計算機行業(yè)：醫(yī)保局究竟帶來了什 么

1、 HYPERLINK / P.2內(nèi)容目錄 HYPERLINK l _bookmark0 醫(yī)保局成為醫(yī)療最大支付方3 HYPERLINK l _bookmark3 醫(yī)保局在醫(yī)院端更具話語權(quán)，加速醫(yī)療信息化建設(shè)進程4 HYPERLINK l _bookmark4 醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院最大服務(wù)購買方，醫(yī)保局對信息化具備天然訴求4 HYPERLINK l _bookmark8 DRGs 控費大勢所趨，信息化建設(shè)進程加快6 HYPERLINK l _bookmark15 政策驅(qū)動創(chuàng)新業(yè)務(wù)拐點已到，多領(lǐng)域開花9 HYPERLINK l _bookmark16 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保報銷，“互聯(lián)網(wǎng)”盈利模式明晰9

2、HYPERLINK l _bookmark20 醫(yī)保為主商保為輔趨勢下，醫(yī)療信息化與保險合作空間大11 HYPERLINK l _bookmark26 處方外流、輔助診療多領(lǐng)域開花13 HYPERLINK l _bookmark30 投資建議16 HYPERLINK l _bookmark31 風險提示16圖表目錄 HYPERLINK l _bookmark1 圖表 1：醫(yī)保局成為醫(yī)療最大支付方3 HYPERLINK l _bookmark2 圖表 2：醫(yī)保局成立加速“三保合一”4 HYPERLINK l _bookmark5 圖表 3：醫(yī)院預(yù)算制管理決定醫(yī)保局對醫(yī)院端更有話語權(quán)。4 HYPE

3、RLINK l _bookmark6 圖表 4：醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)破除信息“孤島”5 HYPERLINK l _bookmark7 圖表 5：國家醫(yī)療保障信息平臺招標項目與金額6 HYPERLINK l _bookmark9 圖表 6：醫(yī)保費用支出增速較快7 HYPERLINK l _bookmark10 圖表 7：醫(yī)保覆蓋人次（億人）7 HYPERLINK l _bookmark11 圖表 8：各國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用占比7 HYPERLINK l _bookmark12 圖表 9：主要醫(yī)保支付方式比較8 HYPERLINK l _bookmark13 圖表 10：DRGs 試點城市范圍與條件8 HY

4、PERLINK l _bookmark14 圖表 11：實現(xiàn) DRGs 付費的信息化條件9 HYPERLINK l _bookmark17 圖表 12：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保報銷10 HYPERLINK l _bookmark18 圖表 13：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格（上）10 HYPERLINK l _bookmark19 圖表 14：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格（下）11 HYPERLINK l _bookmark21 圖表 15：醫(yī)保為主，商保為輔是必然趨勢11 HYPERLINK l _bookmark22 圖表 16：2011-2020E 健康險保費收入規(guī)模12 HYPERLINK l _bookmar

5、k23 圖表 17：2013-2017 年中國健康險密度及深度12 HYPERLINK l _bookmark24 圖表 18：國內(nèi)商業(yè)保險的對醫(yī)保的補充空間還很大12 HYPERLINK l _bookmark25 圖表 19：健康險三個切入口、兩個突破點13 HYPERLINK l _bookmark27 圖表 20：處方外流產(chǎn)生的原因14 HYPERLINK l _bookmark28 圖表 21：”AI+醫(yī)療”相關(guān)政策14 HYPERLINK l _bookmark29 圖表 22：智能影像落地項目15醫(yī)保局成為醫(yī)療最大支付方醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域三部門分工明確，醫(yī)保局成為醫(yī)療最大支付方。醫(yī)藥衛(wèi)

6、生領(lǐng)域三部門的分工職能已全部明確。其中，國家衛(wèi)健委負責深化醫(yī)改、開展人口監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)對人口老齡化、制定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理辦法并監(jiān)督實施等；國家藥監(jiān)局負責藥品、醫(yī)療器械和化妝品的注冊、質(zhì)量、上市后風險管理等；國家醫(yī)保局則負責“三保合一”、組織制定藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保目錄和支付標準及收費、招標采購政策等。國家醫(yī)保局集合并了人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責；原屬于國家衛(wèi)健委（原衛(wèi)計委）新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責；原屬民政部的醫(yī)療救助職責；原屬國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責，成為醫(yī)療最大支付方。圖表 1：醫(yī)保局成為醫(yī)療最大支付方資料來源：中國政府網(wǎng)

7、，國盛證券研究所醫(yī)改將進入醫(yī)保主導(dǎo)時代，行業(yè)影響深遠。醫(yī)保局的成立首先將解決“三保合一”的問題，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合管理職能將加速整合。三保合一后意味著醫(yī)保購買能力、談判能力、支付標準的制定能力增強，中國醫(yī)改在一定程度上進入醫(yī)保主導(dǎo)時代，將給行業(yè)帶來主要三方面影響：第一，醫(yī)保為主，商保為輔：醫(yī)保基金整合后，未來醫(yī)保支付改革更加游刃有余，商保介入的空間和可能性進一步增大；第二，醫(yī)保支付方式：以“總額預(yù)付，結(jié)余留用”為基礎(chǔ)的按病種付費將在廣度上向全國推廣，深度上向二級醫(yī)院滲透，醫(yī)保相關(guān)決策進一步扁平化，避免多個部門扯皮和爭權(quán)；第三，公立醫(yī)院控費：隨著醫(yī)療價格體系改革、醫(yī)保支付標準確立，公立醫(yī)院

8、在管控成本和診療流程管理的需求將逐漸凸顯。醫(yī)保局成立加速“三保合一”，醫(yī)保購買能力、談判能力、支付標準的制定能力增強，醫(yī)改在一定程度上進入醫(yī)保主導(dǎo)時代，更快的推進醫(yī)?？刭M支付方式改革。我國之前的基本醫(yī)療保險制度包含三方面：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新 HYPERLINK / P.3型農(nóng)村合作醫(yī)療。前兩者由人社部門管理而新農(nóng)合則由衛(wèi)計委統(tǒng)管。三大基本醫(yī)保分屬不同部門統(tǒng)管，相互割離。醫(yī)保局成立后，“三保合一”將根本改變醫(yī)保籌資機制、保障水平、報銷比例各不相同，并且城鄉(xiāng)割離，制度分割的現(xiàn)狀，醫(yī)保購買能力、談判能力、支付標準的制定能力增強，醫(yī)改將在一定程度上進入醫(yī)保主導(dǎo)時代，更快的

9、推進醫(yī)?？刭M支付方式改革。 HYPERLINK / P.4圖表 2：醫(yī)保局成立加速“三保合一”資料來源：中國政府網(wǎng)，國盛證券研究所醫(yī)保局在醫(yī)院端更具話語權(quán)，加速醫(yī)療信息化建設(shè)進程醫(yī)保基金成為醫(yī)院最大服務(wù)購買方，醫(yī)保局對信息化具備天然訴求醫(yī)院預(yù)算制管理決定醫(yī)保局對醫(yī)院端更有話語權(quán)。國家財政以衛(wèi)生部門所屬的醫(yī)院實行的“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余留用”和各項資金活動統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理的一種醫(yī)院預(yù)算管理辦法?！叭：弦弧焙筢t(yī)院在醫(yī)保領(lǐng)域的收支核定管理權(quán)限將集中在醫(yī)保局，導(dǎo)致未來醫(yī)保局將對醫(yī)院更具話語權(quán)。圖表 3：醫(yī)院預(yù)算制管理決定醫(yī)保局對醫(yī)院端更有話語權(quán)。資料來源：看醫(yī)界，國盛證券研究所 HY

10、PERLINK / P.5醫(yī)保局對醫(yī)保信息化與標準化具備天然訴求：推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展對信息化有客觀需求：比如如何更科學(xué)的確定醫(yī)?；I資標準和待遇標準？有基于大數(shù)據(jù)分析的定量證據(jù)作為支撐。比如如何讓醫(yī)保服務(wù)更便捷更高效，就需要借助各種信息手段探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡母鞣N應(yīng)用方式（移動 APP、微信公眾號等）。再比如 2018 年以來全面開展的打擊欺詐騙保和加強基金安全監(jiān)管工作，支撐他的是遍布各地的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，這也是醫(yī)療信息化的一方面。醫(yī)保信息化尚未形成統(tǒng)一的標準化體系：現(xiàn)有的醫(yī)保信息系統(tǒng)至少存在三方面的嚴重不足。一是標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認，無法形成全國層面、區(qū)域?qū)用娴拇髷?shù)據(jù)，更談不上進行有效的

11、大數(shù)據(jù)分析；二是系統(tǒng)分割、難以共享，全國近 400 個統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，導(dǎo)致相互之間銜接不暢；三是區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)實行封閉管理，每個統(tǒng)籌區(qū)都是一個“信息孤島”。醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)破除信息“孤島”。醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程是通過搭建“全國版”醫(yī)保信息平臺，來解決各地信息系統(tǒng)碎片化、業(yè)務(wù)功能差異大等問題，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的信息互聯(lián)互通。在醫(yī)保標準化建設(shè)方面，2019 年 6 月 27 日，國家醫(yī)保局對外公開醫(yī)療保障標準化工作指導(dǎo)意見的同時開通了“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準動態(tài)維護窗口”，醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目 4

12、項關(guān)系到全國 13.5 億參保人切身利益的核心編碼標準正式上線。按照意見要求，到 2020 年，醫(yī)保結(jié)算清單等其余 11 項信息業(yè)務(wù)編碼標準也將落地使用。圖表 4：醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)破除信息“孤島”資料來源：國家醫(yī)保局，國盛證券研究所在醫(yī)保信息化建設(shè)方面，包含 14 個子系統(tǒng)的信息平臺建設(shè)工程項目已完成立項與公開招標采購工作，14 個子系統(tǒng)包括：（1）內(nèi)部統(tǒng)一門戶子系統(tǒng)，（2）內(nèi)部控制子系統(tǒng)，（3）跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，（4）支付方式管理子系統(tǒng)，（5）醫(yī)療服務(wù)價格管理子系統(tǒng)，（6）藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，（7）公共服務(wù)子系統(tǒng)，（8）信用評價管理子系統(tǒng)，（9）基金運行及審計監(jiān)管子系統(tǒng)，（10）

13、醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)，（11）宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)，（12）運行監(jiān)測子系統(tǒng)，（13）基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，（14）醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)。圖表 5：國家醫(yī)療保障信息平臺招標項目與金額元）國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工作業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件采購項目第 1 包內(nèi)部統(tǒng)一門戶子系統(tǒng)、內(nèi)部控制子系統(tǒng)東軟集團259第 2 包跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)久遠銀海199第 3 包支付方式管理子系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)價格管理子系統(tǒng)創(chuàng)智和宇83第 4 包藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)海西醫(yī)藥168第 5 包公共服務(wù)子系統(tǒng)、信用評價管理子系統(tǒng)易聯(lián)眾268第 6 包基金運行及審計監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)衛(wèi)寧金仕達328130

14、5國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程云平臺建設(shè)和集成采購項目第 1 包公共服務(wù)區(qū)基礎(chǔ)云平臺建設(shè)和集成中國電信1796.1第 2 包核心業(yè)務(wù)區(qū)基礎(chǔ)云平臺建設(shè)和集成中科軟科技26604456.1國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程總集成和相關(guān)服務(wù)采購項目太極計算機1298.5國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)采購項目北京賽迪315國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)工程機房和通信基礎(chǔ)設(shè)施采購項目中國電信1879.98569254.5856資料來源：招標網(wǎng)，國盛證券研究所醫(yī)療保障信息平臺招標項目中標公司中標金額（萬 HYPERLINK / P.6DRGs 控費大勢所趨，信息化建設(shè)進程

15、加快在醫(yī)?；鹑找婕哟蟮闹С鰤毫ο?，醫(yī)?？刭M已成為政府非常重視的問題。當前國內(nèi)醫(yī)療健康領(lǐng)域面臨的最大挑戰(zhàn)之一即是醫(yī)療費用支出過高。中國醫(yī)療支出占 GDP 的 5.4%， 人均支出達 321 美元，個人占總支出的 34.4%，醫(yī)?？刭M已成為政府非常重視的問題。圖表 6：醫(yī)保費用支出增速較快城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險收入（億元）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出（億元）收入增長（%）支出增長（%）1600030%140001200025%1000020%800015%60004000200005%0%2011201220132014201520162017資料來源：國家統(tǒng)計局，國盛證券研究所圖表 7：醫(yī)保覆蓋人次（億人）

16、圖表 8：各國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用占比新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)1614121086420201120122013201420152016人均醫(yī)療費用占比人均GDP（%）20181614121086420美國法國德國 加拿大 英國 意大利 日本中國 HYPERLINK / P.7資料來源：國家統(tǒng)計局，國盛證券研究所資料來源：艾瑞咨詢，國盛證券研究所從控費方式來說，DRGs 為國際主流支付模式，能夠有效控制醫(yī)保費用支出。根據(jù)各種費用支付方式的特點，按項目付費有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，但衛(wèi)生費用不可控；按人頭付費和總額預(yù)付有利于控制衛(wèi)生費用，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保障。相對而言，按病種付費

17、（DRGs）在費用控制與服務(wù)質(zhì)量上有了雙重保障，是目前全球較為主流的醫(yī)?？刭M方式。圖表 9：主要醫(yī)保支付方式比較付費方式所屬方式基本特點優(yōu)點缺點應(yīng)用國家按項目付費后付費制依醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量，付費方與醫(yī)療提供方按協(xié)議價格結(jié)算醫(yī)患雙方操作都比較方便，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高，高新技術(shù)被廣泛應(yīng)用醫(yī)療費用無法控制，醫(yī)院和醫(yī)生有增加醫(yī)療項目來提高醫(yī)療費用的動機中國按人頭付費預(yù)付費制付費方與醫(yī)療提供方根據(jù)服務(wù)人數(shù)按人頭收取固定費用容易操作，費用控制強， 醫(yī)療機構(gòu)有動力降低醫(yī)療成本分解住院以獲得更多的“人頭”； 誘發(fā)醫(yī)院選擇健康病人，推諉重癥患者等英國按病種付費（DRGs）預(yù)付費制根據(jù)疾病種類確定費用支付提高醫(yī)療透

18、明度，有利于降低醫(yī)療成本和加強醫(yī)療資源的有效配臵病種分類、費用計算復(fù)雜，可能會出現(xiàn)推諉疑難重癥病人或夸大病患的傾向美國、德國、澳大利亞、英國、意大利總額預(yù)付預(yù)付費制按照事先確定的年度費用預(yù)算支付計算簡單，費用控制好， 支付方便會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低和供給減少，個人支付比例可能提高德國、加拿大資料來源：國盛證券研究所國家醫(yī)保局于 2018 年 12 月 20 發(fā)布了關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知，高度重視推進按 DRGs 付費試點工作，原則上各省可推薦 1-2 個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市, 通過 DRGs 付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，

19、制定并完善全國基本統(tǒng)一的 DRGs 付費政策、流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。圖表 10：DRGs 試點城市范圍與條件序號范圍和條件1試點城市當?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與 DRGs 付費方式改革意愿或已開展按 DRGs 付費工作。2試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝 DRGs 分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs 分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準確性。3試點城市至少有 3 家以上的醫(yī)療機構(gòu)具備開展按 DRGs 付費試點的條件

20、。4試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。5試點城市醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。資料來源：關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知，國盛證券研究所各試點城市及所在省份要在國家 DRG 付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保 2020 年模擬運行，2021 年啟動實際付費。一是健全 DRG 付費的信息系統(tǒng)。各試點城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù) DRG 付費的要求，完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)

21、，處理好與試點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。二是制定用于醫(yī)保支付的DRG 分組。各試點城市要按照國家制定的 DRG 分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心 DRG（A-DRG）的基礎(chǔ)上，根據(jù)當?shù)貙嶋H，制定地方 DRG 分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標準，實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG 分組框架全國基本統(tǒng)一。三是統(tǒng)一 DRG 醫(yī)保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標準，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段，按照國 HYPERLINK / P.8家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標準采集醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報送。 HYPERLINK / P.9四

22、是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家 DRG付費工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當時實際進一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點管理協(xié)議，不斷健全 DRG 支付體系。五是加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與 DRG 試點的醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。圖表 11：實現(xiàn) DRGs 付費的信息化條件資料來源：國盛證券研究所醫(yī)院成本精細化管理成為趨勢。隨著醫(yī)?？刭M和醫(yī)改的不斷深入

23、，醫(yī)院在精細化管理上的需求不斷走高，醫(yī)院在信息化改造上的資金投入越來越大，希望把醫(yī)院邊邊角角都納入信息化監(jiān)管監(jiān)控的范圍之內(nèi)。政策驅(qū)動創(chuàng)新業(yè)務(wù)拐點已到，多領(lǐng)域開花互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保報銷，“互聯(lián)網(wǎng)”盈利模式明晰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保報銷，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”迎來拐點。7 月 31 日，國家醫(yī)保局對十三屆全國人大二次會議第 2056 號建議的答復(fù)中表示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費細則正在制定，已經(jīng)形成了初稿，等待征求各方面意見修改完善后正式發(fā)布。22 日，全國人大常委會會議三審基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法草案，對比此前的二審稿，“開展遠程診療、遠程影像診斷等遠程醫(yī)療服務(wù)”寫入了三審稿。目前，四川、甘肅、廣州、貴州等省份全省或

24、部分地區(qū)已出臺線上問診、遠程醫(yī)療定價及報銷政策，將符合條件的診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。 HYPERLINK / P.10圖表 12：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保報銷時間政策/新聞主要內(nèi)容20190731國家醫(yī)保局：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費細則初稿已完成 即將納入醫(yī)保報銷國家醫(yī)保局公開了對十三屆全國人大二次會議部分代表關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建議提案的答復(fù)，從信息中可以看到，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費細則正在制定，初稿已完成， 并且即將納入醫(yī)保報銷范圍。20190822“遠程診療”寫入基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法草案全國人大常委會會議三審基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法草案，對比此前的二審稿，“開展遠程診療、遠程影像診斷等遠程醫(yī)療服務(wù)”寫入了三審稿

25、。20190830國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療服務(wù)是各級各類醫(yī)療機構(gòu)，在依法合規(guī)的前提下，將線下已有醫(yī)療服務(wù)通過線上開展、延伸。“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療服務(wù)價格，納入現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格的政策體系統(tǒng)一管理。符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療服務(wù)，按照線上線下公平的原則配套醫(yī)保支付政策，并根據(jù)服務(wù)特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程和有關(guān)指標。資料來源：中國政府網(wǎng)，國盛證券研究所遠程醫(yī)療將成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重要變現(xiàn)模式。遠程醫(yī)療在現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式中， 價格較為明確，模式較為成熟，醫(yī)院、醫(yī)生甚至醫(yī)療信息化公司可多放參與分成，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重要變現(xiàn)模式。圖表 13：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)

26、療服務(wù)價格（上）遠程會診類遠程門診類(元/次)類別遠程單學(xué)科會診遠程多學(xué)科會診同步遠程病理會診非同步遠程病理會診遠程中醫(yī)辨證論治會診主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師銀川201510四川主任醫(yī)師:100 元/次；副主任醫(yī)師 80 元/次300 元/小時604030貴州主任醫(yī)師:100 元/次；副主任醫(yī)師 80 元/次320 元/小時180 元/次140 元/次320 元/小時352212江蘇200 元/次600 元/次600 元/次400 元/次廣西500 元/次298 元/次189 元/次河北440 元/次1130 元/次福建1200 元/次2400 元/次內(nèi)蒙古主任醫(yī)師:100元/次；副主任醫(yī)師

27、80 元/次320 元/小時300 元/小時200 元/次320 元/小時50資料來源：蛋殼研究院，國盛證券研究所圖表 14：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格（下）類別遠程診斷類遠程監(jiān)測類遠程影像診斷（CR/DR）遠程影像診斷（CT/MRI）遠程心電圖遠程病理診斷遠程超聲診斷遠程心電監(jiān)測遠程血壓監(jiān)測遠程血糖監(jiān)測遠程胎心監(jiān)測銀川12 元/片CT:200 元 / 部；MRI:380元/部位3.9 元/ 小時6 元/小時8.8 元/ 次江蘇50 元/次50 元/部位50 元/次300 元/次廣西500 元/次298 元/次189 元/次6.3 元/ 小時河北272 元/次238 元/次252 元/次福建320 元

28、/次480 元/次內(nèi)蒙古100 元/部位25 元/次200 元/次資料來源：蛋殼研究院，國盛證券研究所醫(yī)保為主商保為輔趨勢下，醫(yī)療信息化與保險合作空間大醫(yī)保為主，商保為輔是必然趨勢：）醫(yī)保覆蓋廣，但保障力度不足；）現(xiàn)階段醫(yī)保控費能力弱，醫(yī)?；鹬Ц秹毫^大；）醫(yī)保局成立后看，未來醫(yī)保支付改革更加游刃有余，商保介入的空間進一步增大；）商業(yè)健康險既可以補充醫(yī)保缺口，提升保障力度，又可以補充高端市場，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。圖表 15：醫(yī)保為主，商保為輔是必然趨勢資料來源：國盛證券研究所中國健康險規(guī)模小，增速高、空間大，藍海特征明顯。2017 年中國保險市場總體原保費收入為 36581.01 億元。其中，

29、健康險原保費收入為 4389.46 億元，占比 12.0%，與壽 HYPERLINK / P.11險（占比 58.7%）、財險（占比 26.9%）業(yè)務(wù)相比規(guī)模尚小。不過，2013 年-2017 年，健康險增速為 40.6%，遠高于其他險種。由此可見，中國的健康險市場發(fā)展空間巨大， 樂觀預(yù)測到 2020 年健康險市場原保費收入將達到 1.3 萬億元。圖表 16：2011-2020E 健康險保費收入規(guī)模收入規(guī)模（億元）YoY（）1200070%1000060%800050%40%600030%400020%200010%00%20112012201320142015201620172018E201

30、9E2020E資料來源：保監(jiān)會，國盛證券研究所中國健康險市場的密度與深度遠低于成熟市場水平。美國（商業(yè)保險模式）2013 年健康險密度即達到 16800 元/人，德國（社會醫(yī)療保險模式）2013 年健康險密度即達康險密度為 3071 元/人。而中國健康險市場經(jīng)過年的持續(xù)增長，2017 年中國的健康險市場密度為 316 元/人，健康險深度為 0.53%。由此可見，中國的健康險市場發(fā)展空間巨大， 樂觀預(yù)測到 2020 年健康險市場原保費收入將達到 1.3 萬億。圖表 17：2013-2017 年中國健康險密度及深度圖表 18：國內(nèi)商業(yè)保險的對醫(yī)保的補充空間還很大350300250200150100

31、500健康險密度（元人）健康險深度2012201320142015201620170.60%0.50%0.40%0.30%0.20%0.10%0.00%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%商業(yè)保險個人支出基本醫(yī)保中國美國英國日本法國德國資料來源：中國統(tǒng)計局，國盛證券研究所資料來源：KPMG，國盛證券研究所結(jié)合基于醫(yī)療數(shù)據(jù)的健康及慢病管理可降低賠付成本。由于賠付率過高，加上代理費和管理費等經(jīng)營成本，多數(shù)健康險虧損。而基于患者健康數(shù)據(jù)、付費數(shù)據(jù)及疾病概率監(jiān)測分析，保險公司可針對用戶進行健康及疾病管理，做到“治未病”和“大病早治”等， 避免醫(yī)療消費升級，從而有效降低理賠

32、成本。保險公司與健康管理公司的合作運營是保險與醫(yī)療真正的融合。 HYPERLINK / P.12醫(yī)療大數(shù)據(jù)來源：）公立醫(yī)院是核心數(shù)據(jù)掌控者，分享數(shù)據(jù)意愿不強；）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康涉及診療環(huán)節(jié)較少，多為淺層數(shù)據(jù)，對疾病發(fā)病率不起決定作用；）醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司，隨著醫(yī)保局成立對商保支持力度的加大，醫(yī)療信息化公司將成為公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)的接口。圖表 19：健康險三個切入口、兩個突破點資料來源：國盛證券研究所 HYPERLINK / P.13因此，我們認為未來將會有更多的保險公司與醫(yī)療信息化公司合作，合作方向包括醫(yī)院商保直連直付平臺、醫(yī)療大數(shù)據(jù)脫敏使用、商保銷售分成等。處方外流、輔助診療多領(lǐng)域開花處方藥網(wǎng)售或有條

33、件放開，激活千億處方外流市場。處方外流在政策上與“醫(yī)藥分開”相對應(yīng)，公立醫(yī)院藥品零加成、藥占比限制等政策成為處方外流的重要推動力。網(wǎng)售處方藥的放開必須滿足：1）藥品零售企業(yè)具備處方藥銷售信息與醫(yī)療機構(gòu)電子處方信息互聯(lián)互通、實時共享的條件，確保處方來源真實、可靠，并按照有關(guān)要求進行處方調(diào)劑審核， 對已購買處方藥的處方進行電子登記；2）銷售處方的藥品零售企業(yè)還應(yīng)當保存電子處方記錄。相關(guān)記錄保存期限不得少于 3 年，且不少于藥品有效期后 1 年；3）具備網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥條件的藥品零售企業(yè)，向公眾展示處方藥信息時，應(yīng)當突出顯示“處方藥須憑處方在執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)下購買和使用”等風險警示信息。2017 醫(yī)院藥占

34、比為31.1%，假設(shè)2019年藥占比 28%，2020 年將有 1000 億金額的處方外流藥品從醫(yī)院端外流到零售藥店終端。圖表 20：處方外流產(chǎn)生的原因資料來源：動脈網(wǎng)，國盛證券研究所AI影像在輔助診療領(lǐng)域?qū)⒙氏嚷涞?。）從政策上說，政策明確支持 AI醫(yī)療健康技術(shù)發(fā)展，同時支持成立區(qū)域影像中心，降低了數(shù)據(jù)獲得難度。圖表 21：”AI+醫(yī)療”相關(guān)政策時間部門標題內(nèi)容2015/7/1國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式。并支持第三方機構(gòu)構(gòu)建健康檔案、電子病歷、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺，建立跨醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享交換標準體系。2016/5/23發(fā)改委“互聯(lián)網(wǎng)+”人工智能三

35、年行動實施方案將互聯(lián)網(wǎng)融合健康醫(yī)療作為主要任務(wù)，加快發(fā)展健康醫(yī)療相關(guān)的智能終端產(chǎn)品2016/6/21國務(wù)院關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見支持發(fā)展醫(yī)療智能設(shè)備、智能可穿戴設(shè)備：研制推廣數(shù)字化健康醫(yī)療智能設(shè)備。支持研發(fā)健康醫(yī)療相關(guān)的人工智能技術(shù)、醫(yī)用機器人、健康和康復(fù)輔助器械、可穿戴設(shè)備以及相關(guān)微型傳感器件。2016/7/28國務(wù)院“十三五”國家科技創(chuàng)新規(guī)劃發(fā)展“智能交互+醫(yī)療”的信息技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)用，推動人機交互領(lǐng)域研究和應(yīng)用達到國際先進水平，重點攻克大數(shù)據(jù)融合分析技術(shù)等精準醫(yī)療核心關(guān)鍵技術(shù)。2017/1/25發(fā)改委戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)重點產(chǎn)品和服務(wù)指導(dǎo)目錄建立、維護和發(fā)掘利用生物大數(shù)據(jù)、

36、醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)共享平臺；針對個性化健康保障和精準醫(yī)療的基因檢測服務(wù)，建設(shè)線上線下相結(jié)合的智能診療生態(tài)系統(tǒng)。2017/7/8國務(wù)院新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃開發(fā)人機協(xié)同的手術(shù)機器人、智能診療助手，研發(fā)人機協(xié)同臨床智能診療方案；基于人工智能開展大規(guī)?；蚪M識別、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等研究和新藥研發(fā)，推進醫(yī)藥監(jiān)管智能化。2018/4/25國務(wù)院關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見開發(fā)智能臨床診療決策支持系統(tǒng)，發(fā)展智能醫(yī)學(xué)影像識別、智能語音技術(shù)，研發(fā)醫(yī)療健康智能設(shè)備、醫(yī)用機器人，利用 3D 打印技術(shù)。2018/7/10衛(wèi)健委、中醫(yī) 藥 管 理局關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知推進智能醫(yī)學(xué)

37、影像識別、病理分型和多學(xué)科會診以及多種醫(yī)療健康場景下的智能語音技術(shù)應(yīng)用；積極應(yīng)用智能輔助診斷系統(tǒng)；建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)智能化信息平臺。資料來源：中國政府網(wǎng)，國盛證券研究所 HYPERLINK / P.14）從技術(shù)上說，智能圖像診斷算法相對成熟，應(yīng)用較為多樣。自 2012 年深度學(xué)習(xí)技術(shù)被引入圖像識別數(shù)據(jù)集后,其識別率屢創(chuàng)新高，2015 年百度在 ImageNet 比賽的錯誤率僅為 4.58%，高于人類水平。上市公司與創(chuàng)業(yè)公司均在智能圖像診斷上推出了自己的 HYPERLINK / P.15應(yīng)用，產(chǎn)品將隨著不斷學(xué)習(xí)成熟度不斷提高）從醫(yī)院的角度來說，醫(yī)學(xué)影像分析供需矛盾持續(xù)加大，影像醫(yī)生工作量大，雙

38、審核下避免漏診依舊困難，同時基層醫(yī)生診斷經(jīng)驗不足，閱片質(zhì)量整體較低。而 AI+影像高效的處理和分析影像速度可以快速給出輔助判斷結(jié)果；降低篩檢中的漏診率；專家知識學(xué)習(xí)，定量數(shù)據(jù)分析，填補醫(yī)技間鴻溝，提高基層檢查質(zhì)量。騰訊覓影多處落地，開啟 AI 輔助醫(yī)療變現(xiàn)時代。騰訊覓影利用大數(shù)據(jù)運算、圖像識別與深度學(xué)習(xí)等技術(shù)，提高對于疑難雜癥的檢測敏感性與準確度。騰訊覓影在 2018 年以AI 輔診、早期篩查為突破口實現(xiàn)了眾多項目的落地。其他公司，例如平安集團、科大訊飛近年來也有“AI+醫(yī)療”產(chǎn)品落地。圖表 22：智能影像落地項目時間研發(fā)公司合作醫(yī)療機構(gòu)項目2017/3/30平安科技深圳市衛(wèi)計委共同設(shè)計“3+1”預(yù)測模型，預(yù)測居民的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤 3 種慢病的發(fā)生和流感指數(shù)，提高疾病預(yù)測水平。2017/8/3騰訊覓影中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院應(yīng)用 AI 醫(yī)學(xué)影像的食管癌早篩項目的臨床預(yù)試驗；這是 AI 首次被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)影像，是全球首個應(yīng)用 AI 醫(yī)學(xué)影像的食管癌早篩項目的臨床預(yù)試驗。2017/8/23騰訊覓影廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院上線騰訊覓影的食管癌早期篩查系統(tǒng)。2017/9/4騰訊覓影四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、四川大學(xué)華西第四醫(yī)院、四川省第二中醫(yī)醫(yī)院加入騰訊人工智能醫(yī)學(xué)影像聯(lián)合實驗室，共同啟動肺結(jié)節(jié)篩查臨床預(yù)試驗。2017/