臨床應(yīng)用安全性經(jīng)驗分享

1、拜唐蘋臨床應(yīng)用安全性經(jīng)驗分享第一頁，共五十三頁。內(nèi)容提要 拜唐蘋用于心功能不全患者 拜唐蘋用于肝臟損傷患者 拜唐蘋用于腎臟損傷患者 拜唐蘋用于呼吸系統(tǒng)疾病患者 拜唐蘋用于合并多種并發(fā)癥患者 拜唐蘋用于老年患者第二頁，共五十三頁。拜唐蘋用于心功能不全患者第三頁，共五十三頁。病例描述患者女性，56歲，3個月前被診斷為2型糖尿病，時有活動后胸悶，下肢輕度凹陷性水腫既往冠心病10余年，高血壓病史10余年BP：155/100mmHg空腹血糖8.1mmol/L,餐后2h血糖11.4mmol/LECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，陳舊下壁心梗心功能NY級第四頁，共五十三頁。治療經(jīng)過拜唐蘋初始劑量25mg tid

2、,逐步加至100mg tid給于擴冠、降壓、抗聚等系統(tǒng)治療血糖變化如下表第五頁，共五十三頁。血糖變化時間拜唐蘋劑量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后3天前8.2/ 13.09.1/15.29.3/13.91W后25 mg TID7.2/10.66.2/12.27.4/11.72W后50mg TID6.3/9.26.2/10.86.8/9.14W后100mg TID5.6/8.66.2/7.66.0/7.4血糖單位；mmol/L第六頁，共五十三頁。病例特點：這是一名新診斷2型糖尿病患者，以餐后血糖升高為主，有多年冠心病病史，已出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)選用降糖藥物應(yīng)兼顧降糖效果和對心臟的影響第七頁，共五十三

3、頁。拜唐蘋有效減少心血管事件Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 706050403020100發(fā)病風(fēng)險(%)心肌梗死任一心血管事件- 35%- 64%P=0.012P=0.00617項薈萃分析第八頁，共五十三頁。心血管危險因素 拜唐蘋作用特點高血糖/餐后血糖峰值 下降胰島素抵抗改善甘油三酯下降LDL-膽固醇下降HDL-膽固醇 升高血壓 預(yù)防高血壓體重下降或不增加纖溶/凝血機制異常改善 血管炎癥有益交感神經(jīng)興奮性 下降增齡 中老年患者尤其適用拜唐蘋全面干預(yù)心血管危險因素第九頁，共五十三頁。拜唐蘋無任何心血管禁忌羅格列酮二甲雙胍拜

4、唐蘋心血管病慎用心功能NYHA3、4級水腫老年人無心血管病禁忌心力衰竭急性心肌梗死嚴(yán)重心肺疾病無ADA. Standards of medical care in diabetes-2007. Diabetes care,2007, 30(1):s4-s41藥物臨床信息參考2004 四川科學(xué)技術(shù)出版社第十頁，共五十三頁。二甲雙胍的心血管病禁忌使用二甲雙胍病人有3發(fā)生乳酸中毒發(fā)生乳酸中毒的患者的死亡率：30%-50%心力衰竭急性心肌梗死乳酸中毒導(dǎo)致Kirpichnikov D,McFarlans SI,Sowers JR Metformin:an update Ann Intern Med 20

5、02;137;25-33第十一頁，共五十三頁。噻唑烷二酮與心力衰竭體液潴留和血漿容量增加腎臟排鈉量減少和鈉、水重吸收增多TZDs藥物內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加細(xì)胞外容積擴張，血漿容量增加外周性水腫充血性心力衰竭Niemeyer NV, Janney LM. Thiazolidinedione-induced edema. Pharmacotherapy, 2002, 22:924929第十二頁，共五十三頁。小 結(jié)（一）病例特點：這是一名新診斷糖尿病患者，以餐后血糖升高為主，有多年冠心病病史，已出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)第十三頁，共五十三頁。小 結(jié)（二）藥物選擇：心功能不全患者由于外周組織灌注不足，易致缺氧及代

6、謝性酸中毒，而二甲雙胍可能加速酸中毒的出現(xiàn)心衰是TZD的禁忌癥。TZD有水鈉潴留的副作用，能使血容量增加，并加重心衰和水腫胰島素促泌劑低血糖發(fā)生率較高，而低血糖易誘發(fā)心血管事件，已有心腦血管疾患的患者尤其應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，因此促泌劑在此類患者的應(yīng)用也需謹(jǐn)慎拜唐蘋不僅安全性好，且經(jīng)多項臨床研究證實有獨特的心血管收益，因此尤其適用于心血管合并癥的患者第十四頁，共五十三頁。 拜唐蘋用于肝功能不全患者第十五頁，共五十三頁。病例描述患者男性，39歲，T2DM病史2年， 未正規(guī)應(yīng)用降糖藥物，自訴近日口干、乏力明顯既往有慢性乙肝病史，曾行抗病毒治療FPG：8.6mmol/L, 2hPPG：12.4mmol

7、/LALT：72U/L；AST：90U/L第十六頁，共五十三頁。治療經(jīng)過給予患者拜唐蘋50mg tid,逐步調(diào)整劑量至100mg tid，血糖控制情況如下表3月后復(fù)查肝功能無明顯變化第十七頁，共五十三頁。血糖變化時間拜唐蘋劑量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后1W前8.0/ 13.86.4/13.14.3/14.81W后50 mg TID7.2/11.46.1/11.55.1/10.82W后75 mg TID6.9/10.16.1/9.75.2/9.54W后100mg TID6.4/8.66.1/7.45.5/8.4血糖單位；mmol/L第十八頁，共五十三頁。點 評大多數(shù)OAD從肝臟代謝，如果肝功

8、能受損，會增加肝臟負(fù)擔(dān)二甲雙胍禁用于“肝病，包括酒精性肝損害，有肝功能異常依據(jù)”的患者格列奈類92從肝臟代謝第十九頁，共五十三頁。 拜唐蘋獨特的作用機制，主要在腸道發(fā)揮作用，因此更加安全，對于肝功能受損的患者不需調(diào)整劑量 國內(nèi)研究顯示：對肝功能輕度異?；颊邞?yīng)用阿卡波糖無明顯不良反應(yīng)陳亮：中華糖尿病雜志2004年第12卷第4期：256點 評國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：伴非酒精性肝硬化的2型糖尿病患者在穩(wěn)定期內(nèi)使用阿卡波糖對肝功能并未產(chǎn)生不良影響Gentile S, etal.Ann Ital Med Int .1999,14:7-14.第二十頁，共五十三頁。拜唐蘋用于腎功能不全患者第二十一頁，共五十三頁。

9、患者描述患者女性，64歲， T2DM 10年，不規(guī)律服用中成藥，近1月服用二甲雙胍治療既往高血壓病史20余年；冠心病病史10余年BP：160/90mmHg、體重80kgFPG10.4mmol/L，2hPPG16.5mmol/L Cr 132mmol/L，尿蛋白 600mg/d，CCR0.47ECG示：ST-T改變，心肌缺血，左心室肥厚第二十二頁，共五十三頁。治療經(jīng)過給予口服拜唐蘋 25mg tid，逐步加量至50mg tidNPH胰島素8U睡前皮下注射，加量至10U同時給予降壓、擴冠、抗血小板等系統(tǒng)治療血糖變化見下表第二十三頁，共五十三頁。時間拜唐蘋劑量NPH（睡前）早餐前/后午餐前/后晚餐前

10、/后1W前88.5/ 13.27.6/12.79.3/14.91W后25 mg TID87.3/11.66.7/11.27.1/10.72W后25 mg TID106.8/9.86.7/9.76.7/7.94W后50mg TID106.2/8.56.7/7.85.8/8.2血糖變化血糖單位；mmol/L第二十四頁，共五十三頁。點 評糖尿病合并腎損害非常常見，腎臟損害用藥時有諸多禁忌，選擇藥物必須謹(jǐn)慎，但在臨床工作中醫(yī)生往往忽略這一點第二十五頁，共五十三頁。1997年潘長玉教授等人觀察966例2型糖尿病患者，微量白蛋白尿的患病率為21.052001年上海中山醫(yī)院對1059例2型糖尿病患者尿蛋白進(jìn)

11、行檢測，發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的患病率為12.84歐洲一項研究中，200例2型糖尿病患者66合并微量或大量白蛋白尿1. 中華內(nèi)分泌代塒雜志，1997，4：20 2. 中國糖尿病雜志2001年第9卷第3期 3. Med Sci Monit. 2000 Sep-Oct;6(5):929-36. 糖尿病患者多合并腎臟損害第二十六頁，共五十三頁。糖尿病患者多合并腎臟損害2006年西班牙RICARHD（高血壓和2型糖尿病患者心血管風(fēng)險）一項多中心的橫斷面調(diào)查，評估高血壓和2型糖尿病患者心臟和腎臟損害的患病率研究對象2339名門診患者年齡55歲以上，高血壓和2型糖尿病確診6個月以上結(jié)果顯示45.1的患者GFR小

12、于60ml/min/1.73m2 58.7%的患者有尿白蛋白排泄率（UAE）30 mg/24 hCardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23.第二十七頁，共五十三頁。2005年賈偉平等對上海曹楊社區(qū)糖尿病及糖尿病前期 患者慢性腎臟并發(fā)癥患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，共篩查406例結(jié)果顯示：cGFR小于 60ml.min-1.(1.73m2)-1的糖尿病患者達(dá)38.225.4%有尿白蛋白排泄率（UAE）30 mg/24 h中國糖尿病合并腎損害多見賈偉平：中華醫(yī)學(xué)雜志；2006；86（36）：2527 第二十八頁，共五十三頁。腎小球濾過率計算公式采用Cockcroft-Gault方

13、程估計肌酐清除率：Ccr(ml/min)=(140-年齡)體重（kg）/Scr72(女性0.85) 乘以0.84轉(zhuǎn)化為GFR例如該患者 Ccr (140-64)80（kg）/1.5720.85 = 47.85ml/min賈偉平：中華醫(yī)學(xué)雜志；2006；86（36）：2527 第二十九頁，共五十三頁。藥名格列苯脲格列齊特格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮瑞格列奈TZD二甲雙胍腎臟排出率（）50 607090 90 5864原型常用口服降糖藥經(jīng)尿液排出比例拜唐蘋僅12吸收入血，在尿中出現(xiàn)的比例僅為1.7% 第三十頁，共五十三頁。小 結(jié)病例特點：該患者為老年糖尿病患者，病史較長，血糖控制差，同時合并高血

14、壓，并已有糖尿病腎病IV期，治療不規(guī)范藥物選擇：二甲雙胍在 “ 男性血肌酐1.5 mg/dL（132mol/L）、女性血肌酐1.4 mg/dL（124 mol/L）或 GFR60mlmin -1.(1.73m2)-1 ” 等情況下禁用拜唐蘋僅2%吸收入血液，在尿中出現(xiàn)的比例僅為1.7% ，其余由腸道降解或以原形從腸道排出，因此應(yīng)用于腎病患者安全性好第三十一頁，共五十三頁。拜唐蘋用于呼吸系統(tǒng)疾病患者第三十二頁，共五十三頁?；颊呙枋龌颊吣行裕?4歲， T2DM 2年，未正規(guī)治療既往慢性喘息性支氣管炎病史30余年；吸煙史40余年FPG6.2mmol/L，2hPPG11.6mmol/L胸片示雙肺透光度

15、增強，肺紋理紊亂、稀疏，診斷肺氣腫，雙下肺片狀陰影第三十三頁，共五十三頁。治療經(jīng)過拜唐蘋初始劑量50mg tid ,逐步加至100mg tid同時給予平喘、解痙、止咳、祛痰、抗炎等治療血糖控制情況如下表第三十四頁，共五十三頁。血糖變化時間拜唐蘋劑量早餐前/后午餐前/后晚餐前/后2天前8.6/ 13.28.9/14.89.3/13.51W后50 mg TID7.9/11.87.0/12.98.4/12.32W后75 mg TID7.2/10.46.6/12.17.0/11.44W后100mg TID5.8/8.46.0/7.66.4/7.8血糖單位；mmol/L第三十五頁，共五十三頁。點 評呼吸

16、系統(tǒng)疾病患者由于缺氧，容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，因此對于易導(dǎo)致酸中毒的二甲雙胍應(yīng)用需謹(jǐn)慎TZD類易加重和誘發(fā)心衰，不宜應(yīng)用促泌劑增加低血糖發(fā)生風(fēng)險，血糖較低的老年患者不宜應(yīng)用拜唐蘋僅2吸收入血，與其他口服降糖藥物之間無相互作用，對呼吸系統(tǒng)無影響，可以安全應(yīng)用第三十六頁，共五十三頁。拜唐蘋用于合并多種并發(fā)癥患者第三十七頁，共五十三頁。病情描述患者男性，68歲，DM18年，應(yīng)用胰島素30R治療既往高血壓病史20余年；冠心病病史10余年；DN3年；吸煙史30余年BP：160/95mmHgPBG10.4mmol/L，2hPPG15.6mmol/L血Cr135umol/L24小時尿蛋白定量900mgECG示

17、下壁ST-T改變；心臟射血分?jǐn)?shù)40眼底鏡示糖尿病視網(wǎng)膜病變期；第三十八頁，共五十三頁。治療經(jīng)過拜唐蘋初始劑量50mg tid ,逐步加至100mg tid胰島素30R逐步減量同時給予擴冠、控制血壓、改善微循環(huán)、改善腎功能、活血化瘀等系統(tǒng)治療血糖控制情況如下表第三十九頁，共五十三頁。血糖變化時間拜唐蘋劑量胰島素30R（早/晚）早餐前/后午餐前/后晚餐前/后初診16/149.4/ 15.68.4/14.18.3/13.52W后50 mg TID14/127.8/11.47.2/11.310.1/9.84W后100mg TID10/86.8/8.77.5/9.27.0/8.9血糖單位；mmol/L第

18、四十頁，共五十三頁。點 評對于合并多種并發(fā)癥的糖尿病患者，注意藥物療效同時，更應(yīng)關(guān)注其安全性，減輕臟器負(fù)擔(dān)，減少低血糖發(fā)生，因此用藥更需謹(jǐn)慎合并多種并發(fā)癥的糖尿病患者,往往同時應(yīng)用多種藥物，用藥時要考慮藥物間的相互作用第四十一頁，共五十三頁。拜唐蘋與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生實用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P0.001n=8286250255075100預(yù)混人胰島素 預(yù)混人胰島素+拜唐蘋第四十二頁，共五十三頁。86420-2-4-6-806121824治療時間（周）安慰劑拜唐蘋每天胰島素用量百分比變化（%）拜唐蘋有效減少每天胰島素用量Coniff, RF et al. Diab

19、etes Care, 1995; 18(7): 928-932.第四十三頁，共五十三頁。占總?cè)巳旱谋壤?(%)3.9 3.5 0.70.1 0.2 0.20.1 0.5 0.3拜唐蘋長期使用的安全性已經(jīng)得到證明Mertes G. Diab Res Clin Pract 2001;52:193204. 副作用胃腸道副反應(yīng) 腹脹 腹瀉 大便較稀 腹疼 惡心 便秘 代謝方面 全身反應(yīng)n7668131431105五年的監(jiān)測研究 (n=1,954)第四十四頁，共五十三頁。小 結(jié)（一）病例特點：老年糖尿病患者，病程較長，血糖控制較差，合并高血壓、冠心病，出現(xiàn)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變，已應(yīng)用預(yù)混人胰島素70/30治療第四十五頁，共五十三頁。小 結(jié)（二）藥物選擇：對于合并心肌缺血的患者，TZD易誘發(fā)和加重心衰，慎用二甲雙胍應(yīng)謹(jǐn)慎用于合并腎臟損害的患者促泌劑易誘發(fā)低血糖，而老年患者用藥更應(yīng)注意安全性， 盡量