護(hù)士長臺(tái)帳管理居

1、護(hù)士長臺(tái)帳規(guī)范居福美2012年10月10日 護(hù)士長“臺(tái)賬”就是護(hù)士長工作內(nèi)容的有關(guān)記錄，在某種程度上反映出護(hù)士長工作的內(nèi)涵質(zhì)量和管理水平。多年來我院規(guī)范并不斷完善護(hù)士長“臺(tái)賬”，促進(jìn)并規(guī)范了護(hù)士長管理工作。各護(hù)理單元臺(tái)帳目錄序號(hào)名稱內(nèi)容1護(hù)理工作制度臨床科室護(hù)理工作制度，護(hù)理管理制度，特殊科室護(hù)理工作制度 2護(hù)理常規(guī)共性護(hù)理常規(guī)和各專科護(hù)理常規(guī)3護(hù)理工作職責(zé)職稱職責(zé)、行政管理人員職責(zé)、各護(hù)理崗位人員職責(zé) 4護(hù)理操作規(guī)程護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程與考核標(biāo)準(zhǔn)5護(hù)理應(yīng)急預(yù)案6護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、病區(qū)管理、消毒隔離、急救物品、護(hù)理安全、護(hù)理服務(wù)等，供應(yīng)室、手術(shù)室、急診室等7服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部下發(fā)護(hù)理服

2、務(wù)規(guī)范三個(gè)文件內(nèi)容：1.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范 2.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范 3.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 省衛(wèi)生廳下發(fā)“護(hù)理工作流程”8健康教育服務(wù)手冊(cè)內(nèi)容9各種文件序號(hào)名稱內(nèi)容1護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量考核記錄護(hù)理質(zhì)量控制記錄2護(hù)理培訓(xùn)與帶教各種帶教計(jì)劃各種帶教個(gè)案專科培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、培訓(xùn)考核業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料3護(hù)士長工作手冊(cè)計(jì)劃（全年、月度）、總結(jié)等4護(hù)理查房各種護(hù)理查房（業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房、行政查房等）護(hù)理會(huì)診5護(hù)士長會(huì)議及其它會(huì)議記錄6用藥觀察列舉本科特殊藥物觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)特殊藥物及新進(jìn)藥物使用說明書用藥及輸液反應(yīng)上報(bào)7護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表護(hù)理安全信息8護(hù)士績效考核部分護(hù)理工作數(shù)量考核

3、護(hù)理工作質(zhì)量考核9護(hù)士長日溝通本病區(qū)工友消毒登記周期消毒登記紫外線消毒登記一次性輸液器使用回收登記表衛(wèi)生材料搶救藥品清點(diǎn)登記其他一些記錄氧氣使用登記表醫(yī)療廢棄物回收登記各種交接記錄單：手術(shù)病人、危重病人等危急值報(bào)告登記1.護(hù)理質(zhì)量考核記錄 按要求考核記錄到位（護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則上有明確的考核方法）一、護(hù)理質(zhì)量控制 一、護(hù) 理 質(zhì) 量 考 核 細(xì) 則項(xiàng) 目合格率 %合格分考 核 方 法基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量9590每周抽查一次危重患者護(hù)理合格率9590一級(jí)護(hù)理質(zhì)量每例必查 （特護(hù)病人每日查）病區(qū)管理質(zhì)量9590每周抽查一次急救物品、藥品完好率10095每周抽查一次消毒隔離、無菌技術(shù)質(zhì)量10095每周抽查一次

4、（無菌物品不合格一次扣6分）護(hù)理安全10095每周抽查一次護(hù)理服務(wù)質(zhì)量9090每周檢查一次護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量10090每周抽查一名護(hù)士護(hù)理病歷甲級(jí)率 （無丙級(jí)病歷）95每周抽查5份病歷 90分為甲級(jí)， 89-71分為乙級(jí) 70分為丙級(jí)，病人滿意度93優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)科室達(dá)標(biāo)98%合格率計(jì)算方法：合格率=抽查合格數(shù)/抽查總數(shù)100%2.護(hù)理質(zhì)量控制記錄本 科室護(hù)理質(zhì)量管理有項(xiàng)必填（目標(biāo)、質(zhì)控小組名單、實(shí)施計(jì)劃、保證措施）每月護(hù)理質(zhì)量分析質(zhì)量問題主要匯總本月本科室各種檢查中（基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量等）及護(hù)理部質(zhì)控組考核中存在的問題。原因分析：整改措施：針對(duì)問題提出整改措施。效果評(píng)價(jià)：及時(shí)對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)價(jià)

5、，整改不到位的納入下一個(gè)循環(huán)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。反饋簽名：一、護(hù)理質(zhì)量控制 培訓(xùn)記錄?？婆嘤?xùn)(培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容記錄、培訓(xùn)考核、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià))業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料二、護(hù)理培訓(xùn)與帶教記錄 格式時(shí)間：地點(diǎn)：內(nèi)容：培訓(xùn)人：培訓(xùn)對(duì)象：內(nèi)容（見材料）：效果評(píng)價(jià)：護(hù)理帶教記錄各種帶教計(jì)劃（規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)生）帶教個(gè)案二、護(hù)理培訓(xùn)與帶教記錄 帶教個(gè)案記錄格式姓名： 學(xué)歷： 性質(zhì)：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、新進(jìn)人員、規(guī)范化培訓(xùn)人員學(xué)校（實(shí)習(xí)生）：醫(yī)院名稱（進(jìn)修生）：職稱（進(jìn)修生）：日期： 年 月 日 至 年 月 日科室： 帶教老師：帶教計(jì)劃及考核： 三、護(hù)士長工作手冊(cè)科室護(hù)理管理分工全年護(hù)理工作計(jì)劃工作

6、總結(jié)科內(nèi)大事記月工作計(jì)劃及執(zhí)行情況護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、查房、安全教育記錄總對(duì)醫(yī)囑記錄公休會(huì)記錄護(hù)理人員三基考核記錄繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)記錄論文發(fā)表、科研立題、新技術(shù)開展記錄護(hù)理缺陷登記四、護(hù)理查房本業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房 行政查房科內(nèi)病例討論（參與醫(yī)生的或護(hù)理上有關(guān)疑難問題）所有查房資料護(hù)理會(huì)診（護(hù)理會(huì)診單）格式：日期：主查人：查房主題：查房內(nèi)容：護(hù)理查房討論：護(hù)理查房總結(jié)：業(yè)務(wù)查房目的：提高護(hù)理人員專業(yè)水平了解國內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)內(nèi)容：分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)教學(xué)查房目的：提高護(hù)士在職培訓(xùn)技能提高教學(xué)管理水平提高學(xué)生的

7、綜合實(shí)踐能力內(nèi)容：指導(dǎo)落實(shí)在職培訓(xùn)計(jì)劃分析 典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作行政查房目的：發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)范流程提出解決問題的決策提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平內(nèi)容：（每日巡查發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)問題進(jìn)行探討）護(hù)理操作、記錄病房管理護(hù)理安全隱患差錯(cuò)事故，院內(nèi)感染控制情況護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量護(hù)士儀表、服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況崗位職責(zé)落實(shí)情況護(hù)理會(huì)診護(hù)理會(huì)診單護(hù)理會(huì)診意見在護(hù)理記錄中體現(xiàn)五、護(hù)士長會(huì)議及其他會(huì)議記錄格式：會(huì)議名稱：（科務(wù)會(huì)、質(zhì)量管理小組會(huì)、傳達(dá)護(hù)士長會(huì)議精神等）會(huì)議時(shí)間：會(huì)議地點(diǎn)：參加人簽名：主持人：內(nèi)容：六、用藥觀察 列舉本科特殊

8、藥物觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)特殊藥物及新進(jìn)藥物使用說明書用藥及輸液反應(yīng)上報(bào)七、護(hù)理不良事件上報(bào)本（護(hù)理安全）科內(nèi)上報(bào)的不良事件（差錯(cuò)、缺陷、跌倒、墜床、意外脫管、壓瘡等）護(hù)理安全員每月上報(bào)的安全信息（有原因分析、科內(nèi)整改措施）。護(hù)士長每月上報(bào)的護(hù)理安全信息（有原因分析、科內(nèi)整改措施）。護(hù)理部每月下發(fā)的安全分析。注：有項(xiàng)必填護(hù)理不良事件差錯(cuò)、事故、缺陷跌倒墜床燙傷壓瘡導(dǎo)管脫落等患者意外事件除壓瘡用壓瘡上報(bào)表外，其他的都用護(hù)理不良事件上報(bào)表（電子上報(bào)），造成不良后果立即口頭匯報(bào)，并在2小時(shí)內(nèi)書面或網(wǎng)上報(bào)告，其他情況48小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上上報(bào)。 注：上報(bào)后護(hù)理部拿出處理意見后再反饋給科室，科室打印后歸檔?？剖遥?012年月份差錯(cuò)跌倒墜床燙傷壓瘡管道脫落一月二月三月四月五月六月不良事件上報(bào)匯總表八、護(hù)士績效考核 部分護(hù)理工作數(shù)量考核護(hù)理工作質(zhì)量考核 科內(nèi)護(hù)理人員平衡計(jì)分得分九、護(hù)士長日溝通本 日期：時(shí)間：病區(qū)：護(hù)士長簽名：人數(shù)護(hù)理工作完成情況護(hù)理工作滿意情況患者基本