診斷學(xué)門診病歷書寫規(guī)范精選PPT

1、關(guān)于診斷學(xué)門診病歷書寫規(guī)范第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應(yīng)欄目填寫完整，字跡工整易認(rèn)，一般書寫要求同病歷書寫規(guī)范要求。第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間（年月日時分 24小時計)第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者住址、工

2、作單位和聯(lián)系電話。第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡

3、應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）8、門診患者住院須填寫住院證。第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）9、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一般質(zhì)量要求（10條）10、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“ 年 月 日 醫(yī)院 科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主訴

4、主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史（不需列題）第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第十四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列第十五張，PPT共二十

5、五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會診記錄 （醫(yī)院 時間 結(jié)果）第十六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門診病歷格式 2013年01月12日*醫(yī)院內(nèi)科門診18：18*（主訴內(nèi)容，頂格書寫） *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）*（第二行起頂格書寫）*（既往史個人史家族史內(nèi)容順序書

6、寫）檢查：*（順序書寫） *（第二行起頂格書寫）*（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫） 診斷：1、* 2、*處理：1、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（簽名，在右下方書寫）第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng) （不可用“病情同前”）年月日 醫(yī)院 科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛.體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于

7、2022年6月復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)同時廢止。第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第二十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫