申請長期護(hù)理保險須知

1、申請長期護(hù)理保險須知浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心導(dǎo)語為積極應(yīng)對人口老齡化，保障失能人員基本護(hù)理需求，根據(jù)人力資源社會 保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見 （人社廳發(fā)2016 80號）和上海市老年人權(quán)益保護(hù)條例的有關(guān)規(guī)定，上海市人民政府制定了上海市長期護(hù)理保險試點辦法。辦法規(guī)定，從2018年1月1日起，在全市開 展長期護(hù)理保險試點工作。長期護(hù)理保險制度旨在通過社會互助共濟方式籌集資金，為經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù)理需求等級的長期失能人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療 護(hù)理服務(wù)或資金保障。為了能夠更好地落實本項制度，讓更多符合條件的對象享受到長期護(hù)理保險 制度，我們特編印此宣傳手冊

2、，便于大家了解相關(guān)政策。浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心二。一八年一月什么是長期護(hù)理保險制度？長期護(hù)理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù) 理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù) 理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。哪些人可以申請享受長期護(hù)理保險待遇？符合以下條件的人員，可以申請享受長期護(hù)理保險待遇：年滿60周歲及以上；參加本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保；參加本市職工醫(yī)保的人員，還需已按照規(guī)定、辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)；經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估，失能程度達(dá)到評估等級二至六級且在評估有 效期內(nèi)的參保人員。長期護(hù)理保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是什么？長期護(hù)理保險的參保人員分別按

3、照現(xiàn)行的本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登 記征繳的規(guī)定，暫不實行個人繳費。申請長期護(hù)理保險待遇需要經(jīng)過什么樣的評估？由于長期護(hù)理保險的對象是長期失能人員，因此需要對其失能程度、疾病狀 況、照護(hù)情況等進(jìn)行評估，才能確定其評估等級，實現(xiàn)照護(hù)服務(wù)與老年人照護(hù)需 求合理匹配。評估等級分為：照護(hù)1級、照護(hù)2級、照護(hù)3級、照護(hù)4級、照護(hù) 5級、照護(hù)6級，以及其他情況（未達(dá)到照護(hù)1級和建議至二級以上醫(yī)院就診的）。 其中，照護(hù)1級以及其他情況（未達(dá)到照護(hù)1級和建議至二級以上醫(yī)院就診的）， 不享受長期護(hù)理保險待遇；照護(hù)2至6級的，可以享受相應(yīng)的長期護(hù)理保險待遇。長期護(hù)理保險的服務(wù)形式有哪些？長期護(hù)理保險有三種護(hù)理服

4、務(wù)形式，分別是：社區(qū)居家照護(hù)，指護(hù)理站、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等為居家的參保人員，提 供上門照護(hù)或社區(qū)日間集中照護(hù)及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)，指養(yǎng)老機構(gòu)為其中住養(yǎng)的參保人員，提供基本生活照料 及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；住院醫(yī)療護(hù)理，指護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分二級及以上醫(yī)療機 構(gòu)，為入住在其機構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員，提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。長期護(hù)理保險中的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)具體有哪些服務(wù)內(nèi)容？對于社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)，本市規(guī)定了 42項具體服務(wù)項目，分為 基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類。基本生活照料主要包括與護(hù)理對象身體護(hù)理 密切相關(guān)的項目（如頭面部清潔梳理、協(xié)助進(jìn)食/水等）；常用臨床

5、護(hù)理主要包括 根據(jù)醫(yī)囑由執(zhí)業(yè)護(hù)士完成的項目（如鼻飼、藥物喂服等）。社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)的待遇是怎樣的？社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)的長期護(hù)理保險待遇分別為：社區(qū)居家照護(hù)待遇：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區(qū)居 家照護(hù)。試點階段，每周上門服務(wù)的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的， 每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或 六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。社區(qū)居家照護(hù)的收費標(biāo)準(zhǔn)為：執(zhí)業(yè)護(hù)士提供照護(hù)服務(wù)的價格為 80元/小時； 醫(yī)療照護(hù)員為65元/小時；養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員等其他人員為 40元/小時。 對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的

6、社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費用，長期護(hù)理保險基金 的支付水平為90%養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)待遇：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機 構(gòu)照護(hù)。養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)服務(wù)的長期護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)為：評估等級二或三級的20元/ 天;評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養(yǎng)老機構(gòu)實際服 務(wù)費用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)以實際費用為準(zhǔn)。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的 符合規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費用，長期護(hù)理保險基金的支付水平為85%住院醫(yī)療護(hù)理的待遇是怎樣的？參保人員在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的符合規(guī)定的費用， 其待遇按照其本人所 參加的本市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。到哪里申請長期護(hù)理保險待遇？需要攜帶哪些

7、材料？長期護(hù)理保險的待遇申請實行全市通辦， 可以就近通過街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或分中心辦理申請手續(xù)。申請時，需要攜帶并提交以下材料：身份證；社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ黄渌嚓P(guān)材料。申請需要哪些手續(xù)？有什么注意事項？辦理申請時，需要您填寫書面申請書，并特別注意以下事項：確保申請人姓名、身份證號碼、地址和聯(lián)系方式等填寫無誤；選擇評估機構(gòu)上門評估的時間；選擇所需要的照護(hù)類型和相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)?？梢哉埲舜k嗎？代辦人需要攜帶哪些材料？可以請監(jiān)護(hù)人或代理人代為辦理申請手續(xù)， 代辦人除了提供申請人本人的身 份證、社保卡（醫(yī)?？ǎ┖推渌嚓P(guān)材料外，還應(yīng)提供代辦人本人的身份證。此 外，申請人也可委托村（居）老齡干部，

8、憑申請人的身份證復(fù)印件及老年照護(hù) 統(tǒng)一需求評估申請表代為辦理。評估是如何進(jìn)行的？辦理申請手續(xù)后，評估機構(gòu)會根據(jù)申請人預(yù)留的聯(lián)系方式與申請人聯(lián)系，安排由2名（及以上）評估人員組成的評估小組上門為申請人進(jìn)行現(xiàn)場評估調(diào)查，并如實記錄調(diào)查信息。評估時，家屬需要在場嗎？上門評估時原則上應(yīng)有評估對象的代理人或監(jiān)護(hù)人在場， 并配合評估員順利 完成評估。如何才能知道評估結(jié)果？現(xiàn)場評估調(diào)查后，評估機構(gòu)還需完成錄入評估調(diào)查記錄、 集體評審、出具評 估報告等評估工作，并由社區(qū)事務(wù)受理中心告知評估結(jié)果。 如超過規(guī)定時間仍沒 有收到結(jié)果，您可以聯(lián)系評估機構(gòu)或向原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心查詢。對評估結(jié)果有異議，該怎么辦？如

9、對評估結(jié)果有異議的，可以至原申請的社區(qū)事務(wù)受理中心提出復(fù)核評估中 請。在接到評估結(jié)果告知書后的多少時間內(nèi)，可以申請復(fù)核評估？申請復(fù)核評估期間，可以開始服務(wù)嗎？您可以在接到評估結(jié)果告知書的 30個工作日內(nèi)，申請復(fù)核評估。申請復(fù)核評估期間，您暫時不能享受服務(wù)。對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，該怎么辦？如您對復(fù)核評估結(jié)果仍有異議，可通過原受理渠道提出終核申請，由市衛(wèi)計委、市民政局確定的市級評估機構(gòu)進(jìn)行終核評估。終核結(jié)果為最終結(jié)果。評估結(jié)果是否終身有效？如果不是，為什么要設(shè)有效期？有效期是多久？評估結(jié)果不是終身有效的。由于老年人的失能狀況會隨著身體、疾病的狀況發(fā)生改變，因此根據(jù)規(guī)定，評估結(jié)論的有效期不超過2況

10、發(fā)生改變，因此根據(jù)規(guī)定，評估結(jié)論的有效期不超過2年。評估有效期快滿了，該怎么辦？如您的評估有效期將滿，按規(guī)定應(yīng)在期滿前的 60日內(nèi)向社區(qū)事務(wù)受理中心 提出重新評估的書面申請，具體可參照初次評估申請的方式辦理。如果評估有效期滿未申請重新評估，會怎么樣？如您在評估有效滿前未申請重新評估，有效期滿后，您的長期護(hù)理保險待 遇將隨即終止。我在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，正在享受的長期護(hù)理保險待遇會停止嗎？如您在評估有效期滿前提出重新評估， 評估期間，你可以繼續(xù)享受原長期護(hù) 理保險待遇。我感覺我的生活自理能力變好（差）了，能要求重新評估嗎？享受長期護(hù)理保險服務(wù)的服務(wù)對象，因身體狀況和生活自理能力

11、發(fā)生明顯變 化等，可以申請重新評估。重新評估的流程參照初次評估的流程。評估的收費標(biāo)準(zhǔn)是多少？需要個人承擔(dān)嗎？統(tǒng)一需求評估的收費標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。對申請長期護(hù)理保險待遇所發(fā)生的 初次評估和重新評估的評估費用，由長期護(hù)理保險基金支付80%其余部分由個人自負(fù)。非長期護(hù)理保險參保人員申請評估的，評估費用由誰承擔(dān)?非參保人員的評估費用按規(guī)定由個人承擔(dān)。評估費用怎么支付？服務(wù)對象發(fā)生的符合長期護(hù)理保險規(guī)定的評估費用，屬于基金支付范圍的， 由評估機構(gòu)予以記賬，其余部分由個人自付。個人自付的評估費用，由評估機構(gòu) 向個人收取。評估機構(gòu)對服務(wù)對象完成評估并收取個人自負(fù)的評估費用后，應(yīng)向服務(wù)對象提供發(fā)票，同時由服

12、務(wù)對象在評估費用登記表中簽字確認(rèn)。對評估結(jié)果有異議、申請了復(fù)核（或終核）評估，需要承擔(dān)費用嗎？復(fù)核評估或終核評估結(jié)果與原評估結(jié)果一致的，評估費用由申請人承擔(dān)；不一致的，復(fù)核評估費用由初次評估機構(gòu)承擔(dān)， 終核評估費用由復(fù)核評估機構(gòu)承擔(dān)。享受住院醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)對象如何申請評估？在試點階段，服務(wù)對象如享受住院醫(yī)療護(hù)理的，暫不需要申請評估。如何選擇所需要的服務(wù)并選擇相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)？申請長期護(hù)理保險待遇時，可以在書面申請表上選擇所需要的服務(wù)類型， 并 填寫您所需要的服務(wù)機構(gòu)名稱。有關(guān)信息將會告知您選擇的服務(wù)機構(gòu)。服務(wù)計劃具體有哪些內(nèi)容?服務(wù)計劃具體包含了以下內(nèi)容：從長期護(hù)理保險42個服務(wù)項目中選擇服務(wù)對

13、象所需要、適合開展的服 務(wù)。根據(jù)服務(wù)項目內(nèi)容并結(jié)合服務(wù)對象意愿，選擇實施服務(wù)的服務(wù)人員類 型，包括：執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員等其他人員。對于社區(qū)居家服務(wù)，還需按規(guī)定確定每周上門的服務(wù)頻次， 預(yù)約具體上 門的日期。選擇的養(yǎng)老機構(gòu)暫時無法接受我入住，是否能重新選擇?在申請長期護(hù)理保險待遇時，您可以選擇所需要的護(hù)理類型（社區(qū)居家照護(hù) 或養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)），同時選定相對應(yīng)的一家服務(wù)機構(gòu)。經(jīng)評估，如您符合長期護(hù) 理保險規(guī)定，服務(wù)機構(gòu)會與您聯(lián)系，開展服務(wù)。如您選擇的養(yǎng)老機構(gòu)暫時無法入住， 有關(guān)部門會安排輪候，您也可自行聯(lián)系 能夠入住的其他養(yǎng)老機構(gòu)，接受服務(wù)。社區(qū)居家服務(wù)的每周上門服務(wù)時間和

14、頻次是怎樣的？試點階段，社區(qū)居家服務(wù)每周上門服務(wù)的時間和頻次為： 評估等級為二級或 三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù) 5次；評估等級 為五級或六級的，每周上門服務(wù) 7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。申請人搬家了，原來的社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)需要變更嗎？要辦什么手續(xù)？如申請人居住地發(fā)生變更，請及時聯(lián)系提供服務(wù)的社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)， 并按 如下方式辦理：居住地仍在原社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)服務(wù)覆蓋范圍的，可由原服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)提供服務(wù)。居住地已超出原社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)服務(wù)覆蓋范圍、需要更換服務(wù)機構(gòu) 的。您可與服務(wù)機構(gòu)協(xié)商后，申請變更服務(wù)機構(gòu)。在您提出變更申請前，應(yīng)與原 服務(wù)機構(gòu)先結(jié)清相關(guān)服務(wù)費用。

15、接受社區(qū)居家服務(wù)的服務(wù)對象想入住養(yǎng)老機構(gòu)（或從養(yǎng)老機構(gòu)出院回家的 服務(wù)對象想接受社區(qū)居家服務(wù)），該如何辦理？申請人在評估有效期內(nèi)可以根據(jù)實際情況更換護(hù)理類型和服務(wù)機構(gòu)。如需要更換的，應(yīng)與原服務(wù)機構(gòu)先結(jié)清相關(guān)服務(wù)費用； 費用結(jié)清后，原服務(wù)機構(gòu)會打印 長期護(hù)理保險服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表；申請人可憑長期護(hù)理保險服務(wù)轉(zhuǎn)出確認(rèn)表 至新選定的服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)入申請， 新的服務(wù)機構(gòu)接收后，會打印長期護(hù)理保 險服務(wù)轉(zhuǎn)入確認(rèn)表交給申請人。遇到生病住院或暫時離開本市，接受的服務(wù)該怎么辦?申請人因患病住院或外出等原因，需暫停護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)及時告知服務(wù)機構(gòu)， 由服務(wù)機構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報暫停（或終止）長期護(hù)理保險服務(wù)

16、 的說明、暫停護(hù)理服務(wù)。服務(wù)對象到外省市、國外定居或因病去世的，如何終止服務(wù)？服務(wù)對象如到外省市、國外定居或因病去世的，家屬應(yīng)及時聯(lián)系服務(wù)機構(gòu)、 結(jié)清已發(fā)生的護(hù)理費用，終止服務(wù)對象的長期護(hù)理保險待遇。社區(qū)居家服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？社區(qū)居家服務(wù)按照不同的服務(wù)人員類型， 分為三種收費標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)業(yè)護(hù)士提供 照護(hù)服務(wù)的價格為80元/小時；醫(yī)療照護(hù)員為65元/小時；養(yǎng)老護(hù)理員、健康照 護(hù)員等其他人員為40元/小時。社區(qū)居家服務(wù)費用的個人承擔(dān)比例是多少？服務(wù)對象在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費用，由長期護(hù)理保險基金支付90% 個人自負(fù)10%養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？長期護(hù)理保險根據(jù)服

17、務(wù)對象不同的評估等級， 確定養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)費用的支 付標(biāo)準(zhǔn)，其中，評彳4等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天;評估 等級五或六級的30元/天。養(yǎng)老機構(gòu)實際服務(wù)費用低于上述標(biāo)準(zhǔn)的， 應(yīng)以實際費 用為準(zhǔn)。養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)費用的個人承擔(dān)比例是多少？服務(wù)對象在養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的長期護(hù)理保險費用，按實際在養(yǎng)老機構(gòu)入住的大 數(shù)計算，由長期護(hù)理保險基金支付 85%個人自負(fù)15%住院醫(yī)療護(hù)理的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？服務(wù)對象在住院醫(yī)療護(hù)理期間發(fā)生的費用，分別參照其職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保 的標(biāo)準(zhǔn)享受。服務(wù)對象在社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費用該如何結(jié)算？服務(wù)對象發(fā)生的符合長期護(hù)理保險規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)的

18、服務(wù)費用，屬于長期護(hù)理保險基金支付范圍的，由服務(wù)機構(gòu)予以記賬，其余部分 由個人自負(fù)。個人自負(fù)的服務(wù)費用，由服務(wù)機構(gòu)向個人收取。服務(wù)機構(gòu)會在規(guī)定 的時間內(nèi)，與您結(jié)算發(fā)生的服務(wù)費用。享受社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的服務(wù)對象，沒有與服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行實時結(jié)算，是否可憑發(fā)票進(jìn)行零星報銷？服務(wù)對象應(yīng)當(dāng)按規(guī)定與服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行實時結(jié)算， 屬于長期護(hù)理保險基金支付 的費用，由服務(wù)機構(gòu)予以記賬，不能申請零星報銷。住院醫(yī)療護(hù)理費用該如何結(jié)算？住院醫(yī)療護(hù)理費用按照服務(wù)對象所參加的本市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長期護(hù)理保險個人自負(fù)部分可以用醫(yī)保賬戶資金支付嗎？對于服務(wù)對象在住院時所發(fā)生的符合長期護(hù)理

19、保險規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算， 個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，可以用于 支付其自負(fù)部分費用。對于在社區(qū)居家和養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的符合長期護(hù)理保險規(guī)定 的服務(wù)費用，暫不能用醫(yī)保賬戶資金支付。原享受高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃人員，如何享受長期護(hù)理保險待遇？對長期護(hù)理保險試點前已參加本市高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃試點的人員， 其高 齡試點時的評估有效期自動延續(xù)為長護(hù)險的評估有效期， 并可在有效期內(nèi)享受長 期護(hù)理保險相關(guān)待遇。已接受過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估、且評估等級在二至六級，申請長期護(hù)理保險待遇時需要重新評估嗎？長期護(hù)理保險試點后，已接受過老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估且在評估有效期內(nèi) （不超過2年）、評估等級在二至六級的，可按規(guī)定申請長期護(hù)理保險待遇，中 請時無需重新評估。擁有本市戶籍的外省市退休對象能否享受長期護(hù)理保險待遇？按照試點辦法規(guī)定，擁有本市戶籍的外省市退休對象（包括參加本市社區(qū)醫(yī) 療互助幫困計劃的人員）暫不能享受長期護(hù)理保險待遇。符合長期護(hù)理保險待遇享受條件的