手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

1、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）、麻醉 醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù) 開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行 核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由術(shù)者主持，三方共同執(zhí)行核查。手術(shù)安全核 查結(jié)果由巡回護(hù)士統(tǒng)一記錄，逐項(xiàng)填寫于手術(shù)安 全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身 份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)部位與標(biāo) 識(shí)、知情同意情況

2、、麻醉安全檢查、皮膚 是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、 靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、 假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性另IJ、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向術(shù)者和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù) 標(biāo)本，檢查皮膚完整性和各種管路（動(dòng)靜脈通路、引流管等）通暢情況， 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按

3、照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方 可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根 據(jù)情況需要下 達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與醫(yī)囑下達(dá)者共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手 術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施 手術(shù)安全核查 制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情 況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十一、附表：濮陽(yáng)惠民醫(yī)院手術(shù)安全核查表科別:住院號(hào):術(shù)者:麻醉實(shí)施刖手術(shù)安全核查表患者姓名:性別:年齡:麻醉方手術(shù)方式：式：

4、手術(shù)日期：手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室刖患者姓名、性別、年齡正確:患者姓名、性別、年齡正確:患者姓名、性別、年齡正確:是否是否口是否口手術(shù)方式確認(rèn)：是否口手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)止確:是否手術(shù)知情同意：是否口麻醉知情同意：是否口麻醉方式確認(rèn)：是否口麻醉設(shè)備安全檢查完成:是否皮膚是否完整：是口否口手術(shù)方式確認(rèn)：是否口手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn):是否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警:手術(shù)醫(yī)師陳述:預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間口預(yù)計(jì)失血量口手術(shù)關(guān)注點(diǎn)口麻醉醫(yī)師陳述:其它口麻醉關(guān)注點(diǎn)口其它口實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn):是否口手術(shù)用藥、輸血的核查是否口手術(shù)用物清點(diǎn)正確:手術(shù)標(biāo)本確認(rèn):皮膚是否完整:各種管路:是否口否口是否口中心靜脈通路口動(dòng)脈通路口術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確

5、:是否靜脈通道建立元成:是否患者是否有過(guò)敏史:是否抗菌藥物皮試結(jié)果:有口無(wú)術(shù)前備血:有口無(wú)口假體口/體內(nèi)植入物口 /影像學(xué)資料口其他手術(shù)醫(yī)師簽名:手術(shù)室護(hù)士簽名:1.手術(shù)護(hù)士陳述:物品滅菌合格口儀器設(shè)備口術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況口其它口是否需要相關(guān)影像資料:是口否口其他:氣管插管口傷口引流口胃管口尿麻醉醫(yī)師簽名:管口其他患者去向:其他:恢復(fù)室口ICU病房口急診口病房口離院口手術(shù)安全核查表填表說(shuō)明本表格在患者進(jìn)入手術(shù)室按程序進(jìn)行核查后方可填寫。手術(shù)安全查核在術(shù)者的主持下進(jìn)行，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù) 士按下述步驟共同實(shí)施“三步安全核查”，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下 步操作，不得提前填寫表格。第一步：

6、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與 標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、 患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影 像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況 的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向術(shù)者和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、 年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手 術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通

7、 路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全查核結(jié)果由手術(shù)室護(hù)士統(tǒng)一記錄。附件2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到科學(xué)客觀的評(píng)估，制定本制度。一、每名手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、術(shù)者、麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)嚴(yán)格 根據(jù)病史、體 格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng) 估。三、術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的內(nèi)容對(duì)患者 進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，三方確認(rèn)后分別在表格上簽名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)2級(jí)時(shí)，須組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，并進(jìn)行二次評(píng)估。如評(píng)估結(jié)論仍為手術(shù)治療，須由手術(shù)科室向醫(yī)務(wù)科申報(bào) 重大高危手術(shù)。四、患者經(jīng)過(guò)評(píng)

8、估，如屬本院不能治療或治療效果不能 肯定的，應(yīng) 及時(shí)與家屬溝通，做好必要的知情告知，并協(xié)商下一步處理意見(jiàn)。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫說(shuō)明本表格由術(shù)者、麻醉醫(yī)師在術(shù)前一天完成評(píng)估（急診手術(shù)在術(shù)前 完成評(píng)估即可），巡回護(hù)士在準(zhǔn)備切開皮膚前參與核對(duì)。準(zhǔn)備切開皮膚前，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、 手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。“手術(shù)切口清潔程度”、“手術(shù)類別”、“手術(shù)持續(xù)時(shí)間”等內(nèi) 容由術(shù)者勾選相應(yīng)分值，“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”欄內(nèi)各項(xiàng)分值由術(shù)者填 寫并計(jì)算NNIS分級(jí)。其中，手術(shù)持續(xù)時(shí)間為預(yù)計(jì)時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前一 天完成預(yù)評(píng)估（急診手術(shù)除外

9、）“麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）”由麻醉醫(yī)師勾選相應(yīng)分值?！半S訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管 醫(yī)師勾選。如屬急診手術(shù)，由術(shù)者在術(shù)前勾選。六、本表格由患者所在科室在電子病歷系統(tǒng)中打印，歸入病歷中保管。七、附件：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）簡(jiǎn)介手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS ）簡(jiǎn)介在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級(jí)，即NNIS0級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3 級(jí)，然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較 時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分

10、級(jí)，3.手術(shù)持 續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類:I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣 道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、 陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感 染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口

11、有炎癥、組 織壞死，或有 內(nèi)臟引流管。（2）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)（ASA分級(jí)）。P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5 :如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為NNIS-0級(jí)，1分為NNIS-1 級(jí)、2 分為 NN

12、IS -2 級(jí)，3 分為 NNIS-3 級(jí)表1 :分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時(shí)1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時(shí)時(shí)表2 :手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例項(xiàng)目病人甲病人乙病人丙類型評(píng)分類型評(píng)分類型評(píng)分麻醉分級(jí)P31P41P10切口清潔度分級(jí)II類0III類1IV類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)NNIS1級(jí)3級(jí)1級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表日期：科別：住院號(hào)：實(shí)施手術(shù)名稱：1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）P1 :正常的患者；除局部T1 :手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎

13、病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病癥；P2 :患者有輕微的臨床癥T2 :完成手術(shù)，超過(guò)3小時(shí)患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管;患者沒(méi)有意識(shí)障礙。II類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù);患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)正;行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患、八者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾P3 :有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。P5 :病情危重，生命難以維持的瀕死病人。P6 :腦死亡的患者隨訪：切口愈合與感染情況開放、新鮮且不干凈的傷口;4.手術(shù)類

14、別切口甲級(jí)愈合切口感染-淺層感染深層感染在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“打鉤“2后，分值相加即可完成。前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口1.淺層組織手術(shù)IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術(shù)4.腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級(jí)（分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（分）=_分，NNIS 分級(jí)：0-1-2- 3-術(shù)者簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填表說(shuō)明本表格由術(shù)者、麻醉醫(yī)師在術(shù)前一天完成評(píng)估（急診手術(shù) 在術(shù)前完成評(píng)估即可），巡回護(hù)士在準(zhǔn)備切開皮膚前參與核對(duì)。準(zhǔn)備切開皮膚前，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)