醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

1、科室迎評(píng)工作準(zhǔn)備一、有關(guān)狀況二、準(zhǔn)備工作三、細(xì)則解讀一、評(píng)審工作有關(guān)狀況介紹評(píng)審結(jié)果采納“五項(xiàng)式評(píng)論”（A-E代表達(dá)成度）A一完好達(dá)成B一般水平以上C一般水平D一般水平以下E一不合用（指與衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或贊同不設(shè)置的項(xiàng)目）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)審結(jié)果判斷原則判斷原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，一定先切合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)異”，一定先切合“B-優(yōu)異”檔的要求?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法“追蹤檢查法”（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)質(zhì)感覺(jué)診斷服務(wù)的經(jīng)歷，認(rèn)識(shí)與評(píng)論醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）是經(jīng)過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)論醫(yī)院服務(wù)整

2、體的連接性。（三）評(píng)論病人在接受診斷的服務(wù)過(guò)程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)備，著大病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。（四）評(píng)論醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與重點(diǎn)的依照程度（即評(píng)論醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診斷慣例與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。信息供給時(shí)限第七章：醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)初次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。二、準(zhǔn)備工作二、準(zhǔn)備工作二、準(zhǔn)備工作二、準(zhǔn)備工作2科.室質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。按期剖析質(zhì)量與安全指標(biāo)

3、的變化趨向，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。3.規(guī)范診斷有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診斷指南。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并依照本崗位有關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。對(duì)新擬訂與更新后的臨床診斷工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)有關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。4.病情評(píng)估有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，起碼包含：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)行評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的有關(guān)培訓(xùn)。5.查驗(yàn)檢查嚴(yán)格依照臨床查驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各樣檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前

4、，向患者充分說(shuō)明，征得患者贊同并署名認(rèn)同。依照檢查、診斷結(jié)果對(duì)診斷計(jì)劃實(shí)時(shí)進(jìn)行更改與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的剖析與評(píng)論建議應(yīng)記錄在病程記錄中。6.診斷計(jì)劃/方案擬訂每一位住院患者均有適合的診斷計(jì)劃/方案，且詳細(xì)、可行，包含檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。診斷計(jì)劃方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以剖析判斷。合時(shí)向患者說(shuō)明診斷計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診斷計(jì)劃或方案，并剖析調(diào)整原由和背景。上述診斷活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)論與批準(zhǔn)署名，并在病歷中表現(xiàn)。7.多學(xué)科診斷有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診斷的制度與程序，并落實(shí)。8規(guī).范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用切合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南推行三級(jí)管理，臨

5、床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、查核合格后方可授與三級(jí)管理的處方權(quán)。按期展開(kāi)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。9規(guī).范使用腸道外營(yíng)養(yǎng)按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，切合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與查核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查問(wèn)。有評(píng)論用藥狀況的記錄。依照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特別藥物有腫瘤化學(xué)治療等特別藥物的使用指南或規(guī)范，方便查問(wèn)。對(duì)可能發(fā)生的不良反響有處理方案，藥學(xué)部門能供給必需的信息支持。對(duì)腫

6、瘤化學(xué)治療藥物的超慣例、超劑量、新門路的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師經(jīng)過(guò)病例議論確立。藥學(xué)部門能為此類特別藥品的新制劑、新采買藥品供給詳盡的使用說(shuō)明文件。12.出院隨訪有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士依據(jù)病情對(duì)出院患者供給服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、痊愈訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包含在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完好。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。成立與完美住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師供給治療建議方案。有對(duì)特定患者（依據(jù)臨床/科研需要）按期隨訪制度，隨訪形式包含：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。13.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

7、有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診斷活動(dòng)?？s短均勻住院日對(duì)各臨床科室出院患者均勻住院日有明確的要求。有縮短均勻住院日的詳細(xì)舉措。有解決影響縮短均勻住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等待時(shí)間的舉措（如患者預(yù)定檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。有提高醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的舉措。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者均勻住院日。15.重點(diǎn)患者管理對(duì)住院時(shí)間超出30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)論有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超出30天的患者，作大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)論剖析的記錄。1授.權(quán)管理醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)受權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)受權(quán)管理制度，詳細(xì)落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師

8、。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力符合制度落實(shí)。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)論與再受權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。手術(shù)醫(yī)師了解率100%。2.病情評(píng)估有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前達(dá)成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前議論制度。依據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確立參加議論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包含：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬實(shí)行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利害。（5）明確能否需要分次達(dá)成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前議論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。對(duì)有關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。手術(shù)計(jì)劃為每位手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包含術(shù)前診斷、擬實(shí)

9、行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。依據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)管理制度。達(dá)成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情微風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及執(zhí)行知情贊同手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。知4情.贊同有落實(shí)患者知情贊同管理的制度與程序。（1）手術(shù)前講話由手術(shù)醫(yī)師或其余有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情贊同結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近家屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利害、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其余可供選擇的診斷方法等，并簽訂知情贊同書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依照。依據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近家屬或拜托人充分說(shuō)明，征得患方贊

10、同并簽訂知情贊同書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或拜托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必需性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利害及其余可選擇方法等。對(duì)術(shù)前執(zhí)行知情贊同有明確的時(shí)限要求，并記錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)教育與培訓(xùn)。5.重要手術(shù)報(bào)告審批制度有重要手術(shù)（包含急診狀況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)教育與培訓(xùn)。有關(guān)人員了解上述制度與流程。6急.診手術(shù)有急診手術(shù)管理的制度與流程。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。有關(guān)人員了解上述制度和流程。有主管部門看管。7.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，聯(lián)合本院實(shí)質(zhì)，擬訂手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的有關(guān)制

11、度、規(guī)范。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。有關(guān)人員了解并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門的看管職責(zé)。看管的范圍、程序與評(píng)論有明確要求。術(shù)后病程手術(shù)主刀醫(yī)師（特別狀況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀署名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)達(dá)成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)達(dá)成初次病程記錄。有關(guān)人員了解上述規(guī)定。術(shù)后病理敵手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有詳細(xì)舉措保障制度與程序的執(zhí)行。有關(guān)人員了解上述制度及流程。10.術(shù)后患者管理有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑一定由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者受權(quán)拜托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適合時(shí)間

12、，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，制定術(shù)后痊愈、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)人員了解上述制度與流程。11.術(shù)后并發(fā)癥辦理有關(guān)人員熟習(xí)手術(shù)后常有并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防舉措落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的慣例。有關(guān)人員了解上述慣例與舉措。12.手術(shù)質(zhì)量評(píng)論將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防舉措與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)論的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。敵手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，成立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)

13、。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。按期剖析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨向，權(quán)衡本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。13.非計(jì)劃再次手術(shù)有“非計(jì)劃再次手術(shù)”有關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為敵手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)論的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為敵手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)論、再受權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。1.住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)執(zhí)行留觀、住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有部門間協(xié)調(diào)體制，并有專人負(fù)責(zé)。能為患者住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院供給指導(dǎo)和各樣便民舉措

14、。有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)備有限時(shí)的辦理制度與流程，并見(jiàn)告患者原由和辦理方案。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)行患者評(píng)估，執(zhí)行知情贊同，做好有關(guān)準(zhǔn)備，選擇適合機(jī)遇。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近家屬見(jiàn)告轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科原由以及不適合的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能致使的結(jié)果，獲得患者或近家屬的知情贊同。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診斷的連續(xù)性。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并依照上述制度與流程。2.參?；颊叻?wù)向患者提供基本醫(yī)療保障有關(guān)制度的咨詢服務(wù)。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先介紹基本醫(yī)療、基本藥物和適合技術(shù)。保護(hù)參保人員的權(quán)益，供給基本醫(yī)療保障有關(guān)信息。對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項(xiàng)目應(yīng)預(yù)先征得參?；颊叩闹橘澩?/p>

15、3.尊敬患者合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員熟知并尊敬患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制度并獲得落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊敬患者的知情選擇權(quán)益，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療舉措和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)告的同時(shí)，能供給不一樣的診斷方案。醫(yī)務(wù)人員掌握見(jiàn)告技巧，采納患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患交流。對(duì)實(shí)行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特別診斷（如化療）或輸血、使用血液制品、名貴藥品、耗材等時(shí)執(zhí)行書(shū)面知情贊同手續(xù)。4.保護(hù)患者隱私有保護(hù)患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細(xì)舉措。有尊敬民族習(xí)慣和宗教崇奉的有關(guān)制度和詳細(xì)舉措。醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)制度，認(rèn)識(shí)不一樣民族、種族、國(guó)籍以及不一樣宗教患者的不一樣習(xí)慣。醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)守舊患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)自己贊同不

16、得向別人泄漏患者狀況。有私密性優(yōu)異的診斷環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設(shè)備。在患者進(jìn)行裸露軀體檢查時(shí)供給保護(hù)隱私的舉措。5.無(wú)煙醫(yī)院有執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及對(duì)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和詳細(xì)舉措。有嚴(yán)禁抽煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。有嚴(yán)禁抽煙的醒目表記。對(duì)有抽煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。二、準(zhǔn)備工作1.核對(duì)制度有標(biāo)本收集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特別飲食、診斷活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近家屬陳說(shuō)患者姓名。起碼同時(shí)使用兩種患者身份辨別方法，如姓名、出生年代、年紀(jì)、病歷號(hào)、床號(hào)等（嚴(yán)禁僅以房間或床號(hào)作為識(shí)其余獨(dú)一依照）。各科室嚴(yán)

17、格執(zhí)行核對(duì)制度。2身.份辨別患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份辨別制度和流程，特別急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、重生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、重生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、少兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流阻礙、冷靜時(shí)期患者的身份辨別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)沒(méi)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。對(duì)重生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流阻礙等原由沒(méi)法向醫(yī)務(wù)人員陳說(shuō)自己姓名的患者，讓患者陪伴人員陳述患者姓名。3.腕帶使用對(duì)需使用“腕帶”作為辨別身份表記的患者和科室有明確制度規(guī)定。起碼在重癥醫(yī)學(xué)病房ICU、CCU、SICU、RICU等）、重生兒科（室）使用“腕帶”辨別患者身份。敵手術(shù)室

18、、急診急救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流阻礙等患者推行使用“腕帶”辨別患者身份。4.醫(yī)囑開(kāi)擁有制度規(guī)定醫(yī)囑開(kāi)具的格式和因素，并與實(shí)質(zhì)執(zhí)行一致。對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。口頭醫(yī)囑有制度規(guī)定緊迫急救狀況下能夠使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)質(zhì)執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑實(shí)時(shí)補(bǔ)記。6.緊急值報(bào)告有制度規(guī)定臨床緊急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程。有關(guān)人員熟習(xí)并依照上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“緊急值”項(xiàng)目表。接獲緊急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，實(shí)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好

19、記錄。醫(yī)生接獲臨床緊急值后實(shí)時(shí)追蹤與處理。7.手衛(wèi)生對(duì)員工供給手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生有關(guān)要求（手潔凈、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。洗手正確率85%。特別藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特別藥品的寄存地區(qū)、表記和儲(chǔ)存方法。有關(guān)職工了解管理要求，并依照。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特別藥品的寄存地區(qū)、表記和儲(chǔ)存方法。對(duì)包裝相像、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的寄存有清晰的“警告表記”隨機(jī)抽查有關(guān)職工了解管理要求、具備辨別技

20、術(shù)。9.處方管理全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者署名。有藥師審查處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員一致擺藥，護(hù)理人員準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥，保證服藥到口。開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。有靜脈用藥分配與使用操作規(guī)范及輸液反響應(yīng)急方案。正確執(zhí)行核對(duì)程序90%。10.防備摔倒、墜床有防備摔倒、墜床制度，并表現(xiàn)多部門協(xié)作。對(duì)住院患者摔倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及依據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。主動(dòng)見(jiàn)告患者摔倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防備舉措并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防備摔倒安全舉措，如走廊扶手、洗手間及地面防滑。對(duì)特別患者，如少兒、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)見(jiàn)告摔倒、墜床危險(xiǎn)，采納適合舉措防備摔倒、墜床等不測(cè)，如警告表記、語(yǔ)言提示、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。職工了解患者發(fā)生墜床或摔倒的處理及報(bào)告程序。11.壓瘡辦理有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。有壓瘡診斷與護(hù)理規(guī)范。12.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。有多種門路便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的了解率100%。13.患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)有醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的有關(guān)規(guī)定。針對(duì)患者病情，向患