手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險評估制度

1、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）、麻醉 醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù) 開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行 核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術(shù)安全核查由術(shù)者主持，三方共同執(zhí)行核查。手術(shù)安全核 查結(jié)果由巡回護士統(tǒng)一記錄，逐項填寫于手術(shù)安 全核查表。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身 份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)部位與標 識、知情同意情況

2、、麻醉安全檢查、皮膚 是否完整、術(shù)野皮膚準備、 靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、 假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性另IJ、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向術(shù)者和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù) 標本，檢查皮膚完整性和各種管路（動靜脈通路、引流管等）通暢情況， 確認患者去向等內(nèi)容（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按

3、照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方 可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根 據(jù)情況需要下 達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與醫(yī)囑下達者共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手 術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施 手術(shù)安全核查 制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情 況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十一、附表：濮陽惠民醫(yī)院手術(shù)安全核查表科別:住院號:術(shù)者:麻醉實施刖手術(shù)安全核查表患者姓名:性別:年齡:麻醉方手術(shù)方式：式：

4、手術(shù)日期：手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室刖患者姓名、性別、年齡正確:患者姓名、性別、年齡正確:患者姓名、性別、年齡正確:是否是否口是否口手術(shù)方式確認：是否口手術(shù)部位與標識止確:是否手術(shù)知情同意：是否口麻醉知情同意：是否口麻醉方式確認：是否口麻醉設(shè)備安全檢查完成:是否皮膚是否完整：是口否口手術(shù)方式確認：是否口手術(shù)部位與標識確認:是否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警:手術(shù)醫(yī)師陳述:預(yù)計手術(shù)時間口預(yù)計失血量口手術(shù)關(guān)注點口麻醉醫(yī)師陳述:其它口麻醉關(guān)注點口其它口實際手術(shù)方式確認:是否口手術(shù)用藥、輸血的核查是否口手術(shù)用物清點正確:手術(shù)標本確認:皮膚是否完整:各種管路:是否口否口是否口中心靜脈通路口動脈通路口術(shù)野皮膚準備正確

5、:是否靜脈通道建立元成:是否患者是否有過敏史:是否抗菌藥物皮試結(jié)果:有口無術(shù)前備血:有口無口假體口/體內(nèi)植入物口 /影像學(xué)資料口其他手術(shù)醫(yī)師簽名:手術(shù)室護士簽名:1.手術(shù)護士陳述:物品滅菌合格口儀器設(shè)備口術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況口其它口是否需要相關(guān)影像資料:是口否口其他:氣管插管口傷口引流口胃管口尿麻醉醫(yī)師簽名:管口其他患者去向:其他:恢復(fù)室口ICU病房口急診口病房口離院口手術(shù)安全核查表填表說明本表格在患者進入手術(shù)室按程序進行核查后方可填寫。手術(shù)安全查核在術(shù)者的主持下進行，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護 士按下述步驟共同實施“三步安全核查”，每一步核查無誤后方可進行下 步操作，不得提前填寫表格。第一步：

6、麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與 標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影 像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況 的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向術(shù)者和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、 年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手 術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通

7、 路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全查核結(jié)果由手術(shù)室護士統(tǒng)一記錄。附件2手術(shù)風(fēng)險評估制度為提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，進一步加強手術(shù)安全管理，使手術(shù)風(fēng)險得到科學(xué)客觀的評估，制定本制度。一、每名手術(shù)患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。二、術(shù)者、麻醉醫(yī)師對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估時應(yīng)嚴格 根據(jù)病史、體 格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施 手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評 估。三、術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表的內(nèi)容對患者 進行逐項評估，三方確認后分別在表格上簽名。手術(shù)風(fēng)險評估分級2級時，須組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，并進行二次評估。如評估結(jié)論仍為手術(shù)治療，須由手術(shù)科室向醫(yī)務(wù)科申報 重大高危手術(shù)。四、患者經(jīng)過評

8、估，如屬本院不能治療或治療效果不能 肯定的，應(yīng) 及時與家屬溝通，做好必要的知情告知，并協(xié)商下一步處理意見。五、手術(shù)風(fēng)險評估表填寫說明本表格由術(shù)者、麻醉醫(yī)師在術(shù)前一天完成評估（急診手術(shù)在術(shù)前 完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。準備切開皮膚前，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、 手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄?！笆中g(shù)切口清潔程度”、“手術(shù)類別”、“手術(shù)持續(xù)時間”等內(nèi) 容由術(shù)者勾選相應(yīng)分值，“手術(shù)風(fēng)險評估”欄內(nèi)各項分值由術(shù)者填 寫并計算NNIS分級。其中，手術(shù)持續(xù)時間為預(yù)計時間，應(yīng)在術(shù)前一 天完成預(yù)評估（急診手術(shù)除外

9、）“麻醉分級（ASA分級）”由麻醉醫(yī)師勾選相應(yīng)分值?！半S訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管 醫(yī)師勾選。如屬急診手術(shù)，由術(shù)者在術(shù)前勾選。六、本表格由患者所在科室在電子病歷系統(tǒng)中打印，歸入病歷中保管。七、附件：1.手術(shù)風(fēng)險分級標準（NNIS）簡介手術(shù)風(fēng)險分級標準（NNIS ）簡介在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術(shù)風(fēng)險 分級標準（NNIS）”將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3 級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較 時的準確性和可比性。手術(shù)風(fēng)險標準依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分

10、級，3.手術(shù)持 續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類:I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣 道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、 陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感 染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口

11、有炎癥、組 織壞死，或有 內(nèi)臟引流管。（2）麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5 :如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”手術(shù)風(fēng)險分級的計算手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1 級、2 分為 NN

12、IS -2 級，3 分為 NNIS-3 級表1 :分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時表2 :手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險分級NNIS1級3級1級手術(shù)風(fēng)險評估表日期：科別：住院號：實施手術(shù)名稱：1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級（ASA分級）3.手術(shù)持續(xù)時間I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）P1 :正常的患者；除局部T1 :手術(shù)在3小時內(nèi)完成手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎

13、病變外，無系統(tǒng)性疾病癥；P2 :患者有輕微的臨床癥T2 :完成手術(shù)，超過3小時患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管;患者沒有意識障礙。II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù);患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)正;行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患、八者。III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾P3 :有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰4:有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。P5 :病情危重，生命難以維持的瀕死病人。P6 :腦死亡的患者隨訪：切口愈合與感染情況開放、新鮮且不干凈的傷口;4.手術(shù)類

14、別切口甲級愈合切口感染-淺層感染深層感染在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“打鉤“2后，分值相加即可完成。前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口1.淺層組織手術(shù)IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術(shù)4.腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術(shù)持續(xù)時間（分）=_分，NNIS 分級：0-1-2- 3-術(shù)者簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護士簽名：手術(shù)風(fēng)險評估表填表說明本表格由術(shù)者、麻醉醫(yī)師在術(shù)前一天完成評估（急診手術(shù) 在術(shù)前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。準備切開皮膚前，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手 術(shù)風(fēng)險