鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準（2018年版）按照國家衛(wèi)生健康委關于開展“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活 動的通知要求，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準。、適用范圍（一）本標準適用于所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（二）本標準共設置4章100條，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自我 評價與改進，并作為對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實地評價的依據(jù)。二、標準分類（-）基本條款。將最基本、最常用、最易做到、必須 做好的列為基本條款，適用于所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（二）推薦條款。在基本條款基礎上，針對醫(yī)療服務能力較強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增設推薦條款，以標注。三、條款分布章節(jié)基本條款推薦條款*第一章功能任務和資源配置12/第二章基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務295第三章業(yè)務管理367第四章綜合管理11/

2、合計8812四、能力結(jié)果表達方式（一）采用A、B、C、D四檔表達方式。A檔：代表“優(yōu)秀”；B檔：代表“良好”；C檔：代表“合格”；D檔：代表“不合格”。（二）評判原則。凡是達到B檔“良好”者，必須先達 到C檔“合格”要求；凡是達到A檔“優(yōu)秀”者，必須先達 到B檔“良好”要求。（三）能力標準的性質(zhì)結(jié)果。項目ABCD結(jié)果表述優(yōu)秀良好合格不合格情況表述有持續(xù)改進 或成效良好有監(jiān)管 有結(jié)果有制度 能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī) 章，未執(zhí)行五、能力結(jié)果類別基本條款（88條）推薦條款（12條）C檔B檔A檔C檔B檔A檔達到 推薦標準100%60%30%$90%$60%$30%達到 基本標準295%50%20%/前置

3、條件檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果機構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)注冊第一名稱為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，名 稱格式為：縣（市、區(qū)）名+鄉(xiāng)鎮(zhèn)名+（中心）衛(wèi)生院。符合口 不符合口醫(yī)療安全評價前一年及當年未發(fā)生過經(jīng)鑒定 定性為二級及以上負主要責任的醫(yī) 療事故。符合口 不符合機構(gòu)管理無對外出租、承包內(nèi)部科室等行為。符合口 不符合口第一章 功能任務和資源配置錯誤!未定義書簽。1.1功能任務錯誤!未定義書簽。1.1.1基木功能錯誤!未定義書簽。1.2主要任務錯誤!未定義書簽。1.2科室設置錯誤!未定義書簽。2. 2. 2檢驗檢查服務錯誤!未定義書簽。2.2.2.1檢驗項目錯誤!未定義書簽。2.2.2.2檢査項目錯誤!未定義書簽。2. 2. 3

4、公共衛(wèi)生服務錯誤!未定義書簽。2.2.3.1居民健康檔案管理錯誤!未定義書簽。223.2健康教育錯誤!未定義書簽。223.3預防接種錯誤!未定義書簽。1.2.1臨床科室錯誤!未定義書簽。1.2.2醫(yī)技及其他科室錯誤!未定義書簽。1.2.3公共衛(wèi)生科或預防保健科錯誤!未定義書簽。1.2.4計劃生育科錯誤!未定義書簽。1.2.5職能科室錯誤!未定義書簽。1.3設施設備錯誤!未定義書簽。1.3.1建筑面積錯誤!未定義書簽。1.3.2床位設置錯誤!未定義書簽。1.3.3設備配置錯誤!未定義書簽。1.3.4公共設施錯誤!未定義書簽。1.4人員配備錯誤!未定義書簽。1.4.1人員配備錯誤!未定義書簽。第二

5、章基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務錯誤!未定義書簽。1服務方式錯誤!未定義書簽。2.1.1門急診服務錯誤!未定義書簽。2.1.2住院服務錯誤!未定義書簽。2.1.3家庭醫(yī)生簽約服務錯誤!未定義書簽。2.1.4轉(zhuǎn)診服務錯誤!未定義書簽。2.1.5遠程醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2服務內(nèi)容和水平錯誤!未定義書簽。2. 1基本醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.1病種（見附件）錯誤!未定義書簽。2.2.1.2急診急救服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.3內(nèi)（兒）科醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.4外科醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.5婦（產(chǎn)）科醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.6全科醫(yī)療服務錯誤

6、!未定義書簽。2.2.1.7中醫(yī)醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.8眼、耳鼻咽喉醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.9 口腔醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.1.10康復醫(yī)療服務錯誤!未定義書簽。2.2.3.4兒童健康管理錯誤!未定義書簽。2.2.3.5孕產(chǎn)婦健康管理錯誤!未定義書簽。2.2.3.6老年人健康管理錯誤!未定義書簽。2.2.3.7高血壓患者健康管理錯誤!未定義書簽。2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理錯誤!未定義書簽。223.9嚴重精神障礙患者管理錯誤!未定義書簽。2.2.3.10肺結(jié)核患者健康管理錯誤!未定義書簽。2.2.3.11中醫(yī)藥健康管理錯誤!未定義書簽。2.2.

7、3.12傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理錯誤!未定義書簽。2.2.3.13衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管錯誤!未定義書簽。2.2.3.14重大公共衛(wèi)生項目錯誤!未定義書簽。2.4計劃生育技術服務錯誤!未定義書簽。2.2.4.1計劃生育技術服務錯誤!未定義書簽。3服務效果錯誤!未定義書簽。2.3.1服務效率錯誤!未定義書簽。2.3.2滿意度錯誤!未定義書簽。第三章業(yè)務管理錯誤!未定義書簽。1執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理錯誤!未定義書簽。3.1.1執(zhí)業(yè)管理錯誤!未定義書簽。3.1.2規(guī)范診療錯誤!未定義書簽。2醫(yī)療質(zhì)量安全管理錯誤!未定義書簽。2. 1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設錯誤!未定義書簽。3.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管

8、理體系錯誤!未定義書簽。3.2.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度錯誤!未定義書簽。2. 2醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實錯誤!未定義書簽。3.221“三基”培訓與考核錯誤!未定義書簽。3.2.2.2住院診療質(zhì)量管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.3首診負責制度錯誤!未定義書簽。3.2.2.4查房制度錯誤!未定義書簽。3.2.2.5值班和交接班制度錯誤!未定義書簽。3.2.2.6手術、麻醉授權(quán)管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.S手術管理錯誤!未定義書簽。3.229患者麻醉前病情評估和討論制度錯誤!未定義書簽。3.2.2.10輸血管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.11血液

9、透析管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.13臨床檢驗管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.14中醫(yī)管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.15康復管理錯誤!未定義書簽。3.2.2.16病案管理錯誤!未定義書簽。3患者安全管理錯誤!未定義書簽。3.3.1查對制度錯誤!未定義書簽。3.3.2手術安全核查制度錯誤!未定義書簽。3.3.3危急值報告制度錯誤!未定義書簽。3.3.4患者安全風險管理錯誤!未定義書簽。33.5患者參與醫(yī)療安全錯誤!未定義書簽。4護理管理錯誤!未定義書簽。3.4.1護理組織管理體系錯誤!未定義書簽。3.4.2執(zhí)行護士條例錯誤!未定義書簽

10、。3.4.3臨床護理質(zhì)量管理錯誤!未定義書簽。3.4.4護理安全管理錯誤!未定義書簽。5醫(yī)院感染管理錯誤!未定義書簽。3.5.1醫(yī)院感染管理組織錯誤!未定義書簽。3.5.2醫(yī)院感染監(jiān)測錯誤!未定義書簽。3.5.3手衛(wèi)生管理錯誤!未定義書簽。3.5.4消毒及滅菌工作管理錯誤!未定義書簽。3. 6醫(yī)療廢物管理錯誤!未定義書簽。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度錯誤!未定義書簽。3.6.2醫(yī)療廢物處置和污水處理錯誤!未定義書簽。3. 7放射防護管理錯誤!未定義書簽。3.7.1放射防護管理錯誤!未定義書簽。3.7.2放射防護設備管理錯誤!未定義書簽。3. 8藥事管理錯誤!未定義書簽。3.8.1藥品管

11、理錯誤!未定義書簽。3.8.2臨床用藥錯誤!未定義書簽。3.8.3處方管理錯誤!未定義書簽。3.8.4藥品不良反應管理錯誤!未定義書簽。9公共衛(wèi)生管理錯誤!未定義書簽。3.9.1建立健全公共衛(wèi)生管理制度錯誤!未定義書簽。3.9.2落實村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務任務與經(jīng)費補償錯誤!未定義書簽。第四章綜合管理錯誤!未定義書簽。4.1黨建管理錯誤!未定義書簽。4.1.1黨的組織建設錯誤!未定義書簽。4.1.2黨風廉政建設錯誤!未定義書簽。2人員管理錯誤!未定義書簽。4.2.1績效考核制度錯誤!未定義書簽。4.2.2人才隊伍建設錯誤!未定義書簽。3財務管理錯誤!未定義書簽。4.3.1財務管理錯誤!未定義書簽

12、。4后勤管理錯誤!未定義書簽。4.4.1后勤安全保障錯誤!未定義書簽。5信息管理錯誤!未定義書簽。4.5.1信息系統(tǒng)建設錯誤!未定義書簽。4.5.2信息安全錯誤!未定義書簽。6行風建設管理錯誤!未定義書簽。4.6.1醫(yī)德醫(yī)風建設錯誤!未定義書簽。7鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理錯誤!未定義書簽。4.7.1鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理錯誤!未定義書簽。8分工協(xié)作管理錯誤!未定義書簽。4.8.1分工協(xié)作錯誤!未定義書簽。附件錯誤!未定義書簽。第一章 功能任務和資源配置1.1功能任務能力標準評價要點1.1.1基本功 能C提供基本醫(yī)療服務。提供預防保健服務。提供綜合性、連續(xù)性的健康管理服務。承擔縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部

13、門委托的衛(wèi)生管理職能。B符合“C”，并具有輻射一定區(qū)域范圍的醫(yī)療服務能力。A符合“B” ,并承擔對周邊區(qū)域內(nèi)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術指導。1.1.2主要任 務【（】提供當?shù)鼐用癯Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的門診服務。提供適宜技術，安全使用設備和藥品。提供中醫(yī)藥服務。提供基木公共衛(wèi)生服務及有關重大公共衛(wèi)生服務。提供計劃生育技術服務。提供轉(zhuǎn)診服務，接收轉(zhuǎn)診病人。提供一定的急診急救服務。負責村衛(wèi)生室業(yè)務利技術管理。B符合“C”，并提供住院服務。開展一級常規(guī)手術。A符合“B” ,并開展二級常規(guī)手術。承擔轄區(qū)內(nèi)部分急危重癥的診療。1. 2科室設置能力標準評價要點1.2. 1臨床科 室C設立全科醫(yī)療科、內(nèi)（兒）科、外科、婦

14、（產(chǎn)）科、中醫(yī)科。設置輸液室、急診（搶救）室、腸道及發(fā)熱診室等。B符合“C”，并 設立兒科、口腔科、康復科、中醫(yī)綜合服務區(qū)。A 符合“B”，并至少設立3個以下科室或1個特色科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并設 立五官科）、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科、皮膚科、麻醉科、手 術室（可合并設立）、體檢中心；特色科室有一定的醫(yī)療服務輻射能力。1.2.2醫(yī)技及 其他科室【C】設置藥房、檢驗科、放射科、B超室、心電圖室（B超與心電圖室可合并 設立）。B 符合“C”，并增設消毒物品儲藏室（可依托有資質(zhì)的第三方機構(gòu)）。中西藥房分設。A 符合“B”，并增設消壽供應室。增設醫(yī)學影像科。1.2.3公共衛(wèi) 生科或預防保

15、 健科C包含預防接種室、預防接種留觀室、兒童保健室、婦女保健室、健康教 育室等。B符合“C”，并預防接種門診達到當?shù)匾?guī)范化門診建設標準。設置聽力篩查、智力篩查室。A符合“B”，并增設心理咨詢室、健康小屋、預防保健特色科室等。預防接種門診達到數(shù)字化門診建設標準。1.2.4計劃生 育科C有開展計劃生育技術服務場所及相關設施。有計劃生育科普知識宣傳資料架和藥具展示柜等。B符合“C”，并 計劃生育咨詢室、手術室分開設置，布局合理。A符合“B” ,并 計劃生育科達到規(guī)范化設置。C設院辦、黨辦、醫(yī)務、護理、財務、病案管理、信息、院感、醫(yī)保結(jié)算、 后勤管理等專（兼）職崗位。1.2.5職能科 室B符合“C”，

16、并至少設立3個以下職能科室：院辦、黨辦、醫(yī)務（質(zhì)控）、護理、財務、 病案管理、信息、院感、醫(yī)保結(jié)算、后勤管理等。A符合“B”，并獨立設立病案管理科、院感科。1. 3設施設備能力標準評價要點1.3. 1建筑面 積C20張床位及以下，建筑面積達到3001100平方米。B符合“C”，并2199張床位，每增設1張床位，建筑面積至少增加50平方米。A符合“B” ,并100張床位及以上，每增設1張床位，建筑面積至少增加55平方米。1.3.2床位設 置【C】實際開放床位10-20張。B符合“C”，并 實際開放床位21-99張。A符合“B”并實際開放床位100張及以上。1.3.3設備配置C參照醫(yī)療機構(gòu)基本標準

17、（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號）要求配 備相關設備，配備必要的中醫(yī)藥服務設備。B符合“C”，并配備DR、彩超、全自動生化分析儀、血凝儀、十二導聯(lián)心電圖機、空氣 消毒機、麻醉機、胃鏡、呼吸機以及與診療科目相匹配的其它設備。A符合“B”，并配備CT、急救型救護車、全自動化學發(fā)光免疫分析儀等設備。能力標準評價要點1.3.4公共設 施【C】衛(wèi)生廁所布局合理。無障礙設施符合相關標準要求。門診診室、治療室、多人病房等區(qū)域為服務對象提供必要的私密性保 護措施。在需要警示的地方有明顯的警示標識。B符合“C”，并廁所達到無害化衛(wèi)生廁所標準。候診椅數(shù)量配備適宜，舒適度較好。A符合“B”，并配備使用自助查詢、

18、自助掛號、自助打印化驗結(jié)果報告等設備，使用門 診叫號系統(tǒng)。14人員配備能力標準評價要點1. 4. 1人員配 備C1達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號）要 求的配備。人員編制數(shù)不低于本省（區(qū)、市）出臺的編制標準。衛(wèi)生技術人員數(shù)不低于全院職工總數(shù)的80%。注冊全科醫(yī)師不低于1名。設立中醫(yī)科的，中醫(yī)類別醫(yī)師不少于2名。B符合“C”，并大專及以上學歷衛(wèi)生技術人員比例達到50%以上。轄區(qū)內(nèi)每萬服務人口注冊全科醫(yī)師數(shù)不少于2人。A符合“B” ,并執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中本科及以上學歷人員比例達到50%以上。中級職稱及以上衛(wèi)生技術人員比例達到20%,并有1名中級及以上執(zhí) 業(yè)護士。至少有1名副

19、高級及以上職稱醫(yī)師。至少有1名經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格并注冊的醫(yī)師。至少有1名中級及以上職稱的中醫(yī)類別醫(yī)師。第二章基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務2.1服務方式能力標準評價要點2.1.1門急診服 務C1門、急診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。患者就診方便，有導診指示線路圖，診室標識清楚，設施設置人性 化。能提供一般常見病、多發(fā)病診治和慢性病管理服務。急診服務區(qū)域標識醒目?；炯本仍O備配置和藥品配備符合國家相關規(guī)定，且運行狀況良 好。B符合“C”，并設立咨詢服務臺、候診區(qū)，開展導診、分診服務，提供輪椅、擔架 等便民設施。能實現(xiàn)掛號、收費、醫(yī)保結(jié)算等一站式服務。在掛號、檢驗、藥房、收費等窗口有針對搶

20、救患者的優(yōu)先措施。有急診登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向及急救全過程進行追溯。A符合“B” ,并1.有縮短患者等候時間的措施。2獨立設置急診科。3.職能部門對門急診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門急診工作質(zhì) 啟，2. 1.2住院服務C能提供常見病、多發(fā)病的住院診療。執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。B符合“C”，并能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)院提供指導和各種便民措施。有部門負責協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診。有部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責出院病人隨訪。至少有1名主治及以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。A符合“B” ,并職能部門對住院診療情況有分析評價，持續(xù)改進住院診療質(zhì)量。2. 1.3家庭醫(yī)生 簽約服務C合理組建家庭醫(yī)生簽

21、約服務團隊。明確劃分家庭醫(yī)生服務責任區(qū)域。明確簽約服務包的內(nèi)容（包含中醫(yī)藥服務）。簽訂簽約服務協(xié)議。按照協(xié)議提供服務。每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。B符合“C”，并簽約服務覆蓋率達到30嗚以上。重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。簽約居民續(xù)約率達到70%以上。每個簽約服務團隊服務人口不超過2000人。以需求為導向，針對不同人群提供相應的個性化服務。A符合“B”，并簽約居民續(xù)約率達到80%以上。2.1.4轉(zhuǎn)診服務C至少有1家相對固定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。有轉(zhuǎn)診記錄可查。建立雙向轉(zhuǎn)診制度并落實。接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的疾病恢復期病人。B符合“C”，并轉(zhuǎn)診機構(gòu)之間有轉(zhuǎn)診

22、信息反饋機制。能提供上級醫(yī)院預約掛號服務。有轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)。A符合“B” ,并能提供上級醫(yī)院預約檢查、預約住院服務。2.1.5遠程醫(yī)療 服務C建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡。配備遠程醫(yī)療的設施設備，能開展遠程醫(yī)療服務。有專（兼）職人員負責遠程醫(yī)療服務。B符合“C”，并不斷完善和及時改進設施設備、信息技術。通信網(wǎng)絡和診療裝置維護完好，常態(tài)化運行并有記錄。A符合“B” ,并相關職能部門定期進行評價，有記錄，對存在的問題有改進措施及成 效評價。22服務內(nèi)容和水平2. 2.1基本醫(yī)療服務能力標準評價要點2. 2. 1. 1 病種（見附件）C至少能夠識別和初步診治50種常見病、多發(fā)病。B符合“C,并至少能夠識別和初

23、步診治60種（含C中50種）常見病、多發(fā)病。近3年累計收治住院病種不低于50種。A符合“B”，并1至少能夠識別和初步診治100種常見病、多發(fā)病。近3年累計收治住院病種不低于60種。近3年累計開展手術病種不低于10種。2. 2. 1.2 急診 急救服務C開展服務區(qū)域內(nèi)24小時急診服務。醫(yī)務人員掌握應急知識、急救設備的使用，具備應急能力，能對循環(huán) 系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)急危重癥患者和腎功能衰竭、急性中毒、休克及-般急 危重癥患者作出初步診斷和急救處理。醫(yī)務人員應掌握心肺復蘇術、電除顫、腹腔穿刺術；能夠開展淸創(chuàng)、 縫合、止血、包扎、簡易骨折固定（如夾板外固定等）等急救技術。急救藥品配備齊全并定期更新，急救物

24、品完好率100%。每年至少組織1次急救演練。B符合“C” ,并對急性創(chuàng)傷、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、 高危新生兒等重點病種具備初步識別與處理能力。急救體系相關責任部門管理人員知曉履職要求，監(jiān)管措施落實到位。在急危重癥搶救中，有主治或以上醫(yī)師負責組織搶救工作。掌握胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開等技術。建立危重患者“綠色轉(zhuǎn)診通道”。A符合“B”，并建立多學科協(xié)作機制，相關部門責任明確，各司其職，確?；颊吣軌?獲得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務人員急診診療情況有登記與分析評價，對存在問題與缺陷有改進 措施，持續(xù)改進急診急救服務有成效。2. 2. 1.3 內(nèi) （兒）科醫(yī)療 服務C能

25、對內(nèi)科常見病、多發(fā)病進行識別和初步診治。能對診斷明確的慢性?。ㄈ绺哐獕翰　⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟病、 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦卒中康復期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰 竭等）提供綜合管理服務。B符合“C”，并設立住院病房，上一年度收治病種不少于5種。醫(yī)護人員配備滿足住院病人照護需要。住院病房有中級及以上職稱醫(yī)師負責主持危重病人搶救工作。A符合“B”，并住院病房有副高及以上職稱醫(yī)師負責主持危重病人搶救工作。定期進行住院病人醫(yī)療質(zhì)量分析，并持續(xù)改進。提供兒科服務。2. 2. 1.4 外科 醫(yī)療服務C能在外科門診完成止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。B符合“C”，并能提供住院服務。近3年累計開展

26、手術病種不少于5種。具備臨床輸血基本條件與資質(zhì)。手術切除標本送檢病理檢查（可與其他單位協(xié)作完成并出示協(xié)作單位 協(xié)作合同）OA符合“ B”，并近3年累計開展手術病種不少于10種。有高級職稱醫(yī)師負責主持危重病人搶救工作。定期進行住院病人醫(yī)療質(zhì)量與手術質(zhì)量分析，并持續(xù)改進。2. 2. 1.5 婦（產(chǎn)）科醫(yī)療 服務C能開展孕婦一般產(chǎn)前檢査。能對婦科常見病、多發(fā)病進行識別和初步診治。B符合“C”，并能提供住院服務。提供正常分娩服務。A符合“ B”，并能開展剖宮產(chǎn)手術。有高級職稱醫(yī)師負責主持危重病人搶救工作。定期進行住院病人醫(yī)療質(zhì)量與手術質(zhì)量分析，并持續(xù)改進。2. 2. 1. 6 全科 醫(yī)療服務C開展一般

27、常見病、多發(fā)病的臨床診療服務和連續(xù)的健康管理服務。能進行腹痛、腹瀉、發(fā)熱、貧血、咳嗽等常見癥狀的初步鑒別診斷。對診斷明確的高血壓病、2型糖尿病等慢性病提供健康管理服務。B符合“C”，并對診斷明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒 中康復期、晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等疾病，能提供健康管理服務。能完成外科止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。提供兒童常見疾病診療服務。A符合“B”，并定期對服務質(zhì)量進行分析并持續(xù)改進。提供眼、耳鼻喉、燒傷等其他臨床?？品铡?. 2. 1. 7 中醫(yī) 醫(yī)療服務C1有中醫(yī)門診，診室具有中醫(yī)文化氛圍。有具備資質(zhì)的中醫(yī)師。能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒常見病、

28、多發(fā)病。B符合“C”，并提供合格的中藥飲片，并提供代煎服務。能夠規(guī)范開展6類以上中醫(yī)藥技術方法，開展2種以上慢性?。ǜ哐?壓、2型糖尿病等）中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務。對重點人群和慢病患者進行中醫(yī)藥健康管理。A符合“B” ,并能夠積極運用中醫(yī)治未病理論和方法，提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務。定期進行醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進。2. 2. 1.8 眼、耳 鼻咽喉醫(yī)療服 務C能對眼、耳鼻咽喉常見病進行識別和初步診治。對眼、耳鼻咽喉診療工作有記錄。B符合“C”，并能夠治療8種及以上眼、耳鼻咽喉病種。A符合“B”，并定期進行眼、耳鼻咽喉醫(yī)療質(zhì)量分析，并持續(xù)改進。2. 2. 1.9 口腔 醫(yī)療服務C能對口腔科常見疾病進行識

29、別和初步診治。提供口腔預防適宜技術服務。B符合“C”，并能提供復雜牙拔除、正畸修復等服務。A符合“B”，并定期進行口腔醫(yī)療質(zhì)量分析，并持續(xù)改進。2. 2. 1. 10 康復 醫(yī)療服務C從事康復治療的醫(yī)務人員接受過康復專業(yè)培訓。從事康復治療的醫(yī)師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康 復治療計劃。能開展紅外線治療，低頻脈沖電治療，中頻脈沖電治療，中醫(yī)藥治療， 超短波治療，微波治療，超聲波治療、牽引等服務。有針對康復病人預防二次傷害的預案。B符合“C”，并能開展關節(jié)松動訓練，引導式教育訓練，作業(yè)療法等服務?？祻椭委熡媱潱ê嗅t(yī)藥服務）由康復醫(yī)師（中醫(yī)師）、護士、病人 及家屬、授權(quán)委托人等共同落

30、實。A符合“B”，并能開展認知知覺功能障礙訓練，運動療法等。對轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后連續(xù)的康復訓練指導?？剖覍祻陀媱澛鋵嵡闆r有自查、評價，有改進措施。2. 2. 2檢驗檢査服務能力標準評價要點2. 2. 2. 1 檢驗 項目【C】開展血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、淀粉酶、血脂、血清 電解質(zhì)、血糖檢測、ABO紅細胞定型、AB0血型鑒定等檢驗項目。B符合“C”，并開展凝血功能、糖化血紅蛋白、乙型肝炎血清標志物、HCV抗體、艾滋、 梅毒抗體檢測（初篩）、Rh血型鑒定等。提供24小時急診檢驗服務。A符合“B” ,并開展心肌損傷標志物、腫瘤標志物、血氣分析、微生物等檢測。對臨床診療臨

31、時需要而不能提供的特殊檢驗項目，可委托上級醫(yī)院或 第三方檢測中心等單位提供服務，或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院 之間的委托服務協(xié)議，必須有室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，以及結(jié)果回報時限 等保證條款。2. 2. 2. 2 檢查 項目【C】1開展胸、腹部透視、CR攝片、心電圖、B超檢查。2.檢查設施設備配備符合相關要求，檢查項目與臨床工作相適應。B符合“C”，并1開展DR攝片、彩超檢查。2.開展心電監(jiān)測等。A符合“B” ,并開展消化道造影利靜脈腎盂造影，DR數(shù)字圖像拼接等，有條件的提供 CT檢查。開展彩超檢查，遠程心電監(jiān)測、動態(tài)心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等。2. 2. 3公共衛(wèi)生服務能力標準評價要點2. 2.

32、 3. 1 居民 健康檔案管理【C】按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）（以下簡稱規(guī)范）要 求，具備開展服務的設施設備和人員條件。為轄區(qū)內(nèi)常住居民開展居民健康檔案管理服務。居民電子健康檔案遵循國家統(tǒng)一的相關數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。B符合“C”，并轄區(qū)常住居民電子健康檔案建檔率達到75%以上，健康檔案使用率達到70%以上。電子健康檔案數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息互聯(lián)互通。A符合“B” ,并轄區(qū)常住居民電子健康檔案建檔率達到90%以上，使用率達到90%以上。電子健康檔案向居民開放。2. 2. 3. 2 健康 教育C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。利用多種形式開展轄區(qū)健康教育服務。健康教育服務內(nèi)容符合規(guī)

33、范要求。B符合“C”，并1健康教育形式和頻次達到規(guī)范要求。2.利用互聯(lián)網(wǎng)、手機終端等新媒體、新形式開展健康教育。A符合“B” ,并開展轄區(qū)居民健康素養(yǎng)知識知曉率的調(diào)查評估。轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平達到20%以上。2. 2. 3. 3 預防 接種C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。為轄區(qū)內(nèi)06歲兒童和其他重點人群開展預防接種服務。預防接種門診服務流程與冷鏈管理符合規(guī)范要求。B符合“C”，并預防接種證（卡）建證（卡）率達到100%。轄區(qū)適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達到90%以上。A符合“B”，并轄區(qū)適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達到95%以上。連續(xù)三年及以上未出現(xiàn)預防接種引起的醫(yī)療安全

34、事件。2. 2. 3. 4 兒童 健康管理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住的06歲兒童規(guī)范開展健康管理服務。定期隨訪結(jié)果及時向兒童家長反饋。B符合“C”，并新生兒訪視率達到90%以上。對發(fā)現(xiàn)健康問題的兒童進行指導，必要時及時轉(zhuǎn)診并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié) 果。A符合“B”，并0-6歲兒童健康管理率達到90%以上。2. 2. 3. 5 孕產(chǎn) 婦健康管理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住的孕產(chǎn)婦規(guī)范開展健康管理服務。定期隨訪結(jié)果及時向孕產(chǎn)婦反饋。B符合“C”，并早孕建冊率、產(chǎn)后訪視率分別達到90%以上。對發(fā)現(xiàn)有異常的孕產(chǎn)婦及時轉(zhuǎn)診并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。

35、A符合“B”，并孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達到90%以上。對發(fā)現(xiàn)異常的孕產(chǎn)婦進行指導和處理。2. 2. 3. 6 老年 人健康管理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住的65歲及以上老年人規(guī)范開展健康管理服務。健康體檢結(jié)果及吋向居民本人反饋。B符合“C”，并老年人健康管理率達到67%以上。對患病老年人及時治療或轉(zhuǎn)診，對發(fā)現(xiàn)有異常老年人及時轉(zhuǎn)診并隨訪 轉(zhuǎn)診結(jié)果。A符合“B”，并 老年人健康管理率達到70%以上。2. 2. 3. 7 高血 壓患者健康管 理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住的原發(fā)性高血壓患者規(guī)范開展健康管理服務。定期隨訪結(jié)果及時向患者反饋。

36、B符合“C”，并高血壓患者管理率達到40%以上，規(guī)范管理率達到70%以上。高血壓患者健康管理由臨床醫(yī)師負責。A符合“B”，并規(guī)范管理的高血壓患者血壓控制率達到60%以上。與上級醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診制度。2. 2. 3. 8 2 型 糖尿病患者健 康管理【C】按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住的2型糖尿病患者規(guī)范開展健康管理服務。定期隨訪結(jié)果及時向患者反饋。B符合“C”，并糖尿病患者管理率達到35%以上，規(guī)范管理率達到70%以上。糖尿病患者健康管理由臨床醫(yī)師負責。A符合“B” ,并糖尿病患者血糖控制率達到60%以上。與上級醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診制度。2. 2. 3. 9 嚴重

37、 精神障礙患者 管理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住的6種嚴重精神障礙患者規(guī)范開展管理服務。定期隨訪結(jié)果及時向患者或家屬反饋。B符合“C”，并在“應管盡管”基礎上，嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率達到75%以上。嚴重精神障礙患者健康管理由臨床醫(yī)師負責。與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立培訓指導、轉(zhuǎn)會診制度。A符合“B”，并在管患者服藥率達到80%以上，其中規(guī)律服藥率達到45%以上?；颊卟∏榉€(wěn)定率達到80%以上。2. 2. 3.10 肺結(jié) 核患者健康管 理0按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者及時轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)常 住的肺結(jié)核患者規(guī)范

38、開展健康管理服務。定期隨訪結(jié)果及時向患者或家屬反饋。B符合“C”，并肺結(jié)核患者管理率達到90%以上。肺結(jié)核病患者健康管理由臨床醫(yī)師負責。A符合“B” ,并肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率達到90%以上。與上級醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診制度。2. 2. 3.11 中醫(yī) 藥健康管理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。對轄區(qū)內(nèi)常住65歲及以上老年人與036個月兒童規(guī)范開展健康管理 服務。中醫(yī)藥健康管理與老年人、兒童健康管理服務相結(jié)合，提供一站式便 民服務。B符合“C”，并1.65歲及以上老年人、036個月兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達到50% 以上。2.相關服務由中醫(yī)師及其團隊開展。A符合“B” ,并65歲及

39、以上老年人、036個月兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達到65%以上。2. 2. 3. 12 傳染 病及突發(fā)公共 衛(wèi)生事件報告 和處理C按照規(guī)范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。按照有關法律法規(guī)要求，開展傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 工作。建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度，制定突發(fā)公共衛(wèi) 生事件應急預案。B符合“C”，并傳染病疫情報告率、傳染病疫情報告及時率達到95%以上。突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告率達到95%以上。A符合“B” ,并傳染病疫情報告率、傳染病疫情報告及時率達到100%。突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告率達到100%o2. 2. 3.13 衛(wèi)生 計生監(jiān)督協(xié)管C按照規(guī)

40、范要求，具備開展服務的設施設備和人員條件。規(guī)范開展轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務。B符合“C”，并實行衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管信息零報告制度。衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管信息報告率達到95%以上。A符合“B”，并轄區(qū)內(nèi)連續(xù)三年以上無食源性疾病、飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法 行醫(yī)和非法采供血等不良事件。C按照當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門要求，開展或協(xié)助開展重大公共衛(wèi)生項目 服務。具備開展相關重大公共衛(wèi)生項目的設施設備和人員條件。2. 2. 3.14 重大 公共衛(wèi)生項目3.建立和相關部門的協(xié)調(diào)工作機制。B符合“C”，并服務人員熟悉掌握重大公共衛(wèi)生項目實施要求與工作流程。重大公共衛(wèi)生項目的進度、質(zhì)量和效果完成任務目標。A符合“B

41、” ,并轄區(qū)內(nèi)重大公共衛(wèi)生項目針對的健康危險因素、健康問題得到明顯改善。2. 2. 4計劃生育技術服務能力標準評價要點C有計劃生育技術服務診療常規(guī)和操作規(guī)程，有與計劃生育技術服務相 關的信息登記、統(tǒng)計和上報制度。提供基木的宣教資料，并開展多種形式的避孕節(jié)育知識健康教育、咨 詢和就診指導。2. 2. 4. 1 計劃 生育技術服務3.有專（兼）人負責統(tǒng)計并定期向主管部門報告，相關人員知曉木崗位 的履職要求。B符合“C”，并能夠開展計劃生育手術，提供咨詢和隨訪服務。能夠?qū)κ中g并發(fā)癥進行處理。A符合“B”，并連續(xù)3年以上無計劃生育手術并發(fā)癥事件。相關職能部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查，持續(xù)改進有成效。2

42、.3服務效果能力標準評價要點C每年至少開展1次服務效率總結(jié)分析，并有記錄。對提升診療效率有針對性措施。B符合“C”，并2. 3. 1服務效 率醫(yī)師日均擔負診療人次不低于10人次。轄區(qū)居民年平均就診人次數(shù)不低于1人次。病床使用率不低于60%。A符合“B” ,并醫(yī)師日均擔負診療人次不低于12人次。轄區(qū)居民年平均就診人次數(shù)不低于2人次。病床使用率不低于85%。2. 3. 2滿意度C定期開展居民滿意度調(diào)查，包括對機構(gòu)環(huán)境、服務質(zhì)量、服務態(tài)度、 服務項目、服務時間等的滿意度。定期開展職工滿意度調(diào)查，包括工作環(huán)境、績效分配方案、工作量等。B符合“C”，并有提高職工和居民滿意度的具體措施。職工滿意度不低于8

43、0%o居民滿意度不低于80%。A符合“B”，并職工滿意度不低于90%。居民滿意度不低于90%。第三章業(yè)務管理3.1執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理能力標準評價要點3. 1. 1執(zhí)業(yè)管 理C執(zhí)行醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理相關制度。執(zhí)行衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。B符合“C”，并在機構(gòu)醒目位置公布診療科目、診療時間和收費標準，接受社會與公 眾監(jiān)督。職能科室對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。A符合“B”，并 對科室診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。3.1.2規(guī)范診 療0衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行 業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。定期對相關人員進行培訓、

44、考核，知識更新及時。B符合“C, 并設立專門職能科室，有專（兼）職人員負責管理和考核。根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，及時補充完善診療規(guī)范。A符合“B”，并相關職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋，持續(xù)改進。2醫(yī)療質(zhì)量安全管理3. 2.1醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設能力標準評價要點3. 2. 1. 1 醫(yī)療 質(zhì)量管理體系C成立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，有衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長是 第一責任人。有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、工作計劃和工作記錄。B符合“C, 并對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期檢查，提出改進措施

45、并落實。A符合B,并職能部門對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行定期考核，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理水 平，有證據(jù)表明成效顯著。3. 2. 1.2 醫(yī)療 質(zhì)量管理制度C有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并有明確的核心制度。有持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量實施方案及配套制度、考核標準和質(zhì)量指標。有醫(yī)療質(zhì)量管理的考核體系和管理流程。有醫(yī)院及科室的相關培訓制度，醫(yī)務人員掌握并遵循木崗位相關制度。B符合“C并落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，覆蓋本院醫(yī)療全過程。醫(yī)療質(zhì)量考核有記錄，可查詢。利用多種形式對醫(yī)療質(zhì)量控制的結(jié)果及成效進行反饋通報。A符合“B” ,并定期修訂和及時更新制度。對方案執(zhí)行、制度落實等有監(jiān)督、檢查分析、總結(jié)、反饋及改進措施， 醫(yī)

46、療質(zhì)量持續(xù)改進效果明顯。3. 2. 2醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實能力標準評價要點3. 2. 2. 1 “三 基”培訓與考 核【C】有各專業(yè)、各崗位的“三基”培訓及考核制度。有針對不同專業(yè)衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培 訓計劃。有與培訓相適宜的培訓設施、設備及經(jīng)費保障。B符合“C,并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加三基”培訓覆蓋率290%。有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。A符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率$90%。3. 2. 2. 2 住院 診療質(zhì)量管理C住院診療活動的醫(yī)療質(zhì)量管理在科主任領導下完成，實行分級管理。對衛(wèi)生技術人員有明確的崗位職責與技能要求。B符合“C, 并根據(jù)

47、床位、工石量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。A符合B,并持續(xù)改進住院診療質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。3. 2. 2. 3 首診 負責制度0建立首診負責制度，有首診處理流程。制定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院程序和流程。B符合“C”，并各科醫(yī)務人員應知曉和掌握首診負責制度和處理流程。首診負責制在日常工作中得到完全落實。A符合“B” ,并職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進。3. 2. 2. 4 查房 制度C各臨床科室均建立查房制度。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，急危重癥患 者應隨時觀察病情變化并做出處理。對新入院患者，主治醫(yī)師（上級醫(yī)師）應

48、在48小吋內(nèi)查看患者。B符合C,并各科醫(yī)務人員應知曉查房制度并落實。統(tǒng)一制定記錄本，記錄規(guī)范、完整。A符合“B” ,并科主任或副高級及以上醫(yī)師每周至少查房2次。職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進。3. 2. 2. 5 值班 和交接班制度【C】醫(yī)護人員應知曉值班和交接班制度并落實。病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)師應按時接班。護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。醫(yī)護應有書面交接班記錄本。B符合“C”，并 值班和交接班記錄規(guī)范完整。A符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進。3. 2. 2. 6 手術、 麻醉授權(quán)管理【C】有對實施手術、麻醉等高風險操作衛(wèi)生技術

49、人員的授權(quán)管理制度。有需要授權(quán)許可的高風險診療技術項目的目錄。對實施手術、麻醉相關人員進行授權(quán)。B符合“C”，并相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。無違反相關規(guī)定的行為。A符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。3. 2. 2. 7 病歷 書寫規(guī)范管理C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，醫(yī)師按照規(guī)范書 寫門診、急診、住院患者病歷。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容和醫(yī)師“三基”訓 練主要內(nèi)容，醫(yī)師知曉率100%。B符合“C,并有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。門、急診病歷書

50、寫合格率P98%、住院病歷書寫合格率95%.甲級病 歷率90%；無丙級病歷。A符合B,并有職能部門監(jiān)管記錄，對落實情況有評價，持續(xù)改進。3. 2. 2. 8 手術 管理C有手術分級管理、手術審批權(quán)限制度，制定本機構(gòu)的手術分級目錄。有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資 料等評估。有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi) 容。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥，對常見并發(fā)癥有預防措施。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。B符合C,并患者及親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。A符合“B” ,并職能部門對制度落實情況定

51、期檢查，并有分析、反饋和整改措施。3. 2. 2. 9 患者 麻醉前病情評 估和討論制度C有患者麻醉前病情評估制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉 方法，進行麻醉前討論。有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相 關制度。向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、 益處和其他可供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。B符合“C”，并患者對知情同意內(nèi)容充分理解。評估與討論的病歷記錄完整性100%。有全身麻醉后的復蘇管理措施，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。A符合“B”，并科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢

52、查、反饋、改進措施。3. 2. 2. 10 輸血 管理C制定相關管理制度，有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全 院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。醫(yī)務人員掌握輸血適應癥相關規(guī)定，用血合理。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。有輸血不良反應及其處理預案，記錄及吋、規(guī)范。相關人員知曉木崗位的履職要求。B符合“C, 并有組織全院開展輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓并記錄。相關科室和各臨床科室按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關 制度。A符合“B” ,并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應癥合格率、成分輸血 比例）均達到相關標準。職能部門對輸血適應癥有嚴格

53、管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。3. 2. 2. 11 血液 透析管理C符合血液透析室基本標準、醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、 血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）等要求。建立健全血液透析不良事件應急預案，并組織實施。B符合“C”，并 職能部門對血液透析室進行監(jiān)督管理?！続】符合B, 并對血液曲工作昇展定期評估并持續(xù)改進。3. 2. 2. 12 放射 或醫(yī)學影像管 理0通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，取得放射診療許可證并在 校驗期內(nèi)，工作場所符合職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定。提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致，能滿足臨床需要。有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具

54、報告。診斷報告書寫規(guī)范，審核制度與流程健全合理（如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核報 告，可開展遠程影像診斷審核流程）。B符合“C”，并提供24小時急診服務。各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理?？剖颐吭聦υ\斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。A符合“B” ,并醫(yī)生工作站可以調(diào)閱，至少可實現(xiàn)1年在線查詢。有針對對比劑過敏反應的培訓和演練記錄，并記錄過敏反應的不良事 件。職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務質(zhì)量與診 斷醫(yī)師技術能力評價內(nèi)容。3. 2. 2.13 臨床 檢驗管理0按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法的要求，實驗室集中設置，統(tǒng) 一管理。有實驗室安全管理制度和流程。檢驗科

55、質(zhì)量控制相關制度以及實驗室生物安全管理制度健全。檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。B符合“C”，并開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。能定期開展實驗室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評工作?？剖矣袑ｉT人員定期自查、反饋、整改，每年至少一次向臨床科室征 求項目設置的合理性意見。A符合“B” ,并微生物檢驗項目對醫(yī)院感染控制及合理用藥提供充分支持。有職能部門監(jiān)督檢查，落實整改描施，持續(xù)改進。3. 2. 2. 14 中醫(yī) 管理C有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。根據(jù)中醫(yī)特色，開展中醫(yī)藥人員培訓與教育活動，并有相關記錄。相關人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范。

56、按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書。B符合“C”，并 科室內(nèi)定期自查、評估、分析、整改。A符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析、反饋，質(zhì)量持續(xù)改進有成效。3. 2. 2.15 康復 管理C有規(guī)范的康復治療工作制度、診療規(guī)范與操作規(guī)程。有康復科（室）管理制度和相關規(guī)定。有康復醫(yī)學專業(yè)人員利專業(yè)設備。有具備康復資質(zhì)的治療師、護士及其他技術人員實施康復治療和訓練。B符合“C,并對轉(zhuǎn)入社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復訓練指導，保障康復訓練的 連續(xù)性?？剖覍β鋵嵡闆r有自查、評價、分析、反饋、整改。A符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析、反饋，康復治療質(zhì)量持續(xù)改 進。3. 2. 2.

57、16 病案 管理C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。保存來院就診患者的基本信息，有保護病案及信息安全相關制度和應 急預案。有唯一識別病案資料的病案號。無電子病歷系統(tǒng)的衛(wèi)生院，要有電了病歷系統(tǒng)的建設方案與計劃。B符合“C”，并病案工作人員知曉相關規(guī)定、應急預案及處置流程。有電子病歷系統(tǒng)，電了病歷管理按照電子病歷應用管理規(guī)范管理。A符合B,并質(zhì)量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢 查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。職能部門對病歷書寫質(zhì)量進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。3患者安全管理能力標準評價要點3. 3. 1查對制 度C有查對規(guī)章制度和操作規(guī)程，并在診療

58、活動中嚴格執(zhí)行。有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時就診 者身份確認的制度、方法和核對程序。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定。至少同吋使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如出生日期、年齡、 性別、床號、病歷號等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。重點科室及對無法進行身份確認者，有身份標識的方法和核對流程。B符合C,并完善關鍵流程中對就診者的識別措施。對就診者住院病歷身份實行唯一標識管理，如使用醫(yī)保卡編號或身份 證號碼等。A符合“B”，并重點部門和關鍵環(huán)節(jié)（急診、產(chǎn)房、手術室）病人使用條碼管理。職能部門對上述工作有監(jiān)管、反饋和改進措施。3.3.2手術安 全核查制度

59、C有圍手術期患者安全管理的相關規(guī)范與制度。有手術部位識別標識相關制度與流程。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，明確由手術醫(yī)師、麻醉 醫(yī)師、護士三方共同核查。擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同 意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。B符合“C”，并落實擇期手術術前準備制度，執(zhí)行率$90%。手術核查、手術風險評估按制度執(zhí)行。A符合“B” ,并相關職能部門履行監(jiān)管職責，有檢査、分析，持續(xù)改進有成效。3. 3.3危急值 報告制度C有臨床“危急值”報告制度與工作流程，有記錄。醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學影像部門、心電圖檢查等）有“危急 值”項目表。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程

60、。B符合“C”，并1嚴格執(zhí)行危急值”報告制度與流程。2.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值”管理制度、工作流 程及項目表。A符合“B” ,并相關職能部門每年至少對“危急值”報告制度的有效性進行一次評估。3. 3.4患者安 全風險管理C1有質(zhì)量安全（不良）事件的報告制度與流程。有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。B符合“C”，并衛(wèi)生院內(nèi)有防止跌倒、燙傷等安全措施。對患者安全風險質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)進行收集和分析。A符合“B”，并定期分析患者