兒童期肥胖和代謝綜合征- 臨床診斷和治療解讀

1、兒童期肥胖和代謝綜合征 臨床診斷和治療解讀令 20世紀(jì)90年代末取得共識，兒童肥胖含義從 “具有危險性的肥胖”變成“作為疾病的肥胖”令 1997年，國際肥胖委員會柏林會議：“兒童 肥胖同樣是一種疾病”世界達(dá)成共識：兒童肥胖是疾病兒童青少年肥胖的診斷和治療 流行現(xiàn)狀 高危因素 肥胖的危害 診斷 治療流行病學(xué)調(diào)查 全球21世紀(jì)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的嚴(yán)重問題2015年統(tǒng)計(jì)，中國已成為世界上肥胖人數(shù)最多的國家之一 70-80%兒童青少年超重和肥胖持續(xù)至成年期成人期疾病在兒童期防治已成為迫切解決的問題一、 肥胖成為全球慢性流行性疾病中國7-18歲兒童肥胖的流行趨勢(2010)Prevalence of obe

2、sity in Chinese males and females aged 7 18 years農(nóng)村地區(qū)兒童超重及肥胖的流行趨勢更為顯著山東省農(nóng)村地區(qū)7-18歲兒童超重及肥胖的流行趨勢Ying-xiu Zhang, et al.European Journal of PreventiveCardiology 2016, Vol. 23(12) 1314 1320南京地區(qū)現(xiàn)狀形勢嚴(yán)峻 兒童青少年肥胖人數(shù)逐年增加 70萬中小學(xué)生中，14萬左右超重或肥胖 鼓樓區(qū)1500名肥胖兒童中BMI30以上占10%南京中小學(xué)衛(wèi)生保健所提供 2016Prevelence of overweight in chi

3、ldren and adolescents, 2010-Prevelence of obesity in children and adolescents, 2010-2016BoyPrevelence of overweight (%)9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.0020162010 2011 2012 2013 2014 2015 2016Prevelence of obesity (%)30.0025.0020.0015.0010.005.000.00GirlAll2010 2011 2012 2013 2014 2015

4、 2016YearYear南京地區(qū)中小學(xué)學(xué)生肥胖流行趨勢The Health Care Facilities of Nanjing Primary and Secondary schoolsThe Health Care Facilities of Nanjing Primary and Secondary schools肥胖是能量代謝失去平衡，攝入超過消耗，造成脂肪在體內(nèi)過度堆積而引起 的一種慢性營養(yǎng)性疾病。二、肥胖的高危因素肥胖定義兒童能量代謝平衡-健康成長基 礎(chǔ) 代 謝能量消耗能量攝入生長發(fā)育1800大卡1800大卡活 動能量消耗脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞能量代謝過剩肥胖剩余200大卡能量攝入脂肪

5、細(xì)胞遺傳因素環(huán)境因素心理因素其他肥胖的高危因素遺傳因素歐美一些國家進(jìn)行的一系列以家庭為單位的大規(guī)模流行 病學(xué)調(diào)查顯示，肥胖呈明顯的家族聚集性肥胖遺傳結(jié)構(gòu)的研究：肥胖基因20.91BMI值 24.8323.36肥胖兒童 非肥胖兒童252423222120191822.40母親父親生活方式家庭環(huán)境飲食因素環(huán)境因素家庭因素令 生活方式的遺傳 重口味，油炸煎炒令 家長營養(yǎng)知識的缺乏， 過度喂養(yǎng)， 過早添加輔食令 較少的身體運(yùn)動心理因素 心理不安、緊張或受挫折時，會以不 斷進(jìn)食填補(bǔ)心理不安，導(dǎo)致小兒進(jìn)食過 量的習(xí)慣。肥胖導(dǎo)致的小兒心理損害又進(jìn)一步誘 導(dǎo)大量進(jìn)食。其它因素令 出生體重：大于胎齡兒和小于胎齡

6、兒 早期營養(yǎng)程序化(多哈理論)在上個世紀(jì)80年代巨大兒僅為3%左右，隨著近年來經(jīng)濟(jì)的 快速發(fā)展，物質(zhì)生活水平越來越高，新生兒的出生平均體 重開始增加，巨大兒的發(fā)生率也不斷上升， 到本世紀(jì)初已 經(jīng)達(dá)到7%8%。東部沿海地區(qū)已經(jīng)達(dá)到10%。以促進(jìn)追趕生長的強(qiáng)化配方奶喂養(yǎng)足月小樣兒增加未來肥 胖和心血管疾病的風(fēng)險發(fā)育因素疾病健康-9 3 出生生長發(fā)育代謝編程營養(yǎng)環(huán)境肥胖心血管疾病糖尿病脂肪肝生命最初1000天營養(yǎng)環(huán)境與成年期健康密切相關(guān)健康生活質(zhì)量 勞動生產(chǎn)能力多哈理論+36 3三、肥胖對兒童有什么危害？ 脂肪堆積， 失去健美體型 怕熱、懶動、貪睡 身體負(fù)荷過重，引發(fā)關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈屈張 行動不便，

7、 肌力和身體耐力差，生活質(zhì)量下降 睡眠障礙， 無精打采 皮膚紫紋， 黑棘皮肥胖對身體危害 自我形象嚴(yán)重扭曲，情緒、行為問題多 情緒多壓抑、焦慮、自卑、退縮 行為多孤獨(dú)、多動、注意力不集中 學(xué)?？植?、因不堪譏嘲而打架斗毆等肥胖的心理損傷2015年，全球糖尿病成年患者最多的前十個國家中， 中國居于第一位，高達(dá)1.096億人。嚴(yán)重肥胖兒童50-80%脂肪肝30% 高血壓。成年期慢性疾病發(fā)病率增加和早齡化Xu Y, Wang L, He J, et al. The Journal of the American Medical Associatian,2013,310(9):948-959。高血壓 2

8、3例輕中度以上脂肪肝 60例高尿酸血癥 56例南京市肥胖兒童100例高胰島素血癥 68例高脂血癥 43例腹型肥胖100%可疑肥胖兒童就診流程確診超重、肥胖進(jìn)一步檢查(血壓、生化，內(nèi)分泌， OGTT，物理檢查如B 超， MRI，心電圖等)代謝綜合征血脂紊亂，脂肪肝，IR 高血壓，高血糖， 高尿酸四、肥胖及其并發(fā)癥的診斷定期體檢體格評估 篩查藥物生活方式 干預(yù)生活方式 干預(yù)肥胖確診肥胖或超重肥胖并發(fā)癥診斷定期隨訪正常肥胖的類型： 腰圍/身高 0.46 (0.48) 腹型肥胖如何判斷兒童超重和肥胖體脂含量：人體體成分儀按照年齡性別BMI 指數(shù)國際(WHO、IOTF)及中國篩查兒童超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)(B

9、MI切點(diǎn)) ,/年齡(歲)WHO標(biāo)準(zhǔn)IOTFChina標(biāo)準(zhǔn)超重肥胖超重肥胖超重肥胖男女男女男女男女男女男女217.417.218.318.118.4118.0220.0919.8117.5017.5018.9018.90317.016.917.817.817.8917.5619.5719.3616.8016.9018.1018.30416.716.817.617.917.5517.2819.2919.1516.5016.7017.8018.10516.717.017.718.117.4217.1519.3019.1716.5016.6017.9018.20616.817.117.918.417

10、.5517.3419.7819.6516.8016.7018.4018.40717.117.418.318.817.9217.7520.6320.5117.2016.9019.2018.80817.517.818.819.418.4418.3521.6021.5717.8017.3020.1019.50918.018.419.520.219.1019.0722.7722.8118.5017.9021.1020.401018.619.120.221.119.8419.8624.0024.1119.3018.7022.2021.501119.320.021.122.220.5520.7425.10

11、25.4220.1019.6023.2022.701220.120.922.123.321.2221.6826.0226.6720.8020.5024.2023.901320.921.923.124.421.9122.5826.8427.7621.5021.4025.1025.001421.922.924.225.522.6223.3427.6328.5722.1022.2025.8025.901522.823.725.226.323.2923.9428.3029.1122.7022.8026.5026.701623.724.226.127.023.9024.3728.8829.4323.20

12、23.3027.0027.201724.424.726.927.424.4624.7029.4129.6923.6023.7027.5027.601825.024.927.527.725.0025.0030.0030.0024.0024.0028.0028.00李輝 宗心南 季成葉 米杰，中華流行病學(xué)雜志 2010，31 (6)： 616-620肥胖的類型： 腰圍/身高 0.46 (0.48) 腹型肥胖如何判斷兒童超重和肥胖體脂含量：人體體成分儀按照年齡性別BMI 指數(shù)確診超重、肥胖進(jìn)一步檢查(血壓、生化，內(nèi)分泌， OGTT，物理檢查如B 超， MRI，心電圖等)四、肥胖及其并發(fā)癥的診斷代謝綜

13、合征血脂紊亂，脂肪肝，IR高血壓，高血糖， 高尿酸體格評估 篩查藥物生活方式 干預(yù)生活方式 干預(yù)可疑肥胖兒童就診流程確診肥胖或超重肥胖相關(guān)并發(fā)癥定期體檢定期隨訪肥胖正常. 皮質(zhì)增生綜合征. 甲狀腺功能減退癥. 多囊卵巢綜合征. 低肌張力-低智力-性功能減退-肥胖綜合征 (PraderWilli綜合征). 肥胖型生殖無能綜合征(Frohlich綜合征)病理性肥胖的鑒別確診超重、肥胖進(jìn)一步檢查(血壓、生化，內(nèi)分泌， OGTT，物理檢查如B 超， MRI，心電圖等)四、肥胖及其并發(fā)癥的診斷代謝綜合征血脂紊亂，脂肪肝，IR高血壓，高血糖， 高尿酸體格評估 篩查藥物生活方式 干預(yù)生活方式 干預(yù)可疑肥胖兒

14、童就診流程確診肥胖或超重肥胖相關(guān)并發(fā)癥定期體檢定期隨訪肥胖正常胰島素抵抗的不同評估方式指標(biāo)計(jì)算方法標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果提示HOMA-IR血漿空腹血糖 (mmol/L) 空腹血清胰島素 (mIU/L) /22.52.69胰島素抵抗空腹胰島素25 mIU/L高胰島素血癥OGTT峰值測定餐后胰島素和血糖0.5h,1h,1.5h，2h75 mIU/L總體胰島素 敏 感 指 數(shù) (WBISI)10000 /空腹胰島素(mIU /L) 空腹血 糖 (mg/dl) 平均胰島素 平均血糖 (mg/dl) 1/2WBISI能較HOMA更 早地反映出胰島 素敏感性的變化胰島素曲線 下 面 積 (AUCINS)(I0+I60)

15、/2+(I60+I120)/2+(I120+I180)/2胰島素抵抗(高胰島素血癥)包括非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver ，NAFL)非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis ，NASH) 及其相 關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)臨床診斷：明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件：(1) 無飲酒史或飲酒折合乙醇量140 g/周(女性70 g/周)(2) 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈?變性、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病(3) 肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理

16、學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒于肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原 因可供解釋和(或)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因 的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上，減肥和改善IR 后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)可明確診斷NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血 正壓 常收縮壓和舒張壓均 第90 百分位高血壓P90收縮壓和/或舒張壓 P95，或血壓 120/80 mmHg (1 mmHg 0. 133 kPa) ；高血壓收縮壓和/ 或舒張壓均P95。期高血壓：收縮壓和/ 或舒張壓位于P95與P995 mmHg 之間；期高血壓：收縮壓和/ 或舒張壓第99 百分位5 mmHg。令 收縮

17、壓與舒張壓達(dá)到的百分比不同，以較高者參與分類, 血壓測量至少3 次令 快速識別：收縮壓120mmHG 或舒張壓 80mmHg米杰等. 中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的研究制 定J . 中國循證兒科雜志， 2010 ，5：4 - 14兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)前 期米杰，王天有，孟玲慧， 等. 中國兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的研究制 定J . 中國循證兒科雜志，2010，5 (1)： 4 - 14中國兒童青少年血壓參考標(biāo)準(zhǔn)(mmHg)女 男高甘油三酯 TG1.47mmol/L高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C 1.03mmol/L低密度脂蛋白膽固醇non- HDL-C 3.76 mmol/L高血脂診斷標(biāo)準(zhǔn)中華兒科雜

18、志 2012年美國內(nèi)分泌學(xué)會(ACE) 和美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會(AACE)提出MS 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2013歐洲WHO實(shí)用兒科雜志 2008 兒童代謝綜合征沒有全球標(biāo)準(zhǔn) 各國和地區(qū)有自己相關(guān)指南或共識 中國國家沒有標(biāo)準(zhǔn)，只有專家建議兒童青少年診斷標(biāo)準(zhǔn)的特殊性和難度兒童代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中華兒科雜志 2012年中國青少年MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為 :令 WHtR：男童0.48，女童0.46令 TG1.47 mmol/L令 HDL-C 1.03 mmol/Lnon- HDL-C 3.76 mmol/L令 收縮壓同年齡同性別血壓的P95 舒張壓同年齡同性別血壓的P95令 高血糖：空腹血糖(IFG) 5.6mmol/

19、L糖耐量受損(IGT) 7.8 mmol/L 2h血 糖11.1mmol/L 2型糖尿病美國青少年MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 肥胖(腰圍同年齡同性別P90 TG同年齡、同性別P90; HDL 同年齡、同性別P10 血壓同年齡、同性別第P90 餐前血糖升高;諸多定義的共同之處是, 綜合征的組成均包括了中心性肥胖, 血脂紊亂, 高血糖及高血壓。滿足以下5 項(xiàng)指標(biāo)中的3項(xiàng)及以上即可診斷為兒童MS代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)手 術(shù)藥 物生活方式五、肥胖的階梯治療飲食調(diào)整健康教育以家庭為單位，生活環(huán)境為控制場所肥胖兒童、家長、教師和兒科醫(yī)生共同參與行為矯正運(yùn)動療法定期監(jiān)測 肥胖預(yù)防：重在教育 教育主體：營養(yǎng)、醫(yī)務(wù)、健康教育人

20、員、肥胖兒童、家長和政府部門等引起全社會的關(guān)注！教育課堂肥胖的對策 綜合治理肥胖的原因 祛除誘因肥胖的危害 知曉利害肥胖的現(xiàn)狀 認(rèn)清形勢肥胖教育的主要內(nèi)容4321信 知教育提高知識知識轉(zhuǎn)變態(tài)度態(tài)度改變行為通過教育達(dá)到行體 力 活 動基 礎(chǔ) 代 謝如何讓天平恢復(fù)平衡？生 長 發(fā) 育巧做減法恢復(fù)正常飲食減少RND 20%黃燈食物含有人體必需的營養(yǎng)素，但糖、油脂或鹽分含量過高可以食用但必須限量的食物， 如牛奶，主食，水果等。紅燈食物提供熱量、糖、油脂和鹽分，其他必 需的營養(yǎng)素含量很 少，禁用或少用的 食物，如油煎、油 炸食品， 洋快餐， 堅(jiān)果，酒精飲料。綠燈食物含人體必需的營養(yǎng)素，可促進(jìn)身體健康，是

21、每天必須選擇的食物，例如新鮮天然的蔬菜。教育家長兒童對食物的選擇食物的紅綠燈判斷食物熱量-謹(jǐn)防看不見的能量脂肪食品，但如果做成油 燜大蝦、糖醋蝦、油爆蝦， 就失去健康食品的意義了改變烹調(diào)方式， 如蒜蓉、水煮、清蒸大蝦等都可以。選對食物燒對菜減少制作過程額外的能量約25克蝦仁提供10克蛋白質(zhì)例如：蝦本身是高蛋白低主食100g/kcal每100g 可 食 部 能 量蔬菜100g/kcal米粥47冬瓜12玉米112黃瓜16米飯116大白菜18饅頭236西紅柿20面條283芹菜22燒餅298南瓜23油餅403胡蘿卜39肉類100g/kcal水果100g/kcal蝦90西瓜26鴨胸脯肉90蘋果54白條魚

22、103荔枝71牛肉(瘦)106香蕉93豬肉(瘦)143菠蘿蜜105火腿330榴蓮147豬肉(五花)340椰子241學(xué)習(xí)食物交換份基 礎(chǔ) 代 謝活 動如何讓天平恢復(fù)平衡？生 長 發(fā) 育巧做加法哪些運(yùn)動是屬于有氧運(yùn)動呢？燃燒脂肪， 控制體重改善心肺功能， 提高機(jī)體代謝率哪些運(yùn)動是屬于抗阻運(yùn)動呢？有效提高肌肉耐力和肌肉力量，較輕松完成日常生活方式：有氧運(yùn)動為主結(jié)合抗阻運(yùn)動時間：30-45分鐘頻率：每周5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度安全有效，兒童接受，持之以恒運(yùn)動處方制定心理支持是肥胖兒童長效管理的基礎(chǔ)孩子管不住自己的嘴怎么辦？ (1)家長以身作則 (2)增加大份額低熱卡的食物 (3)將零食收起來，盡量不要出現(xiàn)在

23、孩子眼前 孩子不想動怎么辦？(1)家長以身作則(2)適當(dāng)給予獎勵，但不是食物(3)根據(jù)孩子的特點(diǎn)，將運(yùn)動轉(zhuǎn)化成游戲(4)及時和醫(yī)生聯(lián)系藥物治療-不可濫用、嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥，在 規(guī)范的生活方式干預(yù)3個月(飲食控制、 150 min/周運(yùn) 動，減輕體重5-10)后無明顯改善時考慮治療建議 對胰島素抵抗患兒的治療： 二甲雙胍 對高血壓患兒的治療 對血脂異常患兒的治療 對脂肪肝性肝損害的治療多學(xué)科合作共同對付代謝紊亂藥物治療 首選用于單純飲食控制和體育鍛煉治療無效的2型糖尿病， 特別是肥胖的2型糖尿病 對于1型或2型糖尿病，與胰島素合用， 可增加胰島素的 降血糖作用，減少胰島素用量， 防止低血糖發(fā)生

24、 也可與磺脲類口服降糖藥合用， 具協(xié)同作用二甲雙胍單獨(dú)或與生活方式干預(yù)聯(lián)合均能降低發(fā)生糖尿病的危險(II級)鹽酸二甲雙胍應(yīng)用指證鹽酸二甲雙胍的藥理作用 為雙胍類降血糖藥 直接作用于糖的代謝過程，促進(jìn)糖的無氧酵解，增加肌肉、 脂肪等外周組織對胰島素的攝取和利用，保護(hù)已受損的胰島 細(xì)胞功能免受進(jìn)一步損害 增加非胰島素依賴的組織對葡萄糖的利用 抑制肝糖原異生作用，降低肝糖輸出 抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖 抑制膽固醇的生物合成和貯存， 降低血甘油三酯、總膽固醇 水平 與胰島素作用不同，無促進(jìn)脂肪合成作用、對正常人無明顯 降血糖作用，對2型糖尿病單獨(dú)應(yīng)用時一般不引起低血糖 與磺脲類合用，可起到協(xié)同作用，以提

25、高降血糖的療效 Joan等對非糖尿病肥胖青少年的雙盲、安慰劑對照研究的 結(jié)果：二甲雙胍治療2周后即出現(xiàn)空腹胰島素的降低 二甲雙胍治療成人2型糖尿病及非糖尿病肥胖患者可引起 進(jìn)食減少、體重下降，改善糖耐量和脂代謝異常 高胰島素肥胖患兒體重的降低出現(xiàn)較晚，多在12周后出現(xiàn) 與成人相比，兒童及青少年服用二甲雙胍治療過程中胃腸 道反應(yīng)很少見，十分安全肥胖伴有胰島素抵抗或高胰島素血癥的 二甲雙胍應(yīng)用 IGT或IFG生活方式干預(yù)無效(飲食控制、150 min/周運(yùn) 動，減輕體重5-10) 或已經(jīng)診斷2型糖尿病或 IGT+IFG的 兒童10歲及以上 鹽酸二甲雙胍 500mg BID-TID，最大劑量2000mg二甲雙胍的劑量調(diào)整原則為“小劑量起始，逐漸加量”應(yīng)盡早足量使用以維持更長的達(dá)標(biāo)時間胃腸反應(yīng)很少見，十分安全對糖代謝紊亂的青少年治療. 體格生長評價：評估干預(yù)對身高的影響，有無性早熟傾向. 肥胖控制程度：BMI，體脂含量， 腰圍身高比。. 膳食狀況：評估肥胖兒童各種營養(yǎng)素、攝食量和烹飪方法 . 生活方式評估：飲食行為，運(yùn)動時間， 生活習(xí)慣。. 心理康狀況： 自我認(rèn)知，自我管理，同伴關(guān)系. 合并癥的評估：血壓， 血脂， 血糖，胰島素，脂肪肝等每3個月一次隨訪， 體重控制后6個月一次， 體重正常后1年一次定期監(jiān)測