抗心律失常藥 (12)講稿

1、關(guān)于抗心律失常藥 (12)第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月房室交界 (0.02 m/s)優(yōu)勢傳導(dǎo)通路 竇房結(jié)（+） 左右束支希氏束 浦肯野纖維網(wǎng) (4.0 m/s)心房肌心室肌（內(nèi)外）房結(jié)區(qū)結(jié)區(qū)結(jié)希區(qū)房室交界第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 傳導(dǎo)性特點（1）心房（心室）內(nèi)傳導(dǎo)快機制：閏盤縫隙連接機能合胞體特殊傳導(dǎo)系有序的傳導(dǎo)同一時間傳導(dǎo)至心肌的各個部位（2）房室延擱（0.450.1s）機制：房室交界傳導(dǎo)速度很慢，其中結(jié)區(qū)最慢房室交界是興奮由心房入心室的唯一通道意義：保證心房收縮完畢后心室才開始收縮意義：保證心室/房肌同步收縮，有利射血。第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于20

2、22年6月2、 影響傳導(dǎo)性的因素1、結(jié)構(gòu)因素：心肌纖維直徑正變2、生理因素： 期去極速度和幅度正變與靜息電位水平相關(guān)例如：快反應(yīng)細胞的傳導(dǎo)速度大于慢反應(yīng)細胞 臨近部位膜的興奮性苯妥英鈉去極化速度奎尼丁靜息電位水平第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制心肌興奮沖動形成異常 - 自律性 - 后除極及自發(fā)活動心肌興奮沖動傳導(dǎo)異常 - 單純性傳導(dǎo)障礙 - 折返激動第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）自律性增強異常自律性向周圍組織擴布引起快速型心律失常。自律性增強形成原因 - 4相自動除極速率，受Na+、Ca2+內(nèi)流速度影響 - 4相最大舒張電位水平，受

3、K +外流速度影響 - 閾電位水平 工作心肌細胞在缺血、缺氧條件下出現(xiàn)自律性。異常自律機制的發(fā)生可能是由于損傷造成細胞膜通透性改變和閾電位改變。第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）后除極及觸發(fā)活動觸發(fā)活動（triggered activity） 指沖動的形成是由緊接著一個動作電位之后的第二次閾值除極化，即后除極（afterdepolarization）所造成。后除極可分為： - 早后除極 （early afterdepolarization，EAD） - 遲后除極 （delayed afterdepolarization，DAD）第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月早后除

4、極（early afterdepolarization，EAD）早后除極是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常見于2、3相復(fù)極中，因膜電位不穩(wěn)定而產(chǎn)生的振蕩性除極。誘發(fā)早后除極的因素有藥物、低血鉀、復(fù)極慢。 早后除極與觸發(fā)活動 a 早后除極的膜電位變化； b 早后除極引起第二個動作電位 c 早后除極引起一連串觸發(fā)動作電位第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月遲后除極（delayed afterdepolarization，DAD）遲后除極是發(fā)生在動作電位完全或接近完全復(fù)極時的一種短暫的振蕩性除極。是由于細胞內(nèi)鈣超載，誘發(fā)短暫鈉內(nèi)流所致。誘發(fā)因素有強心苷中毒、高鈣癥、最大舒張電位水平高。 遲

5、后除極與觸發(fā)活動a 遲后除極的膜電位變化(指示)； b 遲后除極引起的觸發(fā)活動（指示）第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月沖動傳導(dǎo)異常折返激動 折返激動（reentrant excitation） 是指一次沖動下傳后，又經(jīng)另一條傳導(dǎo)通路折回至原處，再次興奮已興奮過的心肌，形成反復(fù)運行的情況，稱折返激動。是引起快速型心律失常的重要機制之一。產(chǎn)生折返激動必須具備幾個條件： - 解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)形通路，通路的長度應(yīng)大 于沖動的“波長”； - 形成原因： 環(huán)路中有單向傳導(dǎo)阻滯 或鄰近心肌纖維ERP長短不一； - 折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外。 第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于20

6、22年6月正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯和折返 浦肯野纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成19第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）抗心律失常藥物作用的電生理學(xué)基礎(chǔ)常用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心肌細胞膜通道的離子流、改變心肌細胞的電生理特性而實現(xiàn)的基本的電生理作用如下： - 降低自律性 - 減少后除極及觸發(fā)活動 - 消除折返減慢4相自動除極速率 -快反應(yīng)細胞Na+內(nèi)流 -慢反應(yīng)細胞Ca2+內(nèi)流最大舒張電位水平 -促進K +外流第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月減少后除極及觸發(fā)活動減少早后除極及觸發(fā)活動- 加速復(fù)極：Na+、Ca2+內(nèi)流；K +外流速度- 抑制早后除極上升

7、支的內(nèi)向離子流:Ca2+或Na+減少遲后除極及觸發(fā)活動- 減少細胞內(nèi)Ca2+為主要手段- 降低最大舒張電位水平: K +外流第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月消除折返改變傳導(dǎo)性以消除折返- 加快傳導(dǎo)可以取消單相傳導(dǎo)阻滯 促進K +外流速度靜息膜電位水平 0相除極速率傳導(dǎo)單相傳導(dǎo)阻滯消失- 減慢傳導(dǎo)使單相阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相傳導(dǎo)阻滯 抑制Na+內(nèi)流 0相除極速率 傳導(dǎo)單相阻滯變雙相阻滯改變ERP和ADP以消除折返 ERP/ADP - 延長ERP和ADP(絕對延長ERP)- 縮短ERP和ADP(相對延長ERP)- 使臨近細胞不應(yīng)期的長短不一趨于一致第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6

8、月抗心律失常藥物分類 類 鈉通道阻滯藥，又分為三個亞類： - a類 代表藥奎尼丁 - b類 代表藥利多卡因 - c類 代表藥普羅帕酮、氟卡尼類 受體阻斷藥，代表藥普萘洛爾。類 延長動作電位時程藥，代表藥溴芐胺 、胺碘酮。類 鈣通道阻滯藥，代表藥維拉帕米、地爾硫卓。第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月類 鈉通道阻滯藥 a類 對離子的影響- 適度抑制Na+內(nèi)流 - 不同程度抑制K +外流對電生理影響- Na+內(nèi)流 0相Vmax傳導(dǎo)單相阻滯變雙相阻滯 消除折返- 快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流 自動除極自律性- K +外流3相復(fù)極過程 ERP和ADP消除折返- Na+內(nèi)流 減少早后除極藥物：奎尼

9、丁、普魯卡因胺、丙吡胺第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月奎尼丁quinidine茜草科植物金雞納樹皮中所含的生物堿，屬于典型的鈉通道阻滯藥，是一廣譜抗心律失常藥。藥理作用 - Na+內(nèi)流 、K +外流 自律性、ERP和ADP、傳導(dǎo)、 - M受體阻斷作用 竇房結(jié)自律性、不應(yīng)期、房室結(jié)傳導(dǎo)* - 受體阻斷作用 血壓臨床應(yīng)用 - 用于急、慢性室上性和室性心律失常 - 治療心房撲動、心房纖顫時應(yīng)與洋地黃合用，以免引起室率增加。第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月奎尼丁不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹瀉等金雞納反應(yīng)（chichonic reaction） 長時間用藥，可出現(xiàn)頭痛、

10、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等癥狀。嚴重的可出現(xiàn)譫妄或精神失常。心臟毒性* - 治療濃度就可引起傳導(dǎo)阻滯，如Q-T間期延長30%，表明出現(xiàn)中毒，應(yīng)立即停藥。 - 嚴重時引起浦肯野纖維出現(xiàn)異常自律性造成室性心動過速或室顫奎尼丁暈厥（quinidine syncopy）或猝死 是偶見的嚴重中毒反應(yīng)，發(fā)作時患者意識突然喪失，伴有驚厥，出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，甚至室顫而死亡。其他 血栓栓塞、減弱心肌收縮力，可引起低血壓，過敏等。 服用本藥應(yīng)檢查心率、血壓，若出現(xiàn)明顯心率減慢（30%），均應(yīng)停藥。 第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月普魯卡因胺（procainamide） 以抑制房室結(jié)以下傳導(dǎo)

11、為主，對房性心律失常的作用比奎尼丁弱臨床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；對室上性心律失常也有效，但不作為首選藥。 該藥對心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無明顯阻斷膽堿能或腎上腺素能受體作用。不良反應(yīng) - 口服可有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥可引起低血壓。 - 大劑量有心臟抑制作用。 - 過敏反應(yīng)較常見，皮疹、藥熱、白細胞減少、肌痛等。 - 中樞不良反應(yīng)為幻覺、精神失常等。 - 長期應(yīng)用，少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征。 第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月類 鈉通道阻滯藥 b類 對離子的影響輕度抑制Na+內(nèi)流促進K +外流對電生理影響- Na+內(nèi)流 0相Vmax傳導(dǎo)單相阻滯變雙相阻滯 消除折返-

12、 快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流 自動除極自律性- K +外流最大舒張電位水平 自律性 舒張電位水平傳導(dǎo)消除折返 3相復(fù)極過程 ERP和ADP（相對延長 ERP ）消除折返、減少后除極藥物：利多卡因、苯妥英鈉 、美西律、妥卡尼等 第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月利多卡因 lidocaine體內(nèi)過程 口服首關(guān)消除明顯，只能注射給藥。藥理作用 抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流 - 自律性： 浦肯野纖維最敏感 - 縮短浦肯野纖維、心室肌的ERP和ADP 。 - 傳導(dǎo)：在低血鉀或心肌部分去極化時，因促進3相K+外 流，引起超極化,使傳導(dǎo)。 - 傳導(dǎo)：使心肌缺血區(qū)蒲氏纖維傳導(dǎo)。 臨床應(yīng)用 - 主要用

13、于治療室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失 常的首選藥物。不良反應(yīng) 靜脈滴注過快，可出現(xiàn)思睡、頭痛、視力模糊、感覺異常、肌肉抽搐、呼吸停止。心臟毒性。第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月苯妥英鈉 phenytoin sodium 對心肌電生理學(xué)作用類似利多卡因苯妥英鈉特點 - 增加0相除極化速率,加快其傳導(dǎo),可對抗強心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯。 - 對抗強心苷中毒引起的遲后除極DAD。 臨床應(yīng)用 - 主要用于治療室性心律失常 - 強心苷中毒引起的室性心律失常首選藥。 - 對房撲、房顫和室上性心律失常也有效。第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月類 鈉通道阻滯藥 C類 對離

14、子的影響 - 高度抑制Na+內(nèi)流對電生理影響 - Na+內(nèi)流 0相Vmax傳導(dǎo)單相阻滯變雙相阻滯 消除折返 - 快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流 自動除極自律性藥物：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼等第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月普羅帕酮Propafenone（心律平）藥理作用及臨床應(yīng)用 - 明顯減慢心房肌、心室肌、浦氏纖維的傳導(dǎo)。 - 大劑量還有受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。 臨床應(yīng)用 - 對室上性和室性心律失常均有效。 - 對急性心肌梗塞時的室性心律失常也有效。不良反應(yīng) - 引起低血壓、心功能不全、傳導(dǎo)阻滯，惡心、嘔吐、膽汁淤滯型黃疸。 - 尚可引起粒細胞減少和紅斑狼瘡樣綜合癥。第二十四

15、張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月類 受體阻斷藥 普萘洛爾（ propranolol 心得安）藥理作用與機制 - 阻斷受體，抑制腎上腺素能受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)，導(dǎo)致心臟自律性、傳導(dǎo)。- 抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。臨床應(yīng)用- 主要用于室上性心律失常。對于交感神經(jīng)興奮性過高、甲狀腺功能亢進及嗜鉻細胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好。- 可用于由于運動或情緒激動所引發(fā)的室性心律失常，減少肥厚型心肌病所致的心律失常。 第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月類 延長動作電位時程藥 胺碘酮aminodarone藥理作用 阻滯K +、Na+、Ca2+通道 - K+外流明顯延長AP

16、D和ERP - Na+通道、Ca2+通道房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性 - Ca2+內(nèi)流竇房結(jié)自律性。 - 此外尚有拮抗、受體作用和擴張血管作用，擴張 狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。 臨床應(yīng)用 - 各種室上性和室性心律失常，對預(yù)激綜合征者更佳。 - 適用于對傳統(tǒng)藥物治療無效的心律失常。 不良反應(yīng) - 心臟毒性、角膜褐色微粒沉著、甲狀腺功能亢進或減 退、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。 - 長期應(yīng)用需監(jiān)測肺功能、肺X光和定期監(jiān)測血清T3、T4。 第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米、地爾硫卓藥理作用 - 阻斷鈣通道Ca2+內(nèi)流0相上升最大速度竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo) -

17、Ca2+內(nèi)流竇房結(jié)自律性 - Ca2+內(nèi)流0相延長有效不應(yīng)期 （房室結(jié)為主） - 緩解細胞內(nèi)Ca2+超載 后除極臨床應(yīng)用 - 治療室上性心律失常，尤以陣發(fā)性室上性心動過速為首選藥物。 不良反應(yīng) - 可出現(xiàn)便秘、腹脹、頭痛、瘙癢等。 - 靜脈給藥可引起血壓降低、暫時竇性停搏。- 與受體阻斷劑或奎尼丁合用，可增加心臟毒性。 第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月其他藥物腺苷adenosine - 腺苷受體激活乙酰膽堿敏感K+通道竇房結(jié)自律性、心臟傳導(dǎo) - 腺苷受體cAMP激活的Ca2+內(nèi)流房室結(jié)不應(yīng)期 - 應(yīng)用：迅速終止室上性心律失常 - 治療劑量下，多數(shù)病人會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難 - 靜脈注射速度過快可致短暫心臟停搏。 第二十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月快