隨訪Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、 早產(chǎn)兒隨訪與干預(yù) 新生兒科 1 早產(chǎn)兒的救治管理目標(biāo) 提高存活率 處理好早期的臨床問題 提高生存質(zhì)量 早產(chǎn)兒疾病的后期管理隨訪干預(yù)2 早產(chǎn)兒隨訪的目的對早產(chǎn)兒疾病繼續(xù)給予治療、早期干預(yù)滿足臨床研究工作的需要 早產(chǎn)兒領(lǐng)域的臨床研究，隨訪是必不可少的一項(xiàng)研究手段培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和臨床教學(xué) 早產(chǎn)兒隨訪門診是培養(yǎng)從事發(fā)育兒科學(xué)人才的最好場所保障醫(yī)療安全3 早產(chǎn)兒隨訪的目的檢查NICU的工作質(zhì)量近幾年NICU的水平提高，早產(chǎn)兒的存活率提高但不能反映NICU的工作質(zhì)量，如早產(chǎn)兒ROP 的發(fā)生率、腦癱的發(fā)生率需要觀察出院后早產(chǎn)兒各種后遺癥的發(fā)生率早產(chǎn)兒隨訪門診主要工作之一即是早期發(fā)現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，早期治療

2、4 早產(chǎn)兒隨訪的意義早產(chǎn)兒隨訪涉及多學(xué)科，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。 現(xiàn)階段我國重點(diǎn)要做好智力、視力、聽力的隨訪。早產(chǎn)兒隨訪有利于早期干預(yù),改善其生存質(zhì)量，提高人口素質(zhì)。5 早產(chǎn)兒隨訪時(shí)機(jī)隨訪頻度第一次隨訪一般于出院后第周進(jìn)行第一年每個(gè)月一次第二年每個(gè)月一次以后每年一次至歲足時(shí)為止隨訪頻度視具體情況而定6 早產(chǎn)兒隨訪時(shí)機(jī)隨訪頻度6個(gè)月前每月一次6個(gè)月后每2月一次7隨訪人員多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)新生兒科醫(yī)生和護(hù)士康復(fù)科醫(yī)生和治療師神經(jīng)科醫(yī)生五官科醫(yī)生心理科醫(yī)生兒保科醫(yī)生8 早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容生長發(fā)育神經(jīng)精神運(yùn)動發(fā)育視覺發(fā)育聽覺發(fā)育呼吸功能其他方面9 早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（一）、生長問題早產(chǎn)兒有較多的生長問題，應(yīng)按照校正

3、胎齡 對其進(jìn)行評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育在嬰幼兒期存在一種緩慢的 “追趕”趨勢10 早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（一）、生長問題澳大利亞追蹤73例早產(chǎn)兒心身發(fā)育趨勢、1-9歲顯示生長水平較低,受影響最大的為體重,身高次之頭圍最小學(xué)習(xí)困難者:38.5%有行為問題者:21%11早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（一）、生長問題昆明醫(yī)學(xué)院:對47例低體重兒進(jìn)行了3 年體格發(fā)育隨訪,結(jié)果顯示嬰幼兒期低出生體重兒生長發(fā)育速度較正常兒快早產(chǎn)低體重兒較足月小樣兒快到2歲左右，早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍達(dá)正常兒水平足月小樣兒直到3歲各項(xiàng)指標(biāo)仍低于正常兒 12早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（二） 神經(jīng)系統(tǒng)問題 早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育傷殘的危險(xiǎn)因素 早產(chǎn)兒的出血性和缺血性腦損

4、傷 圍產(chǎn)期感染和腦損傷 低血糖與腦損傷 膽紅素的神經(jīng)毒性 胎兒和新生兒腦梗塞13早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（二）、神經(jīng)系統(tǒng)問題重大缺陷: 腦癱、 腦積水、 癲癇。輕微缺陷： 不同程度的功能損害，但無明顯殘疾。WHO關(guān)于（impairment, disability, handicap）的定義Impairment(損害): 結(jié)構(gòu)、心理/生理的異常。Disability(傷殘）：由于損害而喪失正常的生活能力。Handicap(障礙）：由于傷殘導(dǎo)致的社會生活不利。14早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容癲癇的發(fā)病率占活產(chǎn)兒的0.2-0.8%多數(shù)是由窒息、腦缺氧缺血引起應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查，指導(dǎo)抗痙治療15早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容早產(chǎn)兒腦損傷

5、發(fā)生率：33.7% 不同胎齡、 體重腦損傷發(fā)生率(%) HIE ICH HIE ICH 28W 18.2 5.6 1000g 28.8 7.128w 19.0 7.1 1000g 18.5 6.43236w 18.7 2.8 1500g 18.5 3.1 2500g 17.1 2.1 中國當(dāng)代兒科雜志,2005,7(1):252816早產(chǎn)兒腦損傷類型腦室周腦室內(nèi)出血 出血后腦積水 腦室周出血性梗塞腦室周白質(zhì)軟化17早產(chǎn)兒腦損傷遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后美國12家中心1480例 ELBW兒存活者18個(gè)月評估25神經(jīng)學(xué)檢查異常； 37 Bayley 智力發(fā)育指數(shù)70；29精神運(yùn)動發(fā)育指數(shù)70大量VLBW存活

6、兒隨訪到學(xué)齡前和青春期存在神經(jīng)行為問題，3050ELBW兒學(xué)習(xí)成績低于正常；20%30%存在ADHD；2530在青春期存在心理問題18早產(chǎn)兒腦損傷遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后即使沒有腦損傷的早產(chǎn)兒兒也有明顯的認(rèn)知和行為缺陷，其原因與早產(chǎn)兒腦在發(fā)育關(guān)鍵期的內(nèi)在脆弱性、以及與早產(chǎn)有關(guān)的許多醫(yī)療問題和環(huán)境窘迫有關(guān)19早產(chǎn)兒腦損傷隨訪重要性早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育偏離正常兒童，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，減輕傷殘程度回顧性流行病學(xué)調(diào)查前瞻性臨床隨機(jī)對照研究探索神經(jīng)發(fā)育傷殘的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制20隨訪的對象出生體重1500g，胎齡32W中重度新生兒缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血腦室周白質(zhì)軟化中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染新生兒驚厥其它神經(jīng)系統(tǒng)問題

7、：低血糖、髙膽紅素血癥等21隨訪的時(shí)間出院后7-10天：評估新生兒疾病恢復(fù)情況糾正年齡4-6個(gè)月：證實(shí)有無追趕生長和需要早期干預(yù)的神經(jīng)學(xué)異常糾正年齡10-12個(gè)月：證實(shí)有無CP或其他神經(jīng)學(xué)異常的可能性。第一次進(jìn)行智力發(fā)育評估22隨訪的時(shí)間3歲：認(rèn)知和語言功能評估，進(jìn)一步確認(rèn)孩子的智力眼科檢查：2-4W一次，直至急性ROP完全消退；囊性PVL是早產(chǎn)兒視力降低和視野損害的主要原因18-24個(gè)月：作出兒童最終生長和智力發(fā)育預(yù)測聽力：出院前篩查，12-24個(gè)月時(shí)復(fù)查 23早產(chǎn)兒隨訪內(nèi)容 神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育評估方法新生兒行為能力測定（NBNA）Amiel-Tison神經(jīng)運(yùn)動測定：是Amiel-Tison根據(jù)第

8、一年中的肌張力、姿勢、原始反射、姿勢反應(yīng)的變化建立的一種在40W PMA后進(jìn)行的簡單神經(jīng)運(yùn)動功能檢查24早產(chǎn)兒隨訪內(nèi)容 神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育評估方法全身運(yùn)動（General Movements，GMs）質(zhì)量評估：是Prechtl根據(jù)生后數(shù)月內(nèi)的小嬰兒的自發(fā)運(yùn)動特點(diǎn)提出的一種提示腦功能障礙的評估方法，可超早期（生后34個(gè)月）預(yù)測痙攣性腦癱的發(fā)生CDCC嬰幼兒智能發(fā)育測試；是具有中國特色的03歲嬰幼兒發(fā)育量表，包括智力和運(yùn)動量表25早期干預(yù)的原理 腦發(fā)育關(guān)鍵期和可塑性腦發(fā)育關(guān)鍵期 是指某種知識或行為經(jīng)驗(yàn)，在某一特定時(shí)期最易獲得和形成，過了這時(shí)期，就不能獲得或達(dá)不到最好的水平腦發(fā)育可塑性是指腦具有在外界環(huán)境

9、和經(jīng)驗(yàn)作用下不斷塑造其結(jié)構(gòu)和功能的能力，表現(xiàn)為可變更性和代償性?？勺兏允侵改承┘?xì)胞的特殊功能可以改變；代償性是指一些神經(jīng)細(xì)胞能代替鄰近受損傷的神經(jīng)細(xì)胞的功能26早期干預(yù)的原理 腦發(fā)育關(guān)鍵期和可塑性早期干預(yù)是指一種有組織、有目的的豐富環(huán)境的教育活動，用于發(fā)展偏離正常或可能偏離正常的3歲以前的小兒。通過這種措施可望使這些兒童的智能或運(yùn)動能有所提高，或趕上正常兒童的發(fā)育27NICU中的早期干預(yù)新生兒發(fā)育支持護(hù)理新生兒發(fā)育支持護(hù)理和評估程序（Newborn Individualized Developmentally Care and Assessment Program，NIDCAP）是Als在1

10、982年從發(fā)育心理學(xué)角度出發(fā)建立的一種護(hù)理和評估方法，是指為減少NICU新生兒應(yīng)激、促進(jìn)疾病康復(fù)及生長發(fā)育而實(shí)施的干預(yù)策略。28早產(chǎn)兒隨訪和早期干預(yù)現(xiàn)代理念現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念:同時(shí)關(guān)注早期救治與改善遠(yuǎn)期預(yù)后早期干預(yù)的現(xiàn)代理念：早在NICU中就要開始發(fā)育支持護(hù)理，出院后的早期干預(yù)是NICU內(nèi)容的進(jìn)一步擴(kuò)展神經(jīng)發(fā)育跟蹤隨訪的現(xiàn)代理念：多學(xué)科之間的合作 29早產(chǎn)兒腦損害的遠(yuǎn)期預(yù)后福建泉州市兒童醫(yī)院:十年隨訪852例HIE 后遺癥發(fā)生率重度 60.7%中度 45%輕度 0%早產(chǎn)兒預(yù)后較差中度預(yù)后不良: 37%重度預(yù)后不良: 100%30 早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（三）視覺問題眼肌不協(xié)調(diào)、折射誤差、早產(chǎn)兒RO

11、P、持續(xù)性眼球震顫、注視不能、持續(xù)性斜視。31早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病1、病因（1）視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因（2）長時(shí)間吸入較高濃度氧、宮內(nèi)感染、 休克等亦是重要發(fā)病因素（3）主要發(fā)生在VLBW，胎齡越小發(fā)生率越高32早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病ROP發(fā)生的二個(gè)階段視網(wǎng)膜血管發(fā)育受阻或阻塞視網(wǎng)膜缺氧視網(wǎng)膜缺氧新生血管、纖維增生ROP33早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病遠(yuǎn)期不良后果 視力減退 視野缺損 青光眼 白內(nèi)障 黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 失明增加社會負(fù)擔(dān) 增加家庭負(fù)擔(dān) 影響患兒正常發(fā)育運(yùn)動語言社會接受教育34早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病防治環(huán)節(jié)三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)1、積極預(yù)防：合理用氧2、早期診斷：建立篩查制度3、及時(shí)治療：早期治療，開展治療方法篩查對象

12、35 建立篩查制度 篩查對象 篩查時(shí)機(jī) 篩查醫(yī)師 檢查方法 隨訪方案36篩查對象1、歐美國家 孕周32w 或 BW1500g，不管是否吸氧，都查 孕周33-35w或BW1500-2000g 生后發(fā)生危重情況、曾接受氧療的早產(chǎn)兒2、我國衛(wèi)生部ROP防治指南 BW2000g的早產(chǎn)兒，是否吸過氧，都得篩查！37 篩查時(shí)機(jī)、歐美國家 生后 4 w 或 矯正胎齡 32 w 2、我國衛(wèi)生部ROP防治指南 生后 4 - 6 w 或 矯正胎齡 32 w 38 篩查醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)師39 篩查方法擴(kuò)瞳：復(fù)方托吡卡胺（美多麗）麻醉：鹽酸奧布卡因（倍諾喜）開瞼：開瞼器觀察眼底：40隨訪方案應(yīng)根據(jù)第一次檢查結(jié)果而

13、定無ROP： qow，直至糾正胎齡42w I、II期： qw，直至退行III期閾值前：每周查23次，準(zhǔn)備治療III期閾值： 診斷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)IV、V期： 眼科手術(shù)治療 出 院 后： 繼續(xù)眼科隨訪41治療時(shí)機(jī)積極治療一、 I、II 期ROP 嚴(yán)密觀察，定期隨訪二、III 期（閾值病變） 方法：激光、冷凝， 激光儀器 療效：已治療 50 眼，成功率 90 % 少數(shù)不滿意42早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（四）聽力篩查 聽力障礙高危因素聽力下降家族史胎兒期病毒感染史先天畸形及綜合征出生體重低于1500g嚴(yán)重黃疸細(xì)菌性腦膜炎嚴(yán)重窒息43早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容 1、新生兒聽力障礙發(fā)生率國外:0.1%0.3%北京海淀區(qū):

14、0.60%廣東省婦幼:0.4%南京婦幼:0.2%出生體重小于1000克聽力障礙發(fā)生率:6%12%44早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容 2 新生兒聽力篩查方法行為觀察法腦干聽覺誘發(fā)電位法ABR(Auditory brain stem)耳聲發(fā)射法OAE(Otoacoustic emission)45早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容3 早期聽力檢測和干預(yù)步驟新生兒聽力篩查未通過篩查者轉(zhuǎn)診聽力學(xué)家及耳鼻喉，進(jìn)行全面的聽力學(xué)評估和醫(yī)學(xué)評估，確診有無聽力損害及程度。對確診為聽力損害的嬰兒，立即進(jìn)行干預(yù)。46早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容4、聽力損害的干預(yù)方法包括對家庭的宣傳、教育、提供專門針對語言發(fā)育的信息。聽力學(xué)康復(fù)（絕大多數(shù)雙耳聽力損失的小兒得益

15、于針對個(gè)人的聲放大設(shè)備和感覺裝置）。醫(yī)學(xué)的干預(yù)（包括取出耵聹、處理滲出性中耳炎，乃至聽力重建手術(shù)和人工耳蝸植入）47早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容（五）、 呼吸問題高危兒機(jī)械通氣后常見的呼吸問題: 漿液性中耳炎、傳導(dǎo)性耳聾、喉、氣管疤痕狹窄、喉、氣管、支氣管炎、慢性肺部疾病中國醫(yī)大隨訪28例機(jī)械通氣者:，75% 3歲內(nèi)反復(fù)呼吸道感染、肺炎發(fā)生率:36.6%、BPD發(fā)生率:10%。48早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容六）、 早產(chǎn)兒貧血 生理性紅細(xì)胞生成素分泌不足、醫(yī)源性、維 生素E缺乏、鐵缺乏、混合因素（七）、容貌及體格缺陷49早產(chǎn)兒隨訪的內(nèi)容長期的鼻氣管插管:鼻翼疤痕,軟骨喪失,鼻中隔糜爛；口腔長期氣管插管-腭部深溝；以鼻

16、塞行持續(xù)氣道正壓:鼻中隔壞死。臍動脈插管-血栓栓塞,血管痙攣,感染,血管穿孔,出血,NEC,血尿,少尿,腎血管性高血壓；顳動脈插管-局部皮膚壞死,腦梗塞；橈動脈插管-手指缺血壞死,手指缺失；周圍靜脈輸注-皮膚滲漏,腐爛脫落,疤痕形成,攣縮畸形。50隨訪計(jì)劃的實(shí)施（一）、人員配備新生兒?？崎T診負(fù)責(zé)隨訪，每周3-5個(gè)半天固定的全日制隨訪門診醫(yī)生有一定新生兒臨床經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師并熟悉小兒神經(jīng)檢查、智力測驗(yàn)、兒童保健、和兒童心理業(yè)務(wù)51隨訪計(jì)劃的實(shí)施（一）、人員配備隨訪門診設(shè)在兒童保健中心或由新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)門診隨訪規(guī)模較大的新生兒隨訪中心區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)醫(yī)生共同完成52隨訪計(jì)劃的實(shí)施（二）、隨訪人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)新生兒專家 兒科醫(yī)師 小兒