分泌性中耳炎診斷與治療指南演示文稿

1、分泌性中耳炎診斷與治療指南演示文稿第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。優(yōu)選分泌性中耳炎診斷與治療指南第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。分泌性中耳炎的定義分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitis media with effusion，OME），漿液性中耳炎（serous otitis media），粘液性中耳炎（mucoid otitis media），卡他性中耳炎（catarrhal otitis media），非化膿性中耳炎（non-suppurative otitis media）等等。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中大多稱(chēng)

2、為OME。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。新指南背景該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發(fā)生率低，自然病程有別于12歲以下患兒，可能很快對(duì)發(fā)育造成影響。該指南針對(duì)的是2月12歲的患者伴有或不伴有發(fā)育異?；?qū)ME所造成的后果的易感人群，就診斷、檢查和治療提出建議和診治的適宜途徑。其目的在于為兒童保健提供幫助，為基礎(chǔ)護(hù)理及臨床護(hù)理專(zhuān)家、醫(yī)士、專(zhuān)科醫(yī)師、言語(yǔ)病理學(xué)家、兒童發(fā)育方面的專(zhuān)家提供參考。該指南申明不作為OME兒童的評(píng)估的核心指南，僅僅為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)提供一個(gè)循證醫(yī)學(xué)的框架。也不代替臨床醫(yī)師在臨床中的處理意見(jiàn)，不規(guī)定所有OME患兒的診治應(yīng)該遵循此指南。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。

3、新指南背景1994年制定的分泌性中耳炎(OME)臨床指南是針對(duì)13歲兒童，不伴有顱面及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常； 新的指南則針對(duì)2月12歲患兒，伴有或不伴有發(fā)育異常(言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育)及其并發(fā)癥。參與新指南制定的機(jī)構(gòu)：美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(American Academy of PediatricsAAP)，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Family Physicians)，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)(American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery)，美國(guó)健康研究及質(zhì)量委員會(huì)(Agency for Healthcare Re

4、search and Quality)。參與制定新指南制定的人員由兒童初級(jí)保健、耳鼻喉科科學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、聽(tīng)力及言語(yǔ)學(xué)、臨床高級(jí)護(hù)理和醫(yī)學(xué)情報(bào)專(zhuān)家組成。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。新指南背景該指南從1 1個(gè)方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究并提出建議，包括：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例記錄；高危兒童確定；觀察性等待；藥物治療；聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)評(píng)估；嚴(yán)密隨訪(fǎng)；轉(zhuǎn)院；外科治療；補(bǔ)充及替代治療；抗過(guò)敏治療。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡和鼓膜切開(kāi)術(shù)是診斷OME的金標(biāo)準(zhǔn)：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94 ，特異性為80 ，并且方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷

5、方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查氣壓耳鏡：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94 ，特異性為80 ，并且方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。Copyright 2003 American Academy of PediatricsJones, W. S. et a

6、l. Pediatrics 2003;112:510-513Fig 1. Performance of the 40 participants on videotaped otoendoscopic examination: static accuracy versus pneumatic accuracy第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。Copyright 2003 American Academy of PediatricsJones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Fig 2. Correlation of the 40 participants pn

7、eumatic test scores on the videotaped otoendoscopic examination with percent Absolute Improvement第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acoustic reflectometry)：是氣壓耳鏡方法的有效補(bǔ)充。與鼓膜切開(kāi)相比，其敏感度為81 ，特異度為74 ，臨床中被廣泛應(yīng)用于療效評(píng)定。對(duì)于不同年齡的患者，其檢查的探測(cè)音和方法有所不同。建議：4月患兒：使用226的探測(cè)音；2歲兒童：使用分析頻譜的聲反射檢查，該診斷方法的價(jià)格相對(duì)便宜。第十二頁(yè)，共三

8、十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查篩查：一般適合篩查的是發(fā)病率高的疾病，并對(duì)該疾病有敏感和特異的檢查方法，并且篩查對(duì)早期診斷和治療有幫助。該建議是由隨機(jī)對(duì)照大樣本人群研究中得出的結(jié)論，有新西蘭和加拿大等機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果。主要認(rèn)為OME雖然發(fā)病率高，但又是自限性疾病。篩查不能縮短病程，對(duì)患兒智力、語(yǔ)言學(xué)習(xí)和表達(dá)能力沒(méi)有幫助。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查ConclusionsThere is insufficient evidence to support attempts at early detection of OME in the

9、 first 4 years of life in the asymptomatic child to prevent delayed language development.(Arch Dis Child 2001;85:96103)第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。病例記錄病例記錄的內(nèi)容應(yīng)該包括：側(cè)別；持續(xù)時(shí)間；臨床癥狀及相關(guān)癥狀；嚴(yán)重程度；家人對(duì)手術(shù)的態(tài)度；有無(wú)合并其他病癥和需要同時(shí)手術(shù)的情況；全身狀況和有無(wú)手術(shù)禁忌。對(duì)于有癥狀患者，病例記錄內(nèi)容包括：輕微的間歇性耳痛耳脹滿(mǎn)感；嬰兒則表現(xiàn)為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對(duì)周?chē)穆曇魶](méi)有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源；聽(tīng)力下降；反復(fù)發(fā)作AOM，并在發(fā)作間

10、歇期持續(xù)的OME；學(xué)習(xí)成績(jī)差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩；言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育遲緩。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。高危兒童確定該指南列舉了影響言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育的高危因素： (1)永久性聽(tīng)力下降； (2)言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育遲緩或障礙； (3)自閉癥； (4)與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常 等所引起的認(rèn)知、言語(yǔ)表達(dá)障礙及發(fā) 育遲緩；失明或不可逆視力嚴(yán)重?fù)p傷； (5)腭裂第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。高危兒童確定第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。觀察等待建議OME的患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3月，因?yàn)镺ME為自限性疾病，有一定的自愈率。OME是否自愈取決于病因及積液時(shí)間的長(zhǎng)短。AOM發(fā)作后遺留的OME患者，約75 90在3月時(shí)可以自

11、愈；約55OME患者可在3月時(shí)自愈； 約13的患兒可能加重。在起病時(shí)間不祥的24歲患兒中，約25的患兒自愈時(shí)間為3個(gè)月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6l2月時(shí)其自愈者約為30。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。觀察等待觀察等待期間的處理：對(duì)于處于觀察階段的非高危患兒，無(wú)論是藥物還是手術(shù)干預(yù)則百害而無(wú)一利，而觀察等待對(duì)非高?；純簞t無(wú)害處。需要告知家人患兒聽(tīng)力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽(tīng)和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定期復(fù)查，并進(jìn)行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。改善聆聽(tīng)環(huán)境的措施包括：說(shuō)話(huà)時(shí)在3英尺內(nèi)；將周?chē)蓴_的聲響關(guān)掉如電視機(jī)、音樂(lè)；面對(duì)患兒說(shuō)話(huà)時(shí)，做到口齒清晰等。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。藥

12、物治療藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用不主張長(zhǎng)期使用抗生素治療OME。鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征(有5OME患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)。不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血?jiǎng)?，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。不主張普遍地長(zhǎng)期使用口服激素治療，鼻噴激素也無(wú)療效。尚無(wú)證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。藥物治療Arch Pediatr Adolesc Med.2001;155:641-647.第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)評(píng)估OME持續(xù)3月以上，嚴(yán)重的聽(tīng)力減退并出現(xiàn)了言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙時(shí)，建議應(yīng)該進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)評(píng)估。OME的篩查

13、和監(jiān)控對(duì)非高危患兒的言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育無(wú)影響，但是，長(zhǎng)期的聽(tīng)力下降對(duì)患兒的言語(yǔ)水平及智力水平將造成危害。OME的聽(tīng)力損失水平一般為050dBHL (500，1 000，2 000和4 000Hz)，其中50為25dBHL，2o 的患兒聽(tīng)力損失大于35dBHL。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。嚴(yán)密觀察對(duì)于OME持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的非高危患兒，應(yīng)該每隔36月復(fù)查一次，直到滲出液消失、沒(méi)有明顯的聽(tīng)力下降，鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)無(wú)異常。無(wú)癥狀或能夠自愈OME，既使OME持續(xù)時(shí)間超過(guò)3月，也無(wú)需干預(yù)。但是，在決定觀察時(shí)需要確定有無(wú)引起不良后果的危險(xiǎn)因素存在和估計(jì)能否自愈。只要OME持續(xù)存在，則患兒就存在引起不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。就需要再

14、次考慮迅速進(jìn)行干預(yù)。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。嚴(yán)密觀察將耳機(jī)給聲或聲場(chǎng)測(cè)試所得出的較好耳的聽(tīng)力水平分為3級(jí)，并根據(jù)不同的聽(tīng)力水平給出建議： (1)=40dB (至少為中度聽(tīng)力損失)全面的聽(tīng)力 學(xué)檢查，如果聽(tīng)力一直保持此水平，則建議手術(shù)以避免此聽(tīng)力水平造成言語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)育和學(xué)習(xí)困難； (2)2139dB(輕度聽(tīng)力損失)全面的聽(tīng)力學(xué)檢查，根據(jù)個(gè)體情況處理，如積液的時(shí)間、嚴(yán)重程度、家人意見(jiàn)及改善患兒的聆聽(tīng)和學(xué)習(xí)環(huán)境；假如鼓膜沒(méi)有置管，并且OME持續(xù)存在，每36月復(fù)查聽(tīng)力； (3)4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(4歲)。再次手術(shù)時(shí)，鼓膜置管尤其適合于高?；純翰⑶冶仨毟蜲ME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。補(bǔ)充或替代性治療常見(jiàn)的補(bǔ)充及替代療法包括推拿