全科醫(yī)學-上海交通大學醫(yī)學院精品課程

1、中國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀和可持續(xù)發(fā)展策略Status quo and development of CHS in China上海第二醫(yī)科大學鮑 勇 1社區(qū)衛(wèi)生服務 定義(conception) 歷程(course) 現(xiàn)狀(status quo) 問題(problem) 發(fā)展(development)2社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務概念3社區(qū)衛(wèi)生服務（一）社區(qū)(community)定義社區(qū)是指由若干社會團體或社會組織聚集在一定地域所形成的生活共同體。在中國，城市社區(qū)一般指街道和居委會，在農(nóng)村指鄉(xiāng)鎮(zhèn)。4社區(qū)衛(wèi)生服務5社區(qū)衛(wèi)生服務6社區(qū)衛(wèi)生服務構(gòu)成社區(qū)的要素是(essential factors of mak

2、ing up of community) 1以一定社會關系(social relationship)為基礎組織起來共同生活的人口。 2一定的地域條件(zone condition)。 3生活服務設施(service establishment)。 4特有的文化背景(culture background)、認同意識和生活方式(living fashion)。 5一定的制度和管理機構(gòu)(system and management institutor)。7社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設(community construction)的重要組成部分，是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)領導下，以基

3、層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需要和需求(need and demand)為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基本衛(wèi)生服務(primary health service )。（二）社區(qū)衛(wèi)生服務定義8社區(qū)衛(wèi)生服務中國社區(qū)衛(wèi)生服務歷程Course of community health service in China9社區(qū)衛(wèi)生服務一、啟動期(a period of time of

4、startup)1. 96年衛(wèi)生工作會議2. 97年濟南會議二、試點期(a period of time of experimemt)1. 98年14城市試點，醫(yī)保會議2. 99年十部委會議意見3. 00年八部委會議改革4. 01年成都會議試點總結(jié)5. 002年11部委意見三、發(fā)展期(a period of time of development)003年2月衛(wèi)生部三大任務：示范城區(qū)、政策研究課題、成立社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)會10社區(qū)衛(wèi)生服務10月10日在北京啟動11社區(qū)衛(wèi)生服務10月10日成立12社區(qū)衛(wèi)生服務會長李長明司長13社區(qū)衛(wèi)生服務副會長張朝陽副司長14社區(qū)衛(wèi)生服務中國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀Stat

5、us quo of CHS in China15社區(qū)衛(wèi)生服務（一）政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的組織工作比較重視，已經(jīng)形成“政府領導，部門協(xié)調(diào)，街道搭臺，衛(wèi)生實施，社會參與”(government leading,department joint,street building,sanitation making,society join)的社區(qū)衛(wèi)生服務組織網(wǎng)絡格局，為社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的政策基礎。 16社區(qū)衛(wèi)生服務市級政府有社區(qū)衛(wèi)生服務文件下發(fā)，區(qū)級政府有社區(qū)衛(wèi)生服務領導小組，調(diào)查框架5千萬人口，平均每11萬人口有1個中心，3萬人口有1個站。重視力度較大的政府有北京、上海、天津、廣州、

6、江蘇、河北等。17社區(qū)衛(wèi)生服務組織網(wǎng)絡是“政府領導，部門協(xié)調(diào)，社區(qū)搭臺，衛(wèi)生唱戲，群眾參與”。采取“三給予”政策，即“工作上給以支持、政策上給以傾斜、財政上給以扶助”。實行“三納入”管理，即“社區(qū)衛(wèi)生服務要納入所在市經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，納入政府和部門的重要議事日程，納入兩個文明建設內(nèi)容”。18社區(qū)衛(wèi)生服務（二）社區(qū)衛(wèi)生服務運作模式不同，盤活醫(yī)療衛(wèi)生資源是共性，已經(jīng)初步形成了“以四級網(wǎng)絡模式為龍頭，各種運作形式齊頭并進”(four-grade network model for leading, a lot of models marching )的運作模式格局。19社區(qū)衛(wèi)生服務1。四級網(wǎng)絡模式

7、（網(wǎng)絡式network model）區(qū)醫(yī)療預防中心 CHS中心 CHS站 家庭 機構(gòu)改革（整體轉(zhuǎn)型）功能轉(zhuǎn)換（單一到多層面）效益明顯（上海的中心總結(jié)）防范能力增強：上海市的非典防控經(jīng)驗20社區(qū)衛(wèi)生服務2。三級網(wǎng)絡模式（便捷式convenient model）二、三級醫(yī)院 CHS中心（站） 家庭優(yōu)勢：啟動資金 雙向轉(zhuǎn)診 人力配置范例：保定注意：六位一體的功能協(xié)調(diào)問題21社區(qū)衛(wèi)生服務3。資源互補網(wǎng)絡模式（互補式mutual model） 企業(yè)醫(yī)院納入?yún)^(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)劃，提供六位一體服務。優(yōu)勢：資源共享 順勢而就（形勢和功能） 發(fā)展強勁范例：西安注意：協(xié)調(diào)和管理 22社區(qū)衛(wèi)生服務4。家庭病床模式（

8、直通式family beds model）二、三級醫(yī)院家床科 家庭優(yōu)勢：繼承性 雙轉(zhuǎn)性注意：六位一體功能不能到位23社區(qū)衛(wèi)生服務5 信息網(wǎng)絡模式(information network model)模式：醫(yī)療衛(wèi)生中心 社區(qū)衛(wèi)生服 務中心 家庭優(yōu)勢：信息傳遞，速度快，可以遠程問題：有一定的硬件和軟件范例：深圳24社區(qū)衛(wèi)生服務6 其他模式包括：既往的醫(yī)療站轉(zhuǎn)型 ?？圃\所的轉(zhuǎn)型 預防機構(gòu)的轉(zhuǎn)型 民營醫(yī)院的加入優(yōu)勢：早期的補充作用注意：準入 規(guī)范25社區(qū)衛(wèi)生服務（三）社區(qū)衛(wèi)生服務的運作機制基本一致，以健康教育(health education)和社區(qū)衛(wèi)生服務調(diào)查(investigation of CH

9、S)為切入口，縱向和橫向的“六位一體”服務在不同時期各有側(cè)重，但宗旨是形成立體的服務格局26社區(qū)衛(wèi)生服務1.以健康教育和社區(qū)衛(wèi)生服務調(diào)查為切入口健康教育機會：義診、咨詢、活動健康教育形式：正式和非正式調(diào)查： 對象 應用資料 動態(tài)管理 27社區(qū)衛(wèi)生服務2。以健康檔案為依據(jù)(health file)內(nèi)容：個人（較好） 家庭（較差） 社區(qū)（很差）管理：系統(tǒng)、動態(tài)、無紙化管理有待進一 步研究和應用。28社區(qū)衛(wèi)生服務無紙化管理29社區(qū)衛(wèi)生服務3。以醫(yī)療服務起步（占大部分，極少部分以預防起步）優(yōu)勢：社區(qū)居民容易接受 服務網(wǎng)絡容易形成注意：變被動為主動 變門診為家庭服務 變單一為多種服務30社區(qū)衛(wèi)生服務4。

10、在醫(yī)療服務起步的基礎上，均在不失時機的逐漸將“六位”功能“一體”提供；同時，很多地區(qū)還實施特殊人群特殊服務和特殊地區(qū)特色服務。 特殊人群：老人、殘疾人、婦女和兒童 服務（濟南的兒童系列智力保健） 特殊地區(qū)：疾病和行為干預31社區(qū)衛(wèi)生服務5。少部分地區(qū)進行家庭醫(yī)生制度的試點(family doctor institution) 優(yōu)勢：互動關系的延伸 經(jīng)濟效益的支柱 社區(qū)衛(wèi)生服務最終目的 注意：觀念問題的解決 運作模式的建立 有效的支持政策32社區(qū)衛(wèi)生服務 （四）社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容雖然不同，但宗旨不變，縱向和橫向的“六位一體”服務各有側(cè)重，已經(jīng)初步形成了立體的服務格局(three-dimensio

11、nal service pattern)。33社區(qū)衛(wèi)生服務1。平臺服務(flat roof service)：原則是“六位一體” 延伸2。柱狀服務：特色服務(characteristic service) 老年 兒童 婦女 亞健康人34社區(qū)衛(wèi)生服務（五）社區(qū)衛(wèi)生服務的人力培養(yǎng)正在引起重視，先期培養(yǎng)正在實施，中期培養(yǎng)計劃正在制定，正在形成立體培養(yǎng)格局(three-dimensional cultivate pattern)。35社區(qū)衛(wèi)生服務提供社區(qū)衛(wèi)生服務的衛(wèi)生人員學歷基本上是?？埔韵碌娜藛T，職稱多為初級（調(diào)查認為服務人員應為中級）。有70左右的城市開展過針對醫(yī)生的全科醫(yī)學短期培訓。60的城市開

12、展了針對社區(qū)護理和防保人員的全科醫(yī)學短期培訓。除極少數(shù)幾個城市外，培訓工作均未按衛(wèi)生部的要求進行全科醫(yī)生正規(guī)培訓。36社區(qū)衛(wèi)生服務正在實施適應多層次需要的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式(Gp cuitivate pattern) 轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)（即學即用）； 成人教育； 學歷教育； 高層次教育。 37社區(qū)衛(wèi)生服務 （六）對社區(qū)衛(wèi)生服務籌資的認識一致，籌資渠道正在擴展，籌資力度正在加強，政策有所保障，正在完善多渠道、多層次的補償機制格局(compensate mechanism patterns)。38社區(qū)衛(wèi)生服務1。投資主渠道：政府 投資項目：啟動、預防、健教 投資額度：0.5-15元, 最多25元2。中心和站點

13、的創(chuàng)收3。醫(yī)療保險（50%地區(qū)）39社區(qū)衛(wèi)生服務中國社區(qū)衛(wèi)生服務問題Problems of CHS in China40社區(qū)衛(wèi)生服務 （一）觀念和認知問題(conception and cognization)1地方政府。認為社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生行政的事情。文件已經(jīng)下發(fā)，但執(zhí)行是另外一回事，檢查和評價沒有標準，配套支持政策多為空白。2衛(wèi)生行政。存在一起轟，低水平，和高校缺乏整合性，多為短期行為，缺乏可持續(xù)發(fā)展性。3醫(yī)務人員。體制未改變，觀念未改變，全科醫(yī)學素質(zhì)低，服務缺乏深層次。4社區(qū)居民。觀念正改變，健康保障缺乏可信度，需要開發(fā)服務項目，實行菜單服務。41社區(qū)衛(wèi)生服務（二）社區(qū)醫(yī)務人員的培養(yǎng)問

14、題(cultivate)1。地方政府。僅少數(shù)城市有培養(yǎng)政策，多數(shù)城市是 空白；配套支持政策也多為空白。 2。衛(wèi)生行政部門。和高校缺乏協(xié)調(diào)性，培養(yǎng)多為 短期行為，缺乏可持續(xù)發(fā)展性。 3社區(qū)醫(yī)務人員。學歷層次低，總體素質(zhì)差，觀 念陳舊，知識匱乏，技能單一或欠缺。42社區(qū)衛(wèi)生服務（三）經(jīng)濟補償問題(economy compensate)1地方政府。未按10部委意見和指導意見精神執(zhí)行和執(zhí)行不力，社區(qū)衛(wèi)生服務“守門人”的地位未確定。2衛(wèi)生行政部門。缺乏和各部門積極協(xié)調(diào)的主動性。3醫(yī)務人員。沒有進行經(jīng)常性的社區(qū)居民經(jīng)濟補償問題調(diào)研，工作缺乏可持續(xù)性。43社區(qū)衛(wèi)生服務（四）考核問題(assessation)

15、 1地方政府?？己俗约?？考核別人？ 2衛(wèi)生行政部門。會同何部門？制定何措 施？考核何 種人？ 3。社區(qū)醫(yī)務人員。考核細則？獎懲細則？44社區(qū)衛(wèi)生服務（五）可持續(xù)發(fā)展問題的排序(sustainable)政策是基礎、 觀念是導向、 人才是發(fā)展、 經(jīng)濟是支柱、 法律是保障。45社區(qū)衛(wèi)生服務Development suggestion of CHS in China社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展建議46社區(qū)衛(wèi)生服務（一）加強領導，政策配套；改革體制，引入競爭；綜合管理，協(xié)調(diào)互動；加強宣傳，持續(xù)發(fā)展。（strengthen leading,join competition,enhance propagandizati

16、on）47社區(qū)衛(wèi)生服務政府的責任和配套政策醫(yī)療保險政策的推廣社區(qū)的一攬子規(guī)劃部門協(xié)調(diào)發(fā)展如何引入競爭機制實實在在的進行宣傳48社區(qū)衛(wèi)生服務（二）繼續(xù)探討和發(fā)展不同的社區(qū)衛(wèi) 生服務網(wǎng)絡模式(development different network models of CHS in China)49社區(qū)衛(wèi)生服務1在大城市：完善四級網(wǎng)絡模式，不斷向縱深發(fā)展；2在較大和中等城市：完善三級網(wǎng)絡（便捷式）模式；3在小城市：完善直通式網(wǎng)絡模式； 4. 在有大企業(yè)的城市：完善互補型網(wǎng)絡模式； 5. 農(nóng)村逐步實行鄉(xiāng)村一體化形式； 6. 規(guī)范和完善其他類型的服務網(wǎng)絡。相互補充、相互協(xié)調(diào)、不斷完善、共同發(fā)展50社

17、區(qū)衛(wèi)生服務（三）心系社區(qū)居民、完善服務、深化服務、可持續(xù)服務(perfect service,deepen service,sustainable service)51社區(qū)衛(wèi)生服務1動態(tài)探索社區(qū)居民的實質(zhì)性衛(wèi)生服務需求。 2緊扣時代脈搏，引導社區(qū)居民健康需求。 3. 完善、規(guī)范所提供的高質(zhì)量社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容和 程序。 4. 動態(tài)評價服務需求和利用，達到三贏（衛(wèi)生行政部 門、醫(yī)務人員、社區(qū)居民）。 52社區(qū)衛(wèi)生服務53社區(qū)衛(wèi)生服務四、開展特色服務(chracteristics service) 1。醫(yī)學信息服務 2。家庭病床 3。家庭保健合同制 4。臨終關懷 5。兒童保健 6。中醫(yī)藥進入社區(qū)服務

18、 7。慢性病干預 8。社區(qū)衛(wèi)生服務研究 9。亞健康服務54社區(qū)衛(wèi)生服務（五）積極多層次培養(yǎng)全科醫(yī)學人才cultivate GP 模式多維化，思路超前化基本理論連貫性，基本知識層次性臨床技能通科化，社區(qū)技能社會化。55社區(qū)衛(wèi)生服務（六）加強規(guī)范化管理(strengthen standardization government)組織管理規(guī)范化運作實踐特色化資料管理科學化科學研究系統(tǒng)化質(zhì)量評價企業(yè)化常效管理法制化基本原則56社區(qū)衛(wèi)生服務組織管理規(guī)范化 standardization in organization government1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是非贏利性機構(gòu)；2.機構(gòu)由設區(qū)的地市級衛(wèi)生行政部門批準；3.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體；4.社區(qū)衛(wèi)生服務中心的配置按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進行配置；5.社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部的人力、物品按衛(wèi)生部的要求。57社區(qū)衛(wèi)生服務運作實踐特色化characteristics in working practice1.平臺服務“六位一體”；2.立體（特色）服務；（1）調(diào)查（2）保健合同（3）家庭病床（4）兒童保健（5）婦女保?。?）老年保健（7）亞健康保健58社區(qū)衛(wèi)生服務資料管理科學化scie