制度及技術(shù)操作規(guī)程等日常工作記錄九、護(hù)理程序掌握度十、基礎(chǔ)護(hù)理措施十一、根據(jù)患者病情實(shí)施護(hù)理十二、藥品管理制度十三、藥品采購(gòu)1、按照藥品采購(gòu)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)。2、供貨單位經(jīng)營(yíng)證照復(fù)印件；3、藥品采購(gòu)、配送清單與發(fā)票；十四、基本藥品配備使用1、基本藥品目錄的藥品配備使用情況。2、非基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū)藥品零差價(jià)銷(xiāo)售實(shí)施情況。十五、處方劃價(jià)準(zhǔn)確率十六、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告制度；2、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告記錄資料。十七、臨床檢驗(yàn)質(zhì)

4、量保證體系1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室管理制度；2、實(shí)驗(yàn)室臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證體系。十八、實(shí)驗(yàn)室布局與流程附：檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局平面示意圖；十九、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覧表；二十、檢驗(yàn)報(bào)告效率附： 黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果回報(bào)時(shí)間季度自查情況記錄表二十一、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)報(bào)告審核制度自查情況記錄表二十二、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制1、檢驗(yàn)科已開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及室內(nèi)質(zhì)控圖2、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)反饋表。3、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)成績(jī)二十三、普通放射項(xiàng)目服務(wù)附： 黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)

5、項(xiàng)目一覽表二十四、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量1、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量要求：附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量自查統(tǒng)計(jì)表2、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量失控處理與改進(jìn)措施記錄二十五、醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)報(bào)告附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科報(bào)告單季度自查記錄表二十六、心電圖、超聲項(xiàng)目服務(wù)1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖檢查服務(wù)項(xiàng)目一覽表2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲波檢查服務(wù)項(xiàng)目一覽表二十七、心電圖、超聲波報(bào)告附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖、超聲波檢查報(bào)告單季度自查記錄表二十八、病案質(zhì)量控制1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定文件2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案質(zhì)量控制考核辦法含持續(xù)改進(jìn)措施二十九、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)

6、衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)記錄二十九、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)記錄黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)記錄黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)基本情況統(tǒng)計(jì)表 主講人備課資料、課件紙質(zhì)復(fù)印件 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)班現(xiàn)場(chǎng)照片三十、病歷質(zhì)量1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量季度自查記錄表2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方質(zhì)量季度自查記錄表三十一、院感控制方案制度1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制院內(nèi)感染方案2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制院內(nèi)感染教育制度3、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理使用抗生素管理方案三十

7、二、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)掌握度三十三、手術(shù)室、產(chǎn)房分區(qū)1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)室室內(nèi)布局平面圖2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)房室內(nèi)布局平面圖三十四、注射室布局附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射室室內(nèi)布局平面圖三十五、一次性醫(yī)療用品管理1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一次性醫(yī)療用品管理登記表2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療廢棄物處理記錄表三十六、消毒供應(yīng)室附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消毒供應(yīng)室室內(nèi)布局平面圖三十七、下收下送附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消毒供應(yīng)室醫(yī)療用品下收下送登記表三十八、醫(yī)療質(zhì)量安全隱患檢查、整改及記錄1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全隱患檢查記錄表2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故登記表三十九、醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意

8、識(shí)1、各科室醫(yī)療技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程2、對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率 95黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全教育培訓(xùn)基本情況統(tǒng)計(jì)表黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄表 主講人備課資料、課件紙質(zhì)復(fù)印件 醫(yī)療質(zhì)量安全教育培訓(xùn)班現(xiàn)場(chǎng)照片3、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員”三基三嚴(yán)” 考核登記表四十、危險(xiǎn)化學(xué)藥品管理附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危險(xiǎn)化學(xué)藥品管理清單四十一、醫(yī)療設(shè)備配置情況1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與省醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要醫(yī)療儀器設(shè)備配置一覽表四十二、醫(yī)療設(shè)備管理1、醫(yī)療設(shè)備專(zhuān)人管理，定期維護(hù)保養(yǎng)，保持完好狀態(tài)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄黃梅縣新

9、開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療儀器設(shè)備故障處理申請(qǐng)記錄2、建立完善醫(yī)療設(shè)備檔案附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療儀器設(shè)備檔案基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目創(chuàng)建落實(shí)文件資料 一、新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理 1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度祥見(jiàn)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè) 2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況表1：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展情況登記表科室項(xiàng)目名稱(chēng)安全性 有效性引進(jìn)時(shí)間臨床效果備注經(jīng)臨床實(shí)踐填表人： 填表時(shí)間： 201 年月日二、核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度；祥見(jiàn)：黃梅縣新

10、開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè)2、核心制度執(zhí)行情況登記、記錄資料祥見(jiàn)附后：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心制度執(zhí)行情況登記記錄表格表2：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)診記錄表表3：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危重患者搶救情況記錄表表4：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)前討論記錄表表5：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院死亡病例討論記錄表表6：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交接班記錄表表7：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用血審核記錄表三、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核方案、獎(jiǎng)懲措施；2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量月考評(píng)記錄；3、考核結(jié)果與職工分配相掛鉤附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核辦法黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核辦法為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn),在始終堅(jiān)持

11、質(zhì)量第一、優(yōu)先病人、降低成本的前提下, 充分發(fā)揮全體人員的工作潛能，完成上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)下達(dá)的醫(yī)療管理指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)和綜合管理指標(biāo), 體現(xiàn)“以人為本”，構(gòu)建和諧社會(huì)，按勞分配、兼顧公平的原則，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際特制定本辦法。一、實(shí)施績(jī)效工資的指導(dǎo)思想在堅(jiān)持社會(huì)效益第一,用比較合理的費(fèi)用,提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)；在不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí),增加業(yè)務(wù)收入，滿(mǎn)足廣大人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求；實(shí)現(xiàn)效率優(yōu)先、多勞多得、合理拉開(kāi)檔次，兼顧國(guó)家、醫(yī)院、職工三者利益關(guān)系。二、績(jī)效工資分配方法 （一）：采用100分制，由四項(xiàng)業(yè)績(jī)指標(biāo)構(gòu)成。 1：質(zhì)量管理指標(biāo)（40分）：主要包括服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療制度管理，醫(yī)

12、療安全、病案管理質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染質(zhì)量及新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展。2：經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)（40分）：主要包括醫(yī)院收入、成本控制、醫(yī)藥及人均醫(yī)療費(fèi)用。3：綜合管理指標(biāo)（10分）：主要包括:管理效率、缺陷考核和社會(huì)評(píng)價(jià)等。4：工作量管理指標(biāo)（10分）：主要包括門(mén)診工作量、住院工作量. （二）：施行院科兩級(jí)管理。 1：院對(duì)科室績(jī)效工資管理，采用“三定兩考核”?！叭ā奔?定科室人員編制，定科室效益指標(biāo)，定科室消耗指標(biāo)，“兩考核”即:目標(biāo)管理考核和百分制指標(biāo)考核。 2：科室對(duì)職工績(jī)效工資管理，采用“一定一掛三考核”?！耙欢ā奔?定基數(shù)（科室人均40-60%）；“一掛”即:將職工完成工作量總值與績(jī)效掛鉤；“三考

13、核”即:考核職工合理的勞務(wù)收入，考核職工完成的工作數(shù)量和質(zhì)量(工作小時(shí)、門(mén)診人次、收治住院病人數(shù)、病人住院床位日、檢查及治療等工作量)，考核職工社會(huì)公德和職業(yè)道德素質(zhì)。 三、績(jī)效工資考核的內(nèi)容(一)：質(zhì)量管理考核（40分）：（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制方案及實(shí)施細(xì)則）1;全面完成本科室職責(zé)范圍內(nèi)的工作任務(wù),認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度。2：出入院診斷符合率95%，手術(shù)前后診斷符合率95%。3：無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%。4：健全傳染病病登記報(bào)告制度，法定傳染病報(bào)告率100%。5：成分輸血比例85%。6：全年無(wú)醫(yī)療事故，減少差錯(cuò)發(fā)生。7：門(mén)診記錄清晰完備，甲級(jí)病歷90%，無(wú)丙級(jí)病歷，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

14、合格95%。8：基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%，護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。9：強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，病人滿(mǎn)意率90%。10：急救物品完好率100%，設(shè)備完好率100%，并有專(zhuān)人按要求維護(hù)保養(yǎng)。11：瞄準(zhǔn)本地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)，每年至少開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目一項(xiàng)，初始有計(jì)劃，事后有總結(jié)。12：科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年不得少于12次，做到時(shí)間、內(nèi)容、人員三落實(shí)，并認(rèn)真做好記錄；全員參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教養(yǎng)，學(xué)分達(dá)標(biāo)率100%。（二）：經(jīng)濟(jì)管理考核（40分）（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性工資發(fā)放方案及實(shí)施細(xì)則）1：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格政策，杜絕不合理收費(fèi)。2：做到合理記費(fèi)，合理檢查，合理治療,以獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。3：完善價(jià)格公示查詢(xún)制

15、、一日清單制。4：不定期對(duì)單病種費(fèi)用、單病種平均住院日向患者或家屬進(jìn)行公示。5：充分利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療成本，合理使用醫(yī)療器材，降低醫(yī)療費(fèi)用。6：倡導(dǎo)勤儉節(jié)約、增收節(jié)支活動(dòng)，減少除醫(yī)療以外不必要的開(kāi)支。7：做到一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)歸財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，杜絕多收、漏收、錯(cuò)收費(fèi)。（三）：工作量考核（10分）（按照醫(yī)務(wù)科相關(guān)指標(biāo)要求進(jìn)行考核）1：床位使用率90%。2：收治病人數(shù)，門(mén)診就診人次，包括普通門(mén)診、專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診次數(shù)均不得低于上年度同期水平。3: 住院病人數(shù)，外科手術(shù)量，均不得低于上年度同期水平。4：病人平均住院日，均不得高于上年度同期水平。5：治愈好轉(zhuǎn)率96%，急危重癥病人搶救成功率80%（醫(yī)務(wù)

16、科備案率100%）。6：各種統(tǒng)計(jì)報(bào)要做到及時(shí)準(zhǔn)確，晚報(bào)或質(zhì)量下降，按目標(biāo)管理考核細(xì)則執(zhí)行。（四）：綜合管理指標(biāo)（10分）（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案及醫(yī)院的相關(guān)文件要求）1：按要求組織政治、普法學(xué)習(xí)，做到“三落實(shí)”，有記錄。2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育有計(jì)劃、有記錄、年終有總結(jié)。3：廉潔行醫(yī)，不接收患者及家屬的錢(qián)物和宴請(qǐng)，不收受他人紅包，不私自介紹病人院外檢查、治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)一票否決，并按職工管理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4：掛牌上崗、衣帽整潔、儀表端莊、禮貌用語(yǔ)、有問(wèn)必答，不鬧無(wú)原則糾分，各病區(qū)每月召開(kāi)工休座談會(huì)一次。5：門(mén)診窗口單位要做到按章辦事、主動(dòng)熱情，指導(dǎo)服藥方法和注意事項(xiàng)。6：愛(ài)護(hù)院內(nèi)綠化，道路無(wú)

17、垃圾、污物、紙屑、果皮；大廳、走廊地面干凈，痰盂定期清洗；洗手間、廁所無(wú)污垢；各種車(chē)輛按指定地點(diǎn)停放。7：病房要保持肅靜，常年整潔，定期更換床單、被套，庫(kù)房物品放置有序。8：嚴(yán)格交接班、請(qǐng)銷(xiāo)假制度，嚴(yán)禁脫崗、串崗，二線(xiàn)班人員接通知后15分鐘到崗，9：毒、麻藥品，易燃易爆及其它危險(xiǎn)品有專(zhuān)人保管。10：加強(qiáng)綜合治理，杜絕“六害”行為發(fā)生，搞好計(jì)劃生育，無(wú)重大刑事案件、無(wú)火災(zāi)和治安事故。四：績(jī)效工資考核方法(一):成立由行政主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，黨、政、工及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)同志參加的績(jī)效工資考核小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院績(jī)效工資的計(jì)測(cè)、評(píng)價(jià)、考核與修定。（二）：對(duì)四項(xiàng)考核指標(biāo)中已分解量化的各款，績(jī)效工資考核小組根據(jù)具

18、體情況，每款從總量100分中扣除0.14分。（三）：凡屬一票否決的各款，即：將總量100分全部扣除。（四）：對(duì)未進(jìn)行量化的各款，績(jī)效工資考核小組將根據(jù)目標(biāo)管理考核細(xì)則相對(duì)應(yīng)條款予以扣減。（五）：科室開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目，可參照院有關(guān)規(guī)定予以重獎(jiǎng)，在考核終結(jié)得分的基礎(chǔ)上另行加分。（六）：獲得患者書(shū)面表?yè)P(yáng)、感謝的集體或個(gè)人，在考核終結(jié)得分的基礎(chǔ)上另行加分。 五、本暫行辦法若與上級(jí)有關(guān)規(guī)定相抵觸，按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本辦法自即日起實(shí)施。 黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012年元月12日 四、轉(zhuǎn)診制度1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診制度，祥見(jiàn)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)診包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科兩

19、種情況。一、轉(zhuǎn)科制度1、凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。確認(rèn)患者主要疾病屬于轉(zhuǎn)入科診治范圍的患者，轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由推諉。2、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)談話(huà)告知病人和家屬，并對(duì)轉(zhuǎn)入科基本情況及治療組相關(guān)情況做簡(jiǎn)要介紹。3、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師要寫(xiě)好“轉(zhuǎn)科記錄”，并開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清賬目并與住院處和轉(zhuǎn)入科病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由住院醫(yī)生和護(hù)士攜帶全份病史及相關(guān)檢查資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病房，并當(dāng)面與轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師做好交接工作。4、轉(zhuǎn)入科管床醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病人轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、檢查病人作出診斷和治療計(jì)劃并及時(shí)寫(xiě)

20、好“轉(zhuǎn)入記錄”。5、如轉(zhuǎn)科病人患有兩種以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的治療意見(jiàn)交待清楚。轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師須進(jìn)行必要的隨訪(fǎng)。6、感染科病員轉(zhuǎn)他科時(shí)，應(yīng)盡量在病員傳染期過(guò)后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)病員有傳染病需立即隔離診治，并請(qǐng)感染科會(huì)診確定后轉(zhuǎn)感染科。二、轉(zhuǎn)院制度1、因限于本院技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，經(jīng)由科內(nèi)討論、科主任同意并填寫(xiě)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單，報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批后可簽發(fā)轉(zhuǎn)院證明，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。2、決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師應(yīng)做好與患者或家屬談話(huà)，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。3、轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師要在患者轉(zhuǎn)出前寫(xiě)好“出院小結(jié)”交于患者，以便隨同帶入

21、轉(zhuǎn)入醫(yī)院。4、轉(zhuǎn)院患者應(yīng)先辦妥出院手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)出。5、患者轉(zhuǎn)院如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留本院處理，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)期過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。若病員家屬要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)明確告知患者家屬可能在途中發(fā)生的情況并需承擔(dān)一切后果，家屬同意簽字后，再行轉(zhuǎn)院。 2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診情況表8：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診病人統(tǒng)計(jì)（2011年度）來(lái)本院就診的疑難、復(fù)雜病例人數(shù)其 中：備 注己轉(zhuǎn)診人數(shù)轉(zhuǎn)診率 1089689黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診病人統(tǒng)計(jì)（2012年度）來(lái)本院就診的疑難、復(fù)雜病例人數(shù)其 中：備 注己轉(zhuǎn)診人數(shù)轉(zhuǎn)診率 表9：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難、復(fù)雜病例轉(zhuǎn)

22、診登記表序號(hào)患者姓名性別年齡住址就診科別臨床診斷轉(zhuǎn)診時(shí)間轉(zhuǎn)診醫(yī)院首診醫(yī)生12345678910111213141516171819202122232425填表人： 填表時(shí)間： 201 年月日五、巡回醫(yī)療1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年度轄區(qū)巡回醫(yī)療工作小結(jié)醫(yī)務(wù)人員巡回義診工作總結(jié)2009年，為了貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，切實(shí)解決老百姓“看病難 看病貴”的問(wèn)題，根據(jù)院委會(huì)、醫(yī)療組的安排，我院組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)村莊、入社區(qū)，進(jìn)行了巡回義診。院委會(huì)一班人根據(jù)轄區(qū)居民的疾病譜，確立了巡回義診的主題“高血壓 高血脂 糖尿病 心腦血管病大型巡回義診”。于9月份開(kāi)始，分批組織醫(yī)務(wù)人員赴柳李村、桂花臺(tái)村、星紅村

23、、共和村、石垸村、采桑村、王家渡村、永長(zhǎng)河村、堤灣村、婁沈臺(tái)村進(jìn)行了巡回義診。共接診和接受咨詢(xún)400余人，發(fā)放健康知識(shí)宣傳資料800余份，免費(fèi)發(fā)放藥品價(jià)值3000元，深受群眾好評(píng)。 衛(wèi)生院2012 2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)巡回醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)表10：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)巡回醫(yī)療工作統(tǒng)計(jì)表時(shí) 間醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)醫(yī)療隊(duì)人數(shù)巡回村組就診人數(shù)收治本院住院人數(shù)2009年 9 月8 日-12 月 18 日周懷林王東勇雷 駿邵曉輝20柳李村、桂花臺(tái)村、星紅村、共和村、石垸村、采桑村、王家渡村、永長(zhǎng)河村、堤灣村、婁沈臺(tái)村進(jìn)行了巡回義診。40052010年 1 月1 日- 5 月 31日王東勇12熊廟村6822011

24、年 月 日- 月 日2012年 月 日- 月 日六、護(hù)理質(zhì)量管理1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量管理體系文件3、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)和改進(jìn)措施七、護(hù)理質(zhì)量考核1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理文件、考核記錄、結(jié)果等資料；3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90 。八、護(hù)理操作規(guī)程1、各科應(yīng)備有相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料祥見(jiàn)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè)2、 “三查七對(duì)”、交接班等核心制度及技術(shù)操作規(guī)程等日常工作記錄九、護(hù)理程序掌握度1、各科護(hù)理人員均應(yīng)熟悉護(hù)理常規(guī)和搶救程序2、熟練掌握常用護(hù)理技術(shù)實(shí)施護(hù)

25、理工作，以備接受現(xiàn)場(chǎng)考核。十、基礎(chǔ)護(hù)理措施各科護(hù)理人員均應(yīng)熟練掌握指標(biāo)中三大項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施，并逐一落實(shí)到位。十一、根據(jù)患者病情實(shí)施護(hù)理各科護(hù)理人員日常工作中均應(yīng)養(yǎng)成密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施的工作態(tài)度和習(xí)慣。十二、藥品管理制度藥房工作人員應(yīng)熟悉藥品管理法、麻醉和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件政策。祥見(jiàn)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè)十三、藥品采購(gòu)1、按照藥品采購(gòu)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)。表11：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購(gòu)管理情況組織單位采購(gòu)形式供貨單位統(tǒng)一招標(biāo)自行采購(gòu)單位名稱(chēng)證照是否齊全衛(wèi)生院衛(wèi)生局注：1、采購(gòu)形式填寫(xiě)

26、以“”符號(hào)表示；2、證照是否齊全以“是”或“否”表示；若填“是” ，應(yīng)將供貨單位“三證”復(fù)印件附后。2、供貨單位經(jīng)營(yíng)證照復(fù)印件；3、藥品采購(gòu)、配送清單與發(fā)票；附：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)室應(yīng)準(zhǔn)備藥品采購(gòu)、配送清單與發(fā)票備查十四、基本藥品配備使用1、基本藥品目錄的藥品配備使用情況。表12： 黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品配備使用自查記錄表年 度基本藥品目錄使用品種非基本藥品目錄使用品種中草藥飲片使用品種藥品質(zhì)量自查情況品種自查時(shí)間假冒藥品偽劣藥品過(guò)期藥品2010年1953553922010年3月28日無(wú)無(wú)無(wú)2011年2012年2、非基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū)藥品零差價(jià)銷(xiāo)售實(shí)施情況。表13：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品

27、零差價(jià)銷(xiāo)售實(shí)施情況基本藥物制度未實(shí)施藥品零差價(jià)銷(xiāo)售已實(shí)施藥品零差價(jià)銷(xiāo)售元試點(diǎn)單位非試點(diǎn)單位實(shí)施時(shí)間半年銷(xiāo)售藥品價(jià)值惠及農(nóng)民藥品負(fù)坦政府補(bǔ)貼已到位資金萬(wàn)元十五、處方劃價(jià)準(zhǔn)確率 處方日常自查記錄：每季度自查處方100張，處方劃價(jià)準(zhǔn)確率 99% 。表14：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診處方劃價(jià)季度自查情況記錄表自查時(shí)間抽查西藥處方張抽查中藥處方張抽查治療處置處方張抽查人簽名年度月日處方數(shù)劃價(jià)準(zhǔn)確數(shù)準(zhǔn)確率處方數(shù)劃價(jià)準(zhǔn)確數(shù)準(zhǔn)確率處方數(shù)劃價(jià)準(zhǔn)確數(shù)準(zhǔn)確率2010-801010-801010-801010-801010合計(jì)32040402011-801010-801010-801010-801010合計(jì)3204040

28、2012-801010-801010-801010-801010合計(jì)3204040十六、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告制度；祥見(jiàn)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè)2、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告記錄資料。表15：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告記錄表患者姓名性別年齡使用藥品劑型規(guī)格批號(hào)藥品不良反應(yīng)原由與癥狀：當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員簽名：年月日救治過(guò)程與結(jié)果：救治醫(yī)護(hù)人員簽名：年月日事件處理與整改意見(jiàn)：醫(yī)療股負(fù)責(zé)人：年月日院長(zhǎng)簽名：年月日?qǐng)?bào)告人：報(bào)告時(shí)間：年月日十七、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證體系1、檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室管理制度；祥見(jiàn)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度手冊(cè)2、實(shí)驗(yàn)室臨床檢驗(yàn)質(zhì)量保證體系。

29、十八、實(shí)驗(yàn)室布局與流程 檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局平面示意圖；實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)安全、合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確，具備良好工作環(huán)境，并符合院內(nèi)感染控制和生物安全要求。十九、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目1、黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表；中心衛(wèi)生院臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目 120項(xiàng)，并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)表16：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科已開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目正常值專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目正常值臨床檢驗(yàn)學(xué)臨床生物化學(xué)黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科已開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表續(xù)專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目正常值專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)項(xiàng)目正常值臨床免疫學(xué)臨床微生物學(xué)二十、檢驗(yàn)報(bào)告效率檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果回報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確自查情況表17：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)報(bào)

30、告結(jié)果回報(bào)時(shí)間季度自查情況記錄表自查時(shí)間抽查急診報(bào)告單張抽查平診報(bào)告單張抽查人簽名年度月日抽查數(shù)30分鐘數(shù)及時(shí)率臨檢生化張數(shù)24時(shí)張數(shù)及時(shí)率抽查免疫張數(shù)48時(shí)張數(shù)及時(shí)率2010-102010-102010-102010-102010合計(jì)4080402011-102010-102010-102010-102010合計(jì)4080402010-102010-102010-102010-102010合計(jì)408040 注：每季度隨機(jī)抽查10張急診報(bào)告單、30張平診報(bào)告單每月抽10張、三個(gè)月30張。二十一、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量各種檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容規(guī)范、齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應(yīng)有異常結(jié)果標(biāo)識(shí)；有報(bào)

31、告審核制度并落實(shí)。表18：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)報(bào)告審核制度自查情況記錄表自查時(shí)間抽查檢驗(yàn)報(bào)告單數(shù)張異常結(jié)果標(biāo)識(shí)落實(shí)審核制度落實(shí)抽查人簽名年度月日無(wú)標(biāo)識(shí)張數(shù)落實(shí)率有審核人簽字張數(shù)落實(shí)率2010-30-30-30-30合計(jì)1202011-30-30-30-30合計(jì)1202012-30-30-30-30合計(jì)120注：每季度隨機(jī)抽查30張報(bào)告單每月抽10張、三個(gè)月30張。二十二、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制1、檢驗(yàn)科已開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及室內(nèi)質(zhì)控圖附：檢驗(yàn)科繪制室內(nèi)質(zhì)控圖2、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)反饋表。附：室間質(zhì)量評(píng)價(jià)成績(jī)反饋表3、覧衛(wèi)生院檢驗(yàn)科市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)成績(jī)表19

32、：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)成績(jī)表2010 年度成績(jī)反饋時(shí)間臨檢項(xiàng)目生化項(xiàng)目免疫項(xiàng)目備注優(yōu)良及格優(yōu)良及格優(yōu)良及格黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)成績(jī)表2011 年度成績(jī)反饋時(shí)間臨檢項(xiàng)目生化項(xiàng)目免疫項(xiàng)目備注優(yōu)良及格優(yōu)良及格優(yōu)良及格黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)成績(jī)表2012 年度成績(jī)反饋時(shí)間臨檢項(xiàng)目生化項(xiàng)目免疫項(xiàng)目備注優(yōu)良及格優(yōu)良及格優(yōu)良及格二十三、普通放射項(xiàng)目服務(wù)附5.23.1 醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，能提供24小時(shí)急診服務(wù)。將放射科已開(kāi)展醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)項(xiàng)目逐一列表備查。表20：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)

33、項(xiàng)目一覽表序號(hào)醫(yī)學(xué)影像普通放射服務(wù)項(xiàng)目操 作 規(guī) 范1234567891011121314151617181920二十四、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量1、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量要求：普通X片甲片率 90 %， 廢片率 5 %， 臨床陽(yáng)性率 70 % 。表21：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量自查統(tǒng)計(jì)表自查時(shí)間普通X片總數(shù)甲片率廢片率臨床陽(yáng)性率填表人簽字年度月日甲片數(shù)廢片數(shù)陽(yáng)性數(shù)2010-15-15-15-15合計(jì)602011-15-15-15-15合計(jì)602012-15-15-15-15合計(jì)60注：每季度隨機(jī)抽查15張普通X片及報(bào)告單每月抽5張、三個(gè)月15張。2、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量失控處理與改進(jìn)措施記錄記

34、錄表附下頁(yè)表22：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量失控處理與改進(jìn)措施記錄表患者姓名性別年齡X片編號(hào)拍片時(shí)間年 月 日 上、下午拍片部位輔助診斷X片質(zhì)量主要問(wèn)題及失控原因：當(dāng)事人員簽名： 年 月 日失控處理與改進(jìn)措施：當(dāng)事人員簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：醫(yī)療股負(fù)責(zé)人： 年 月 日院長(zhǎng)簽名： 年 月 日?qǐng)?bào)告人：報(bào)告時(shí)間：年月日二十五、醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)報(bào)告報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，急診報(bào)告時(shí)間30分鐘，一般平診報(bào)告時(shí)間4小時(shí)。表23：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科報(bào)告單季度自查記錄表自查時(shí)間抽查急診報(bào)告單張抽查平診報(bào)告單張平診、急診報(bào)告單張抽查人簽名年度月日抽查數(shù)30分鐘數(shù)及時(shí)率抽查數(shù)4時(shí)張

35、數(shù)及時(shí)率抽查總數(shù)有審核簽字?jǐn)?shù)審核率2010-53035-53035-53035-53035合計(jì)201201402011-53035-53035-53035-53035合計(jì)201201402010-53035-53035-53035-53035合計(jì)20120140注：每季度隨機(jī)抽查5張急診報(bào)告單、30張平診報(bào)告單每月抽10張、三個(gè)月30張。二十六、心電圖、超聲項(xiàng)目服務(wù) 心電圖、超聲波等服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，能提供24小時(shí)急診服務(wù)。表24：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖檢查服務(wù)項(xiàng)目一覽表序號(hào)心電圖服務(wù)項(xiàng)目操 作 規(guī) 范1常規(guī)心電圖1、將心電圖機(jī)放置在平穩(wěn)處，在心電圖機(jī)記錄時(shí)，要停止使用附近有干擾作用2長(zhǎng)程心

36、電圖的儀器和設(shè)備。32、一般情況下要求受檢查者平臥休息5分鐘后接受心電圖記錄，取仰臥位，四肢4放松，平穩(wěn)呼吸，記錄過(guò)程中不能移動(dòng)四肢及軀體。53、在人體放置電極處涂抹“清水”。64、按常規(guī)心電圖連接方式安放電極，連接導(dǎo)聯(lián)。75、描記結(jié)束后，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)。86、全部心電圖記錄完畢后，要進(jìn)行心電圖的測(cè)量、分析，寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。910表25：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲波檢查服務(wù)項(xiàng)目一覽表序號(hào)超聲波服務(wù)項(xiàng)目操 作 規(guī) 范肝、膽、脾、胰一、檢查前病人準(zhǔn)備泌尿系統(tǒng)1、肝膽胰及腹膜后檢查：空腹，必要時(shí)飲水400-500ml充盈用為聲窗婦產(chǎn)科2、胃的檢查：飲水或服胃造影劑，顯示胃粘膜及胃腔。心血管3、婦科與泌尿系檢

37、查：充盈膀胱，經(jīng)陰道超聲檢查不必充盈膀胱。淺表器官二、儀器準(zhǔn)備與調(diào)節(jié)陰超1、探頭頻率選擇：原則是在保證超聲穿透力的前提下盡量選用頻率較高的探頭，以提高圖象分辨力。通常成人腹部與心臟3-3.5MHZ；淺表器官與外周血管5-10MNZ或更高。嬰幼兒心臟及腹部5.0MHZ；顱腦及肥胖者2-2.5MHZ.2、掃描方式選擇:心臟：扇形；婦產(chǎn)科：凸陣；腹部：凸陣或線(xiàn)陣；淺表器官：線(xiàn)陣。3、顯示器對(duì)比度與亮度調(diào)節(jié)：設(shè)置好后，一般不調(diào)節(jié)。4、增益調(diào)節(jié)：包括總增益和時(shí)間增益控制（TGC），原則是在圖像清晰，亮度均勻的前提下盡量調(diào)低。5、其他調(diào)節(jié)：深度、聚焦、動(dòng)態(tài)范圍、掃描線(xiàn)密度、聲輸出、幀頻。三、患者體位：隨需

38、要而定，常用有仰臥位、側(cè)臥位、坐位或半臥位。四、掃查原則與方法：掃查原則：選擇適當(dāng)聲窗，全面、連續(xù)、順序掃查，并配合體位與呼吸。掃查方法：1、連續(xù)滑行掃查；2、立體扇形掃查；3、十字交叉掃查；4、加壓掃查；5、對(duì)比掃查；二十七、心電圖、超聲波報(bào)告 報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。表26：黃梅縣新開(kāi)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖、超聲波檢查報(bào)告單季度自查記錄表自查時(shí)間心電圖檢查報(bào)告單張超聲波檢查報(bào)告單張抽查人簽名年度月日抽查數(shù)報(bào)告及時(shí)張數(shù)有審核簽字?jǐn)?shù)合格率抽查數(shù)報(bào)告及時(shí)張數(shù)有審核簽字?jǐn)?shù)合格率2010-3030-3030-3030-3030合計(jì)1201202011-3030-3030-3030-3030合計(jì)12

39、01202010-3030-3030-3030-3030合計(jì)120120注：每季度隨機(jī)抽查心電圖、超聲波各30張檢查報(bào)告單每月各抽10張、三個(gè)月30張。二十八、病案質(zhì)量控制1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定文件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)

40、寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)

41、過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意

42、書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診

43、病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意

44、書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患

45、者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受

46、檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡

47、、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作

48、檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷

49、、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一

50、次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)

51、，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)

52、師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主

53、訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)

54、。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作

55、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

56、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)

57、險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般

58、情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字

59、。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、

60、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死