居民健康檔案和老年人健康管理講稿(2015年2月1月)

1、2022/9/1011居民健康檔案 老年人健康管理哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心 徐國華2015年2月1日內(nèi) 容 2022/9/102 一、居民健康檔案建立與管理 二、居民健康檔案績效考核指標(biāo) 三、65歲及以上老年人健康管理 四、老年人健康管理存在的主要問題 五、老年人健康管理績效考核指標(biāo) 概 念 是指一個人從出生到死亡的整個生命過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 包括兩部分內(nèi)容 1、個人基本信息人口學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)等基本信息以 及基本健康信息 2、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄是對個人一生中所發(fā)生衛(wèi)生事 件的詳細(xì)記錄，包括健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理 和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄2022/

2、9/103居民健康檔案健康檔案的編碼規(guī)則2022/9/1045居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表 每份檔案必須有的部分3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表：（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 06歲兒童健康管理記錄表 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.3 預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會診記錄表6.居民健康檔案信息卡2022/9/10必須使用2011版2022/9/106一、居民健康檔案填寫和管理離退休者填寫最后工作單位的

3、稱；下崗待業(yè)填自由職業(yè)者；兒童和學(xué)生須具體注明;農(nóng)民填寫居住的村屯填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友電話學(xué)齡前兒童6 不詳（學(xué)齡前兒童）離退休者填寫最后一份工作的業(yè)；兒童和學(xué)生須在“8”處具體注明填寫原則：不空項(xiàng)、不打勾、不涂改 2022/9/107一、居民健康檔案填寫和管理既往史填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈及建檔后新發(fā)現(xiàn)的慢性病，并寫明確診時間沒有疾病在第一個確診時間前面的空格里填 1若無家族史填 1 . 父母必須填，無兄弟姐妹和子女不填7-重性精神病注意：管理的慢性病患者既往 史里都應(yīng)該有記載一、居民健康檔案填寫和管理2022/9/1081、農(nóng)村地區(qū)根據(jù)實(shí)際況選擇填寫此項(xiàng)

4、， 2、城市地區(qū)不填此項(xiàng)沒有可以不填，如果有一般 填1或 3 2022/9/109一、居民健康檔案填寫和管理表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目 一、居民健康檔案填寫和管理2022/9/1010體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）必須測雙側(cè)血壓，一般來講雙側(cè)血壓是不一致的，以高的一側(cè)為準(zhǔn) ，一般數(shù)值相差10mmHg左右1、65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，其他人空2、認(rèn)知能力和情感狀態(tài)只做粗篩陰性填 1， 陽性建議到二級以上醫(yī)院復(fù)查認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩2022/9/1012 一般狀況常見問題：1、體溫、脈率、體重、體質(zhì)指數(shù)連續(xù)幾年的體檢 表數(shù)值保持不變（和建檔時

5、一樣）2、 血壓只測一側(cè) 雙側(cè)血壓一樣 雙側(cè)血壓變化不大、數(shù)值有規(guī)律的加減 雙側(cè)血壓都是整數(shù)2022/9/101313問題：連續(xù)兩年的體檢血壓都是整數(shù)；舒張壓左右 相等；體重、體質(zhì)指數(shù)一樣2022/9/1014一、居民健康檔案填寫和管理生活方式全部都是必填項(xiàng)目， 和危險(xiǎn)因數(shù)控制有關(guān)若無在第一個空格內(nèi)填 1即可 一定要填寫真實(shí)信息，注意和老年人體檢表及慢病隨訪表一致指主動鍛煉，即有意識的強(qiáng)身健體活動，北方人絕大多數(shù)人是葷食為主、嗜鹽、嗜油、特殊人群素食。葷素均衡很少 蛋白質(zhì)150-200g蔬菜300-500g一、居民健康檔案填寫和管理2022/9/1016填寫的是位置 而不是數(shù)量，如果齒列三種情

6、況都有，填寫方式是2.3.4臟器功能全部是必檢必填 項(xiàng)目對數(shù)視力表測量。如果是矯正視力，裸眼視力就可以不填一、居民健康檔案填寫和管理2022/9/1017帶*號可以不查正常人應(yīng)該填 2 是判定下肢動脈閉塞性硬化的指標(biāo)，沒有搏動說明血供較差帶*號可以不查一定要查，并且知道怎樣查一、居民健康檔案填寫和管理2022/9/1018輔助檢查： 所有項(xiàng)目在為一般居民建立健康檔案時不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，可以不查2022/9/1019一、居民健康檔案填寫和管理中醫(yī)體質(zhì)辨識65歲以上老年人每年提供一次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，體質(zhì)辨識結(jié)果要填寫到體檢表中036個月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)記錄到專門的表單上一、居民健康檔案填寫和

7、管理2022/9/1020高血壓，糖尿病 填寫此處2、和個人基本信息中既往史相關(guān)聯(lián)（一致），既往史中的慢性病一定要填到此1、概念指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直在，并影響目前身體健康狀況的疾病記錄非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史單位為年、月、天一、居民健康檔案填寫和管理21注意與老年人體檢和慢病隨訪表保持一致；填寫最近1年內(nèi)的主要用藥情況一、居民健康檔案填寫和管理1、基礎(chǔ)體檢表對以往的疾病做診斷， 既往史中有慢病的填 2 ,并填寫疾病名稱3、如果65歲老年人第一次體檢的同時建檔，此項(xiàng)按老年人體檢要求填寫4、體重、體質(zhì)指數(shù)異常的不填寫到此處2、對新發(fā)現(xiàn)的問題只寫現(xiàn)象不做診斷（只填寫有診斷意義的指標(biāo)）一、居民健康檔案填寫和管

8、理3、無慢病史，體檢時有異常指標(biāo)填 21、體檢無任何異常也無慢病史 空5、發(fā)現(xiàn)高血壓危象、血糖16.7或3.9 或有其他高危因素： A、如果無慢病史的填 2 和 3 B、有慢病史填 1、2 、3 兩者都要同時開具轉(zhuǎn)診單 2、既往史中有慢病史，體檢無異常指標(biāo)填 1 4、有慢病史，體檢有異常指標(biāo)填 1 和 2 一、居民健康檔案填寫和管理根據(jù)生活方式填寫體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況1、吸煙戒煙2、飲酒經(jīng)常和每天飲酒的要戒酒，偶爾根據(jù)情況而定（偶爾大量飲酒戒） 2，少量可以不填3、葷食為主 、素食為主 、嗜鹽 、 嗜油 、嗜糖填 3 4、偶爾和不鍛煉 填 4 體重、體質(zhì)指數(shù)不在正常范圍內(nèi)的填

9、寫到此處（加減體重）252022/9/10一、居民健康檔案填寫和管理每一種顏色代表一種重點(diǎn)人群如；紅色高血壓 綠色糖尿病黃色兒童藍(lán)色老年人2022/9/1026一、居民健康檔案填寫和管理272022/9/10全人群網(wǎng)格化管理一、居民健康檔案填寫和管理272022/9/1028一、居民健康檔案填寫和管理二、居民健康檔案績效考核指標(biāo)1、轄區(qū)常住（服務(wù)）人口數(shù)2、紙制健康檔案建檔人數(shù)（要和檔案數(shù)一致）3、規(guī)范化電子檔案（計(jì)算機(jī)）建檔人數(shù)29數(shù)據(jù)資料二、居民健康檔案績效考核指標(biāo)2022/9/10301、居民紙質(zhì)健康檔案建檔率（ 83%）2、居民規(guī)范化電子檔案建檔率（ 72% ）居民健康檔案建檔率數(shù)量指

10、標(biāo)二、居民健康檔案績效考核指標(biāo)2022/9/10311、檔案真實(shí)性核查 和填寫規(guī)范性 核查（合格率）2、居民健康檔案合格率（ 90% ）居民健康檔案合格率得分=抽查的健康檔案合格率/90%滿分-（不真實(shí)檔案數(shù)1） 有2份不真實(shí)檔案，本項(xiàng)為0分質(zhì)量指標(biāo)2022/9/1032二、居民健康檔案績效考核指標(biāo)電話核查2022/9/1033二、居民健康檔案績效考核指標(biāo)檔案的填寫是否規(guī)范2022/9/1034三、老年人健康管理1、居民健康檔案封面65歲及以上老年人 健康檔案內(nèi)容2、個人基本信息表3、健康體檢表（基礎(chǔ)檔案的體檢表)4、每年一次的健康體檢表5、中醫(yī)體質(zhì)辨識表6、慢病隨訪表（管理的慢性病老年人)體

11、檢表和隨訪表必須歸檔 癥狀：頭痛、頭暈、心悸、胸悶等 一般狀況：體溫、身高、體重、血壓等 生活方式：體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙飲酒等 臟器功能：口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能 查體：皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心臟、腹部 下肢水腫、足背動脈搏動 輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖 肝功能、腎功能、血脂2022/9/1035體檢必填 必檢項(xiàng)目 中醫(yī)體質(zhì)辨識（65歲以上老年人和0-36月兒童） 現(xiàn)存主要健康問題（最近一年內(nèi)） 住院治療情況（最近一年內(nèi)） 主要用藥情況 （最近一年內(nèi)） 健康評價 健康指導(dǎo) 危險(xiǎn)因素控制2022/9/10362022/9/1037三、老年人健康管理填寫要求和基礎(chǔ)檔案一樣2

12、022/9/1038三、老年人健康管理帶*號可以不查填寫要求和基礎(chǔ)檔案一樣2022/9/1039三、老年人健康管理帶*號可以不查填寫要求和基礎(chǔ)檔案一樣2022/9/1040三、老年人健康管理 體檢表必需及時歸檔體檢必檢項(xiàng)目2022/9/1041三、老年人健康管理血脂：三項(xiàng)全做肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 總膽紅素 腎功：血清肌酐 血尿素氮必檢項(xiàng)目一、居民健康檔案填寫和管理3、體重、體質(zhì)指數(shù)異常的不填寫到此處2、對發(fā)現(xiàn)的問題只填寫有診斷意義的指標(biāo)1、僅對本次體檢結(jié)果作出評價，一般不做診斷，只填寫發(fā)現(xiàn)的問題，對以往的疾病不做評價2022/9/1043三、老年人健康管理1、以前沒有慢性病的老年人，

13、本次體檢無異?？?、以前已經(jīng)納入慢病管理，但本次體檢無異常（1）3、以前沒有納入慢病管理，但本次體檢有異常（2）4、以前已經(jīng)納入慢病管理，本次體檢有異常（1和2）5、高血壓危象一定要加上建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診單三、老年人健康管理45輔助檢查的要求1、應(yīng)檢必檢項(xiàng)目必檢，不可以缺項(xiàng)2、檢查結(jié)果必須填寫到體檢表上3、化驗(yàn)單的填寫要求患者姓名、性別、年齡、送檢醫(yī) 生和檢驗(yàn)醫(yī)生姓名、送檢日期和報(bào)告日期等主要項(xiàng)目 不可以空4、化驗(yàn)單的粘貼應(yīng)按照住院病歷要求的方式完整地、 規(guī)范的粘貼到一張A4紙上，然后和體檢表放到一起三、老年人健康管理2022/9/1046粘貼不規(guī)范粘貼不規(guī)范三、老年人健康管理47規(guī)范粘貼三、老年

14、人健康管理1、登記本每一頁都必須有年份的標(biāo)識（日期）2、要設(shè)有序列號便于統(tǒng)計(jì)數(shù)量3、要有體檢者的身份證號、地址和電話號碼便于核實(shí)真實(shí)性4、體檢登記人數(shù)要和所上報(bào)的健康管理人數(shù)一致（體檢人數(shù)）48體檢登記本的要求三、老年人健康管理2022/9/1049體檢登記本基本項(xiàng)目四、老年人健康管理存在的主要問題2022/9/10501、未使用2011版體檢表2、健康管理率不達(dá)標(biāo)（體檢率）3、轄區(qū)65歲及以上老年人底數(shù)不清無體檢登記 或體檢登記本無日期4、缺少流動人員分布與變化圖表 （不可以耍單片）老年人健康管理存在的主要問題5、缺老年人生活自理能力評價表四、老年人健康管理存在的主要問題2022/9/1051老年人健康管理存在的主要問題6、體檢表填寫的不全、空項(xiàng)、打勾或邏輯錯誤7、查體和輔助檢查應(yīng)檢必檢項(xiàng)目未檢缺項(xiàng)8、輔助檢查結(jié)果沒有填寫到體檢表上11、體檢表不歸檔9、輔助檢查原始記錄和報(bào)告單填寫不完整或無檢驗(yàn)員簽章10、缺少健康評價和針對性地健康指導(dǎo)及危險(xiǎn)因素控制五、老年人健康管理績效考核指標(biāo)1、轄區(qū)常住（服務(wù)）人口數(shù)2、轄區(qū)65歲及以上老年人口數(shù) 按照轄區(qū)常住人口數(shù)8.87%推算3、老年人健康管理人數(shù)（體檢人數(shù)）4、老年人健康體檢登記本5、