抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的

1、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的第1頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三基本概念 抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)是目前治療結(jié)核病的兩大障礙之一，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，減輕和排除不良反應(yīng)，對(duì)確保治療效果，減輕病人痛苦，具有十分重要的意義。抗結(jié)核藥物發(fā)生的不良反應(yīng)主要包括副作用，毒性反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)及特異質(zhì)反應(yīng)四種。 第2頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三副作用：在治療劑量時(shí)，藥物引起的與治療目的無關(guān)的作用，稱副作用。是藥物本身的藥理作用。毒性反應(yīng)：藥物對(duì)器官及組織的直接損害或刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可與宿主原有的遺傳缺陷或病理狀態(tài)有關(guān)而引起，如用藥劑量過大，時(shí)間過久，

2、而引起機(jī)體功能失調(diào)或組織病理變化，稱藥物的毒性反應(yīng)。如EMB對(duì)視神經(jīng)、SM對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)的損害。抗結(jié)核時(shí)聯(lián)合用藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，更易發(fā)生毒副反應(yīng)。第3頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三變態(tài)反應(yīng)（或過敏反應(yīng)、免疫副作用）：個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)變質(zhì)的方面不同于常人的反應(yīng)，且有免疫機(jī)制參與者稱為藥物變態(tài)反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)是由個(gè)體單基因遺傳所決定，表現(xiàn)有少數(shù)遺傳缺陷的人在特定生物化學(xué)（蛋白酶）功能方面的缺損，造成對(duì)藥物的反應(yīng)異常。第4頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三如何判斷引起不良反應(yīng)的藥物直接判斷法：即發(fā)生不良反應(yīng)后，停用全部藥物，當(dāng)反應(yīng)消失后，由

3、一種藥物開始應(yīng)用，數(shù)日后無反應(yīng)發(fā)生，再試另一種藥物，如有反應(yīng)，此藥則為引起反應(yīng)發(fā)生的藥品，待反應(yīng)消失后，再試另一種藥品，如此反復(fù)進(jìn)行，則可鑒別出產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥品。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三如何判斷引起不良反應(yīng)的藥物間接判斷法：即停用引起不良反應(yīng)的可疑藥物，如停藥后不良反應(yīng)消失，即可證實(shí)該藥就是產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥品。無論是直接還是間接判斷法，均屬誘發(fā)試驗(yàn)。誘發(fā)試驗(yàn)的用藥劑量從1/5左右開始，無反應(yīng)時(shí)加至1/31/2全用，較為穩(wěn)妥。誘發(fā)試驗(yàn)雖能較可靠地確定致敏性藥物種類，但具有一定危險(xiǎn)，甚至可造成死亡，故應(yīng)嚴(yán)密慎重地在有應(yīng)急設(shè)備條件下進(jìn)行。第6頁，共34頁，20

4、22年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三如何判斷引起不良反應(yīng)的藥物除誘發(fā)試驗(yàn)外，還有：皮內(nèi)劃痕試驗(yàn)及皮內(nèi)注射試驗(yàn)，如青毒素試驗(yàn)。但SM皮內(nèi)注射試驗(yàn)，其結(jié)果與臨床是否發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，以及能否用藥，并無絕對(duì)平行關(guān)系。斑貼試驗(yàn)，用可疑藥物配成1%10%的水溶液，浸以0.51.00.51.0cm的紗布上，晾干后貼于肩胛間腔的一側(cè)皮膚上，再用紗布封好，在2448小時(shí)有搔癢感覺，即為陽性，該試驗(yàn)安全可靠。但宜用新鮮配制的溶液或軟膏為佳。 第7頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的防制措施 詳細(xì)了解相關(guān)疾病史及熟悉抗結(jié)核藥物適應(yīng)癥及禁忌癥，并向病人交待用藥方法、劑量、時(shí)

5、間、次數(shù)及注意事項(xiàng)，特別提醒病人服藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理辦法，及時(shí)復(fù)查。加強(qiáng)對(duì)病人的督導(dǎo)、訪視 在對(duì)病人做好宣教指導(dǎo)用藥的情況下，要求病人及家屬在開始用藥后，及時(shí)向醫(yī)生反饋用藥情況和用藥后產(chǎn)生的異常不適情況。以便及時(shí)作出判斷和解釋，得到合理處理。 嚴(yán)格遵循“項(xiàng)目手冊(cè)”的要求，落實(shí)好鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)生對(duì)病人的訪視和督導(dǎo)管理工作，是預(yù)防和及時(shí)處理不良反應(yīng)的最佳方法。 第8頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三定期復(fù)查 在指導(dǎo)病人用藥的同時(shí)，應(yīng)要求病人定期復(fù)查，尤其是初治強(qiáng)化期和復(fù)治、難治病人的用藥期間，即使是無明顯的異?；虿贿m，也應(yīng)每月復(fù)查一次（體查和實(shí)驗(yàn)室檢查）。對(duì)患有乙肝

6、、丙肝、肝硬化、酗酒者等更應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。 實(shí)驗(yàn)室、血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板等），尿常規(guī)（蛋白、管理、血C等），肝、腎功能、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、鎂等）。 在必要時(shí)進(jìn)行X光胸片，CT、心電圖、腦電圖、B超查等針對(duì)性檢查。第9頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三發(fā)生毒副反應(yīng)的停藥指征 用藥后凡出現(xiàn)下列情況者應(yīng)即刻停藥，過敏性休克，流感樣癥候群、皮疹、紫癜、高熱、黃疸、急性尿閉急性腎功能衰竭，精神障礙等，除輕微的皮疹消退后可以在嚴(yán)密觀察下再進(jìn)行試用藥物外，其它反應(yīng)則不能再試藥，以免發(fā)生更嚴(yán)重甚至不測(cè)的反應(yīng)。 第10頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三有下列情

7、況發(fā)生時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停藥：視力逐漸減退；眩暈逐漸增強(qiáng)，平衡功能失常，步行蹣跚；聽力逐漸下降；胃腸反應(yīng)增強(qiáng)，肝功能SGPT逐漸上升；尿中出現(xiàn)蛋白、管型，紅、白細(xì)胞；精神、神經(jīng)癥狀逐漸增??；白細(xì)胞總數(shù)低于3.0以下，血色素血小板數(shù)逐漸減少；皮疹逐漸增多；SGPT單項(xiàng)檢測(cè)，如超出正常標(biāo)準(zhǔn)一倍以上應(yīng)立即停藥，與正常標(biāo)準(zhǔn)一倍以內(nèi)，可動(dòng)態(tài)觀察用藥，如SGPT持續(xù)上升或出現(xiàn)黃疸則立即停藥。以上癥狀有明顯改善或消失可考慮試用，以決定恢復(fù)用藥與否。第11頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三藥物脫敏療法 對(duì)于發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或者毒性反應(yīng)的病人，反復(fù)給以小劑量特異的抗原后，過敏狀態(tài)及病理狀態(tài)即可減輕或

8、不發(fā)生。依此原理，對(duì)抗結(jié)核藥發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或毒性反應(yīng)時(shí)，采取脫敏療法。但值得注意的是脫敏也可能引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至死亡。臨床上試用脫敏治療以使機(jī)體對(duì)藥物不引起反應(yīng)而能繼續(xù)治療，使疾病治愈。但在使用前必須高度重視，十分慎重。國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)的方法有：第12頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三藥物脫敏療法INH脫敏方法：從50mg起逐漸加量，并用激素。即：第一天用INH50mg強(qiáng)的松20mg，第二天用INH100mg強(qiáng)的松20mg，第三天用INH150mg強(qiáng)的松15mg，第四天用INH200mg強(qiáng)的松10mg，第五天用INH250mg強(qiáng)的松5mg。每日劑量均分23次服用，下次增加劑量

9、前應(yīng)仔細(xì)檢查病人有無反應(yīng)，如有反應(yīng)則返回上次較小的劑量。無反應(yīng)按日增加劑量，直至常量為止。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三藥物脫敏療法ROSS脫敏方法：本法大多數(shù)病人易獲得脫敏，如第一次試驗(yàn)量引起副反應(yīng)（即試藥量），再次應(yīng)給以試驗(yàn)量的1/10作為起始脫量，每日增加一倍，直到全量，如脫敏期間發(fā)生反應(yīng)，則返回到最小劑量，更緩慢地恢復(fù)到全量。在脫敏開始前48小時(shí)內(nèi)服用腎上腺皮質(zhì)激素，如去氫氫化可的松20mg或強(qiáng)的松20mg。在脫敏期間，藥物從最低劑起逐日緩慢增加，到全量為止，而激素則逐日緩慢減少，直到最后全部減下為止。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)

10、45分，星期三藥物脫敏療法ROSS脫敏方法本法大多數(shù)病人易獲得脫敏，如第一次試驗(yàn)量引起副反應(yīng)（即試藥量），再次應(yīng)給以試驗(yàn)量的1/10作為起始脫量，每日增加一倍，直到全量，如脫敏期間發(fā)生反應(yīng)，則返回到最小劑量，更緩慢地恢復(fù)到全量。在脫敏開始前48小時(shí)內(nèi)服用腎上腺皮質(zhì)激素，如去氫氫化可的松20mg或強(qiáng)的松20mg。在脫敏期間，藥物從最低劑起逐日緩慢增加，到全量為止，而激素則逐日緩慢減少，直到最后全部減下為止。第15頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三藥物脫敏療法島尾脫敏方法：開始劑量：氨基糖甙類抗菌素5-10mg，INH15mg，RFP2550mg，PAS0.10.2g，開始

11、后無副反應(yīng)發(fā)生則每34天藥量增加一倍。約一月左右達(dá)到全量。鏈霉素脫敏方法：第一天用SM800單位，第二天用1000單位，第三天用2000單位，第四天用5000單位，第五天10000單位，第六天用20000單位，第七天用50000單位。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三藥物脫敏療法RFP脫敏方法 第一天應(yīng)用75mg，如無反應(yīng)發(fā)生（通常在幾小時(shí)內(nèi)），第二天75mg可服兩次， 第三天維持75mg用兩次，第四天150mg用三次，第五天450mg用一次，第六天450mg用一次，第七天600mg用一次。注意： RFP引起毒副反應(yīng)，如紫癜、休克、溶血性貧血、肝、腎功能衰竭及膿皰

12、性皮炎等嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并且絕對(duì)不能再用。 第17頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三常見抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及處理 第18頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三肝損害 引起肝損害的常見抗結(jié)核藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉及丙硫異煙胺等藥物，是抗結(jié)核藥物最常見的肝毒性不良反應(yīng)之一。臨床上可出現(xiàn)肝臟腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重可出現(xiàn)黃疸、肝壞死，可分為三種情況： 輕度單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高（在正常標(biāo)準(zhǔn)的二倍以內(nèi)）應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，經(jīng)保肝治療轉(zhuǎn)為正常者，無需停藥。 經(jīng)保肝降酶，若轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高或出現(xiàn)黃疸，則立刻停藥，同時(shí)加強(qiáng)保肝降酶、降黃疸治療。 對(duì)乙

13、肝、丙肝患者、肝硬化者后4種藥慎用。使用上述藥物前應(yīng)檢查肝功能。第19頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三腎損害 常見藥物主要有氨基糖甙類藥物如鏈霉素、卡那霉素及多肽抗生素；卷曲霉素，一般損傷腎小管，引起蛋白尿、管型尿或血尿，經(jīng)停藥后可恢復(fù)。用此類藥期間，注意觀察腎功能及尿常規(guī)。嚴(yán)重可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至腎功能衰竭，必須立即停藥。一般60歲者慎用，腎功能不良者禁用。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三過敏反應(yīng) 引起過敏反應(yīng)的常見藥物主要有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素及喹諾酮類。主要癥狀有皮膚瘙癢、皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增

14、多等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克，尤其是鏈霉素，故使用鏈霉素前必須做皮試。利福平亦可引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)，甚至危及生命，需引起注意。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三過敏反應(yīng) 皮疹較輕時(shí)可給予樸爾敏、息斯敏、葡萄糖酸鈣等抗過敏治療；皮疹較多，有明顯水腫，出血點(diǎn)、發(fā)熱等癥狀時(shí)，除抗過敏藥外，還仍使用激素治療，并停止抗癆藥。皮疹廣泛持續(xù)增多，尤其出現(xiàn)剝脫性皮炎，出血性皮疹，甚至膿皰瘡等應(yīng)立即搶救處理，靜注抗過敏藥，大劑量維生素C，足量的皮質(zhì)激素，嚴(yán)重者要輸血處理。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三過敏反應(yīng) 鏈霉素、利福平引起過敏性休克的搶救：立即

15、給1:1000的腎上腺素0.51mg皮下注射。DXM10mg靜滴，氫化可的松200mg400mg5%G.S1000mg靜滴，10%Ca.G.S20mL靜注，吸氧，可用多巴胺或阿拉明維持血壓。由于目前抗癆藥物多聯(lián)合使用，出現(xiàn)過敏反應(yīng)較難判斷究竟由哪種藥物引起。因此在停藥、過敏反應(yīng)消失后，再逐個(gè)試用，以判斷引起過敏的藥物（具體方法與注意事項(xiàng)見前二）。藥物熱有時(shí)與結(jié)核熱較難區(qū)別，一般藥物熱多為高熱，體溫39度；結(jié)核熱除血播、結(jié)腦外多為低。停藥后藥物熱可以消失，一般不需特殊處理。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三過敏反應(yīng)胃腸反應(yīng)：常見藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁

16、醇、對(duì)氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺及喹諾酮類。主要癥狀有惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振。一般癥狀較輕，對(duì)癥處理即可，不需停藥。但對(duì)氨基水楊酸鈉有時(shí)可引起胃潰瘍及出血，應(yīng)引起注意。視力損害：乙胺丁醇常見，是其最嚴(yán)重毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為視力下降、視物模糊、視野縮小、管狀視野甚至失明。可伴眼瞼瘙癢、流淚或畏光。老年、糖尿病人及腎功能障礙者易發(fā)生，應(yīng)定期做視力等檢查，必要時(shí)減量使用。一旦出現(xiàn)視力障礙，乙胺丁醇應(yīng)停藥；出現(xiàn)視神經(jīng)炎則應(yīng)立即停藥并服用維生素B族藥物。 第24頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三第八對(duì)顱神經(jīng)損害及神經(jīng)肌肉阻滯：引起第八對(duì)顱神經(jīng)損害及神經(jīng)肌肉阻滯的藥物主要為鏈霉素及卡

17、那霉素和卷曲霉素。第八對(duì)顱神經(jīng)損害主要引起耳蝸神經(jīng)（表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、耳聾）及前庭神經(jīng)（出現(xiàn)眩暈、惡心、頭痛）癥狀。出現(xiàn)后可將藥物減量或停用。鏈霉素及卡霉素還可阻滯乙酰膽堿及絡(luò)合鈣離子，或者由于藥物不純，引起口周、面部或四肢等部位麻木癥狀，一般將藥物減量后即可消失，加用鈣劑可緩解，但癥狀嚴(yán)重必須停藥。未梢神經(jīng)炎：異煙肼及乙胺丁醇多見。表現(xiàn)為肢體末端皮膚感覺異常、麻木、疼痛或蟻行感。多與藥物劑量及個(gè)體差異（異煙肼慢代謝型）有關(guān)，出現(xiàn)癥狀后可加用維生素B族藥物。有條件最好做血藥濃度測(cè)定。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥物

18、主要有異煙肼及喹諾酮類藥物。主要癥狀有記憶力下降，頭暈，頭痛，失眠，興奮或抑郁。停藥后多可消失。有癲癇或精神病史者更易發(fā)生，上述藥物應(yīng)慎用。同時(shí)服用非甾體類藥物可加劇反應(yīng)，應(yīng)禁用。異煙肼中毒：過量服用異煙肼引起，頓服異煙肼1克以上即可出現(xiàn)中毒反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、瞳孔散大甚至死亡。出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即洗胃，同時(shí)快速靜點(diǎn)與異煙肼同等劑量的維生素B6。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三其它：吡嗪酰胺及喹諾酮類藥物還可引起骨關(guān)節(jié)損害，吡嗪酰胺影響尿酸的排泄，引起病人痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙。停藥后多能消失。必要時(shí)可服用別嘌吟醇，促進(jìn)尿酸的排泄。喹諾酮類藥物對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有影響，可影響發(fā)育，兒童慎用。另外抗癆藥物尚有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂等損害，發(fā)生率較低。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三抗結(jié)核藥物臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個(gè)特殊情況 第28頁，共34頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)45分，星期三年滿60歲以上的老年由生理功能有較大的變化，各重要器官功能逐年下降，血漿蛋白減少，各種酶系統(tǒng)則必然減少，甚至缺失。從而使藥物在體內(nèi)的代謝減慢，