危重病人病情觀察及護(hù)理詳解

1、危重病人病情觀察及護(hù)理沈洪第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀etc、AB第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。病情突變患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即

2、使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。不少病情突變?cè)从谖覀兊氖韬鲆欢ㄒ孀屑?xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 評(píng)判性思維第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。不少人和單位等待事故的發(fā)生少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是 依然 你做的怎么樣？第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。追本溯源-可能存在的問(wèn)題觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹

3、基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。從日常工作中梳理出第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維（Critical Thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， Critical 一詞來(lái)源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種

4、反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)明（the national League for Nursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性 等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、 歸納的能力決策： 相信什么和做什么第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。提高護(hù)士

5、的評(píng)判性思維即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”，第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。提高護(hù)士的評(píng)判性思維1.主動(dòng)的思考活動(dòng)： 評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說(shuō)法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽(tīng)候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。提高護(hù)士的評(píng)判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過(guò)程不斷提出問(wèn)題產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)

6、和控制等。反思自己和他人的思維過(guò)程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。 第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。提高護(hù)士的評(píng)判性思維3.審慎開(kāi)放，博采眾長(zhǎng)： 對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過(guò)理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開(kāi)放性，注意聽(tīng)取不同的意見(jiàn)，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。 4.具有創(chuàng)造性思維的特性： 利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見(jiàn)解。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。警惕以下患者-高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較

7、大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。觀察項(xiàng)目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。生命體征vital signs 生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。體溫（body temperature） 正常范圍體溫低于35或突然升高達(dá)40以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度什么時(shí)候需要處理？第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。脈搏（pulse） 脈率、脈律（正

8、常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min 第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。呼吸（respiration） 觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。血壓（Blood pressure）血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。 第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。休克指數(shù)休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休

9、克，失血50%第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。心電監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過(guò)大第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。神志 正常神志清楚、對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即

10、將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。瞳孔正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸

11、所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁恐懼第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)癥狀出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)癥狀缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺呼吸困難，猝死。腸道腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長(zhǎng)時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中突發(fā)第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)癥狀發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍1000.32年齡5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80100 95輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥 40 75第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)癥狀少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿補(bǔ)還是利？第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。常見(jiàn)癥狀疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑