產(chǎn)科研討講義(潘琢如主任)

1、 存在不足對(duì)孕期存在的高危因素認(rèn)識(shí)不足,產(chǎn)后觀察不嚴(yán)預(yù)防產(chǎn)后出血措施不力出血量估計(jì)不足,輸血不及時(shí),輸血速度、量不夠,血源不足軟產(chǎn)道裂傷檢查不仔細(xì)陰道助產(chǎn)技術(shù)、產(chǎn)鉗應(yīng)用技術(shù)有待提高決定全子宮切除太晚出血量多, 休克,并發(fā)DIC, 對(duì)DIC的處理對(duì)AFE早期癥狀認(rèn)識(shí)不夠第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 羊水栓塞 Amnio Fluid Embolism(AFE) 第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。 羊水栓塞(AFE)是羊水物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥候的綜合征 典型表現(xiàn)以突然發(fā)作的低血壓、 低氧血癥、凝血功能障礙 病情兇險(xiǎn) 第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。認(rèn)識(shí)血流動(dòng)力學(xué)障礙雙時(shí)相第一相 羊水進(jìn)入肺血管發(fā)生痙攣 肺高壓 右心衰

2、深度缺氧 50%發(fā)作1h內(nèi)死亡,存活者嚴(yán)重神經(jīng)損害或腦死亡 第二相 左心衰 凝血異常第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。花生四烯酸代謝物的作用Kitzmiller and Lucas 臨產(chǎn)時(shí)羊水比未臨產(chǎn)時(shí)羊水有毒性 臨產(chǎn)時(shí)PG和白三烯升高, 使肺血管收縮 如肺血管中僅含羊水顆粒, 無(wú)癥狀第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。發(fā)病機(jī)理體液機(jī)制 通過(guò)體液途徑激發(fā)炎癥前反應(yīng) 釋放炎癥細(xì)胞因子和花生四烯酸代謝物 這些復(fù)雜的炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)和 多臟器功能衰竭免疫因素 1/3AFE孕婦有藥物過(guò)敏史,分娩男嬰 血清中免疫細(xì)胞因子TKH-2升高第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間: 臨產(chǎn) 分娩 產(chǎn)后即刻 剖宮產(chǎn)后24h(遲發(fā)性

3、) 流產(chǎn)前驅(qū)癥狀: 咳嗽 寒戰(zhàn) 煩躁 抽搐 呼吸困難 紫紺 肺水腫 泡沫血痰 心率增快 血壓下降 休克 接著出血不凝表現(xiàn)形式: 突發(fā)呼吸困難 低血壓 休克 數(shù)分鐘內(nèi)呼吸循環(huán)衰竭 心跳停止直接表現(xiàn)出血不凝 DIC第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血凝指標(biāo)、DIC指標(biāo)電解質(zhì)心電圖胸片免疫技術(shù) 測(cè)定TKH-2 卟啉鋅 第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。 診 斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查孕婦周?chē)o脈、中心靜脈、子宮靜脈中 找到羊水內(nèi)容物是否能確立診斷?第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。治 療面罩吸氧, 保持 SaO295%, 氧合指數(shù) PaO2/FiO2300mmHg支持治療: 迅速維持心肺功能的穩(wěn)定性, 防止進(jìn)一步缺氧和

4、終末器官衰竭心電監(jiān)護(hù)深靜脈置管: 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)皮質(zhì)激素應(yīng)用 DX 20mg 靜注 20mg靜滴 糾正低血壓,增強(qiáng)心肌收縮力: 多巴胺 多巴酚丁胺治療DIC子宮切除產(chǎn)科處理第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。 DIC治療合理適時(shí)應(yīng)用肝素,有利于阻斷DIC發(fā)展藥理作用: 滅活凝血因子X(jué)a XIa IXa 凝血酶應(yīng)用原則: 早期應(yīng)用 小劑量 采用最低有效量 2575mg監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo) 指導(dǎo)劑量 應(yīng)用肝素仍出血, 考慮原發(fā)疾病未控制 肝素過(guò)量(酸中毒、肝腎功能不全、PF4增加、AT-III下降), 以魚(yú)精蛋白對(duì)抗 非DIC出血 不宜用低分子肝素 第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。 DIC治療補(bǔ)充消耗的凝血因子FFPFbgPPSB

5、冷沉淀血小板VitK1第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。保護(hù)腎功能,預(yù)防腎功能衰竭注意尿量,容量補(bǔ)充,利尿劑應(yīng)用第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。 子宮切除經(jīng)過(guò)各種措施病情還未轉(zhuǎn)機(jī)產(chǎn)科處理在積極迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的情況下主張積極分娩胎兒,防止進(jìn)一步缺氧,損傷胎兒及有利于 心肺復(fù)蘇充分術(shù)前準(zhǔn)備,作剖宮產(chǎn)第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。 宮縮乏力引起產(chǎn)后出血第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。 宮縮乏力病因和高危因素 病因 高危因素全身因素 體質(zhì)虛弱,合并慢性全身性疾病,精神緊張等藥物 過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑產(chǎn)程 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期、妊娠貧血羊膜腔內(nèi)感染 破膜時(shí)間長(zhǎng),發(fā)熱 子宮過(guò)度膨脹 羊水過(guò)多、多胎

6、妊娠、巨大兒等子宮肌壁損損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤摘除后等子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘留子宮等第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。 正確測(cè)量出血量稱(chēng)重法容積法面積法第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床癥狀判斷出血量失血量ml失血%休克程度收縮壓癥狀體征心率呼吸500-100010-15代償無(wú)下降心悸 頭昏眼花心動(dòng)過(guò)速100正常1000-150015-25輕度輕度下降80-100mmHg虛弱冷汗心動(dòng)過(guò)速100增快1500-200025-35中度明顯下降70-80mmHg焦躁不安蒼白少尿120急促2000-300035-45重度極度下降50-70mmHg休克 缺氧無(wú)尿140窘迫第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。休克指數(shù)判斷

7、出血量(脈率/收縮壓,正常為0.5) 休克指數(shù) 估計(jì)出血量(ml) 0.6-0.9 500-700 1.0 1000-1500 1.5 1500-2500 2 2500-3500第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。產(chǎn)后出血性休克處理處理原則:針對(duì)原因,迅速止血,補(bǔ)充血容量,糾正休克,防治感染等強(qiáng)調(diào)正確估計(jì)出血量 尋找原因邊處理,求助開(kāi)放靜脈雙通道判斷休克程度 監(jiān)測(cè)生命體征 凝血機(jī)制 意識(shí)表情 BP P R 外周循環(huán)灌注情況 尿量 CVP PCWP 血?dú)夥治?RBC Hb HCT ALT第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。產(chǎn)后出血性休克處理補(bǔ)充血容量 - 建立兩條快速靜脈通道 - 晶體 膠體 血制品 - 補(bǔ)充量多少 速度

8、液體選擇根據(jù)出血量多少 患者血液動(dòng)力學(xué)變化及電解質(zhì)等而定第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。迅速補(bǔ)充血容量, 最初15-20分快速輸入1000ml晶體液, 總量為失血量的2-4倍失血量大于1000ml需輸血,原則量出而入第1小時(shí)輸入失血量的40% (800ml為一沖擊量)收縮壓 90mmHg 1h內(nèi)輸入血量500ml 80mmHg 1h內(nèi)輸入血量1000ml 60mmHg 1h內(nèi)輸入血量1500ml輸血1000ml, 注意補(bǔ)充鈣輸入少漿血2000ml,注意稀釋性凝血因子的缺乏判斷血容量是否補(bǔ)足, 2個(gè)30, 2個(gè)100第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。宮縮乏力處理(止血措施) 子宮按摩 宮縮劑: 縮宮素 欣母沛 卡

9、貝縮宮素 米索前列醇 卡孕栓 麥角新堿 宮腔填塞: 水囊或紗條 壓迫縫合術(shù): B-Lynch子宮縫線(xiàn)術(shù) Ha一man縫合法 多個(gè)方形縫合術(shù) 平行縫合術(shù) 盆腔血管結(jié)扎 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù) 子宮切除術(shù) 第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。 子宮壓迫縫合術(shù)20世紀(jì)90年代后興起大大提高產(chǎn)后出血治療的成功率減少?lài)?yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生和降低子宮切除率具有操作簡(jiǎn)單迅速有效安全等特點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)產(chǎn)科是一個(gè)里程碑式的進(jìn)展第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。血管性介入技術(shù)應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下結(jié)合臨床治療學(xué)原理,通過(guò)導(dǎo)管等器材對(duì)各科病變進(jìn)行治療的一系列治療技術(shù)1979年 Heast

10、on 首次應(yīng)用明膠海綿顆粒行左陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞成功止血1980年 Pais 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞1988年 國(guó)內(nèi) 鄧建材首次介入治療產(chǎn)后出血成功1995年 廣州市一治療25例成功2001年我院 成功3例子宮動(dòng)脈栓塞 1月 14+周胎兒腹裂引產(chǎn),宮頸擴(kuò)張剝離大出血 9月 妊娠合并子宮肌瘤cs后10h產(chǎn)后大出血 11月 中央性前置胎盤(pán)cs胎盤(pán)粘連,人工剝離大出血 第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。 適應(yīng)征經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血, 難治性晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血達(dá)1000ml, 經(jīng)積極保守治療仍出血禁忌征合并其他臟器出血的DIC患者生命體征極不穩(wěn)定,不宜搬動(dòng)的患者第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。 手術(shù)方式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(IIAE)經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 治療機(jī)制IIAE或UAE有選擇性栓塞出血?jiǎng)用}栓塞劑不僅閉塞出血?jiǎng)用},且使子宮內(nèi)動(dòng)脈壓明顯下降 血流緩慢有利血栓形成子宮供血減少,平滑肌纖維缺血缺氧導(dǎo)致收縮加強(qiáng)第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。 栓塞劑IIAE 新鮮明膠海綿顆粒(可吸收的中效栓塞劑) 以造影劑和抗生素溶成糊狀UAE 明膠海綿顆粒或部分顆粒較大的永久栓塞劑 PVA KMG 但以中效安全栓塞前灌注2/3量的廣譜高效抗生素, 1/3