安慶市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案-已備案

1、 安慶市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱：安慶市新能源汽車配套產(chǎn)業(yè)園（一期）項(xiàng)目.建設(shè)單位：（蓋章）申報(bào)日期：申報(bào)說明1、辦理建設(shè)工程安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須按目錄順序裝訂成冊，申報(bào)資料中第2項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。2、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起3日內(nèi)退回備案資料并說明理由。3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出施工安全監(jiān)督告知書。4、工程類型：建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程。5、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。6、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位

2、對報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。7、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。目錄建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)資料1、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表1-1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況1-3建設(shè)單位安全生產(chǎn)承諾書1-4監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書1-5施工單位安全生產(chǎn)承諾書1-6施工現(xiàn)場平面布置圖1-7施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表1-危8險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單清單1-核9發(fā)五大員及工長上崗證登記表1-10開工前施工現(xiàn)場用電驗(yàn)

3、收單1-1工1程主要施工機(jī)械一覽表1-1工2程概況組織機(jī)構(gòu)表1-1建3筑施工安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化示范工地（創(chuàng)優(yōu)）承諾書1-1工4程主要管理人員及主要工種一覽表1-1安5全文明施工費(fèi)投入計(jì)劃表1-1施6工組織設(shè)計(jì)會(huì)簽表1-1專7項(xiàng)安全施工方案會(huì)簽表建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書:（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：1今有我單位建設(shè)的工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可管理辦法、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報(bào)資料備注1施工中標(biāo)通知書或施工合同A2企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管

4、理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書，特種作業(yè)人員操作資格證復(fù)印件一份，校驗(yàn)原件A3建設(shè)、施工、監(jiān)理單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)及文明施工承諾書（表格見1-3、1-4、1-5）填4施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表（表格見1-7）填5安全施工組織設(shè)計(jì)（工程施工現(xiàn)場平面布置示意圖見1-6表、施工進(jìn)度計(jì)劃表、會(huì)簽表等，相關(guān)表格見1-9到1-17）,應(yīng)有總監(jiān)審批A6專項(xiàng)安全施工方案注：如施工中涉及不到的專項(xiàng)方案，請附情況說明，由施工單位、監(jiān)理單位蓋章確認(rèn)。以上各項(xiàng)方案，安全施工組織設(shè)計(jì)編制針對性要強(qiáng)，必須表述編制依據(jù)，并經(jīng)監(jiān)理公司審核簽章后上報(bào)我單位;上述材料齊備經(jīng)審核后，我單位派員到現(xiàn)場驗(yàn)收，同時(shí)辦理I

5、FA臉譜考勤，施工現(xiàn)場必須按有關(guān)規(guī)范規(guī)定做好三通一平、臨時(shí)設(shè)施、八牌一口口施工圍墻標(biāo)語、配電房等(1)腳手架口拆方案（含架業(yè)公司資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證、架子工操作證，校驗(yàn)原件）(2)塔式起重機(jī)及鋼化接口平臺(tái)搭拆方案（含安拆單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、設(shè)備備案證明、安拆人員、司機(jī)、信號工等特種作業(yè)證書，校驗(yàn)原件）施工升降機(jī)及物料提升機(jī)安拆方案（含安拆單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、設(shè)備備案證明、安拆人員、司機(jī)特種作業(yè)證書，校驗(yàn)原件）臨時(shí)用電方案基坑支護(hù)方案或土方開挖方案模板支護(hù)方案樁基礎(chǔ)施工（挖孔樁口方案（專業(yè)承包單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、現(xiàn)場人員證件，校驗(yàn)原件）6(8)高處作業(yè)“四口、五口邊”防護(hù)方案起

6、重吊裝專項(xiàng)方案（專業(yè)承包單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、現(xiàn)場人員證件、特種設(shè)備備案登記表，校驗(yàn)原件）(10)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程及超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全專項(xiàng)方案編制及專家論證證明材料（清單見表格1-8）(11)施工現(xiàn)場揚(yáng)塵治理專項(xiàng)方案（施工車輛沖洗設(shè)備）(12)施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)方案(13)施工現(xiàn)場安全應(yīng)急救援預(yù)案專項(xiàng)方案(14)現(xiàn)場施工圍擋、現(xiàn)場文明施工及門牌專項(xiàng)方案（附照片或效果圖）、7外省市進(jìn)口施工企業(yè)進(jìn)口備案證書復(fù)印件（核原件）8建筑工地工傷保險(xiǎn)（參保登記表）9農(nóng)民工專戶證明（銀行托管協(xié)議）、農(nóng)民工工資保證金等繳納憑證復(fù)印件一份，校驗(yàn)原件10特種作業(yè)人員操作資格證復(fù)印

7、件一份，校驗(yàn)原件特種作業(yè)人員：電工、電焊工、架子工聯(lián)系人：聯(lián)系電話：建設(shè)單位（蓋章）：年月日工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點(diǎn)安全文明施工目標(biāo)合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)層次建筑面積工程造價(jià)建設(shè)單位名稱法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人身份證號碼聯(lián)系電話勘察單位名稱湖北核工業(yè)勘察設(shè)計(jì)院法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位名稱法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目總監(jiān)姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話監(jiān)理工程師姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系

8、電話監(jiān)理工程師姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話資格證書號聯(lián)系電話姓名身份證號碼資格證書號聯(lián)系電話施工單位名稱安全生產(chǎn)許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項(xiàng)目經(jīng)理姓名身份證號碼執(zhí)業(yè)資格證書號執(zhí)業(yè)資格等級安全考核證號聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證書編號安全員姓名身份證號碼安全考核證號聯(lián)系電話姓名身份證號碼安全考核證號聯(lián)系電話姓名身份證號碼安全考核證號聯(lián)系電話我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（公章）年月日單位（蓋章）年月日設(shè)單位（蓋章）年月日監(jiān)理單位（蓋章）年月日（蓋章）年月日3建設(shè)單位安

9、全生產(chǎn)承諾書本單位鄭重聲明:在工程建設(shè)過程中，嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)許可證條例等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，工程開工前，依法申領(lǐng)施工許可證，積極創(chuàng)建安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化示范工地，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過程中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人授權(quán)為本工程建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。承諾期內(nèi)，若違反上述承諾內(nèi)容，本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式

10、二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案;一份由建設(shè)單位收集保存。5施工單位安全生產(chǎn)承諾書5施工單位安全生產(chǎn)承諾書4監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書 本單位鄭重聲明:在工程建設(shè)過程中，嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)許可證條例、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，督促各施工單位按方案施工，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過程中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人授權(quán)為本工程總監(jiān)理工程師。承諾期內(nèi)，若違反上述承諾內(nèi)容，本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律

11、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式總監(jiān)理工程師（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案;一份由監(jiān)理單位收集保存。本單位鄭重聲明:在工程建設(shè)過程中，嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)許可證條例、施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，積極創(chuàng)建安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化示范工地，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過程中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人授權(quán)為本工程項(xiàng)目經(jīng)理。承諾期內(nèi)，若違

12、反上述承諾內(nèi)容，本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式項(xiàng)目經(jīng)理（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由施工單位收集保存。 施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總監(jiān)理工程師簽字:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）年月日年月日年月日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交

13、底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號交底項(xiàng)目交底情況地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響深基坑施工對周邊環(huán)境的影響施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對環(huán)境的污染和危害擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年月日見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章）年月

14、日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章）年月日危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程口開挖深度超過（含）的基坑槽支護(hù)、降水工程雖未超過但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑槽支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程土方開挖深度超過（含）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系口各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度及以上；搭設(shè)跨度及以上；施工總載荷Itf及以上；集中線荷載Itf及以上；高度大于支撐水平投影寬

15、度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。口承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程口搭設(shè)高度在及以上的落地式鋼管腳手架工程附著整體和分片提升腳手架工程口懸挑腳手架工程口吊籃腳手架工程口自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程口新型及異型腳手架工程六、拆除爆破工程口建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采用爆破拆除工程七、其他口建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程口人工挖孔樁工程口地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程口預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚

16、無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、深基坑工程口開挖深度超過（含）的基坑槽的土方開挖、支護(hù)、降水工程口開挖深度雖未超過，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑槽的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程:搭設(shè)高度及以上;搭設(shè)跨度及以上，施工總載荷Itf及以上，集中線載荷及以上口承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載以上三、起重吊裝安裝拆卸工程口采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在以上的起重吊裝工

17、程口起重量及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程搭設(shè)高度及以上的落地式鋼管腳手架工程口提升高度及以上附著式整體和分片提升腳手架工程口架體高度及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程采用爆破拆除工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程口可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其他施工高度及以上的建筑幕墻安裝工程口跨度大于及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程口開挖深度超過

18、的人工挖孔樁工程口地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年月日填寫說明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前“口”內(nèi)打上”，沒有的應(yīng)在“口”內(nèi)打伙” 9核發(fā)五大員及工長上崗證登記表序號職務(wù)姓名年齡籍貫職稱編號備注項(xiàng)目經(jīng)理單項(xiàng)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員安全員文明施工管理員瓦工工長木工工長鋼筋工工長架子工工長民工工長施工單位（章）工程名稱：安慶市新能源汽車配套產(chǎn)業(yè)園（一期）項(xiàng)目1-10開工前施工現(xiàn)場用電驗(yàn)收單施工單位：（公章）工程名稱：安慶市新能源汽車配套產(chǎn)業(yè)園（一期）項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人簽字01工地用電是否采用“三相五線制”符合要求02工地是否使用獨(dú)立配電房、配電房是否配齊消防器材符合要求03工地是否符合“三級配電兩級保護(hù)和一機(jī)一閘一保護(hù)”符合要求04配電箱（柜）、開關(guān)箱是否使用鐵制產(chǎn)品符合要求05鐵制配箱是否完整，防雨保護(hù)零線安裝是否符合要求符合要求06開關(guān)箱是否按使用設(shè)備合理配置符合要求07漏電保護(hù)器是否符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合要求08工地用電線路是否架空或埋地鋪設(shè)符合要求09工地照明是否使用專用回路符合要求10主干線是否存在破損