抗心律失常藥物的合理使用

1、抗心律失常藥物的合理使用第1頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三Antiarrhythmic Drugs (AARDs)http:/www-health.santafe.cc.fl.us/health/vccl/cath.HTML第2頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三引發(fā)心律失常的因素自主神經(jīng)系統(tǒng)異常心肌膜離子通道Factors: trauma; hypoxia; infection; metabolic disease; drugs and toxinsResults in partial or total depolarization in a

2、 specific area (injury current)心血管疾病第3頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三AARDs使用的臨床考慮識(shí)別誘因 (if possible)制定治療目標(biāo) (asymptomatic patients; risk-benefit analysis)治療選擇AARD的選擇非藥物治療降低治療危險(xiǎn)AARDs的致心律失常作用禁忌證 (patient variables; other drugs)第4頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心律失常處理的原則要考慮的問題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或

3、心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？第5頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三Vaughn-Williams 分類Class I - Na+ 通道阻滯劑 IA- : A, V奎尼丁, Procainamide, DisopyramideIB- : V利多卡因, Mexiletine, Phenytoin, TocainideIC- : A, VFlecainide, 普羅帕酮, 莫雷西嗪A: atrium; V: ventricle第6頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三Vaughn-Williams 分類Class II Beta 受體阻滯劑Propra

4、nolol, atenolol, metoprolol, etc.Class III - K+ 通道阻斷劑胺碘酮, Ibutilide, AzimilideClass IV- Ca+ 通道阻斷劑 維拉帕米, Diltiazem, BepridilPurinergic agonists: AdenosineDigitalis glycosides第7頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三AARDs ：阻斷離子通道Class IClass III Class IV 第8頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三AARDs ：影響心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)Class IIdig

5、italis glycosides: 增加迷走神經(jīng)張力第9頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三非經(jīng)典AARDsACEIARB他汀類藥物第10頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三室性心律失常藥物治療利多卡因阻滯劑胺碘酮非經(jīng)典AARD第11頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三 利多卡因優(yōu)勢(shì)缺血性心律失常不影響正常竇律能抑制異位自律性和EAD、DAD促心律失常作用小 第12頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三利多卡因問題對(duì)正常心肌INa阻滯作用弱，抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近

6、AMI和HF血清1糖蛋白酸增加 利多卡因與1糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效 .降低利多卡因抗室速療效 .為提高利多卡因療效，增加劑量，而發(fā)生中樞中毒反應(yīng)AMI中應(yīng)用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起心臟asystole(見于AMI、院外VF 復(fù)蘇和CABG中)第13頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三對(duì)利多卡因評(píng)價(jià)既往用于各種病因的室性心律失常新的認(rèn)識(shí)： STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦利多卡因 ESC-CHF治療指南(2005)合并室律失常不主張應(yīng)用I類AAD， 因?yàn)镮類AAD能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B) ACC/AH

7、A CHF治療指南(2005)關(guān)于HF合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效第14頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三對(duì)利多卡因評(píng)價(jià)利多卡因地位 各指南不推薦利多卡因的可能理由 .促心律失常作用?(促心律失常作用小) . 負(fù)性肌力作用?(血液動(dòng)力學(xué)影響小) .主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .AMI中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)asystole 利多卡因應(yīng)用定位 .利多卡因保留治療VT/VF有效的藥物 .胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量，增加有效率第15頁(yè)，共9

8、1頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的應(yīng)用急性電生理作用及生理效應(yīng) .抑制INa、ICa，對(duì)缺血心律失常敏感 .抑制多種鉀流 .減慢AVN傳導(dǎo)，中止AVN參與的心動(dòng)過速 .延長(zhǎng)QT間期，不發(fā)生TdP第16頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的應(yīng)用 . 靜注負(fù)性肌力小 . 靜注降血壓的可能原因 . 靜注心動(dòng)過緩 第17頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的應(yīng)用慢性電生理作用及生理效應(yīng) .阻滯Ikr、Iks為主 .口服主要表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng) .不發(fā)生TdP .延長(zhǎng)ERP，具抗顫作用 用于抗房顫、抗室速、抗室顫 . 無(wú)負(fù)性肌力

9、作用第18頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮抗室律失常指南推薦 用于AMI難以糾正VF和無(wú)脈性VT 300mg iv后再電擊 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超過2.2克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治療指南 慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮， 不伴相應(yīng)的負(fù)

10、性肌力作用 ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮第19頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮抗VT/VF總結(jié) 不主張?jiān)贖F、MI、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的，因此如有AF，有癥狀的non-SVT還是可以應(yīng)用 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定 (FDA批準(zhǔn))，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因第20頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力

11、學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天 第21頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電

12、圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）第22頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法 靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開始劑量越小 靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服 如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間 第23頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮長(zhǎng)期口服的劑量國(guó)內(nèi)外都沒有明

13、確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)?個(gè)體差異很大，年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰，耐量小)、心律失常類型(室上速、房顫用量小)及個(gè)體 (相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同) 均有差異，因此反映在使用劑量上有差別 不同的時(shí)期，使用劑量有差別過去使用劑量較大，維持量在400600 mg/d，現(xiàn)在多偏向小劑量100300 mg/d維持胺碘酮的以上推薦劑量，在個(gè)體治療中仍可調(diào)整第24頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮長(zhǎng)期口服的劑量對(duì)惡性心律失常，應(yīng)力爭(zhēng)減少或消滅發(fā)作，不要沒有根據(jù)地一味減量惡性室性心律失常需要的維持量一般比較大，可以使用

14、0.2/日,但不要超過0.4/日減量的步距不要太大，減量后要有一定的觀察期，一般要幾個(gè)月的時(shí)間不要頻繁更改劑量第25頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三口服胺碘酮的安全性關(guān)于甲狀腺功能的改變 胺碘酮阻礙由T4向T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3 甲狀腺功能檢測(cè)中可見T4，rT3輕度增高。 并非副作用，可以繼續(xù)用藥 慢性長(zhǎng)期口服者應(yīng)定期檢查甲功 出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無(wú)癥狀可繼續(xù)用藥， 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 甲低較甲亢多見 有癥狀應(yīng)停藥。若無(wú)法停藥，可在治療甲狀 腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥第26頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三口服胺碘酮的安全性關(guān)于肺毒性肺毒性最早期的表現(xiàn)是咳嗽

15、,但病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤(rùn),一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷。糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般應(yīng)予停藥。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持（0.4/日），肺毒性的發(fā)生率大大降低。第27頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三口服胺碘酮的安全性關(guān)于肝臟副作用： 胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解 靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系吐溫80所致 除肝臟癥狀外，GPT明顯升高。 可致命 需要立即停藥，給予保肝作用 慢性口服者肝臟損害少見。應(yīng)定期復(fù)查肝功第28頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三口服胺碘

16、酮的安全性 關(guān)于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長(zhǎng)，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長(zhǎng)QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來(lái)決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個(gè)QTc間期停藥的觀點(diǎn)是沒有根據(jù)的只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長(zhǎng)QT的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能第29頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三口服胺碘酮的安全性關(guān)于心動(dòng)過緩口服胺碘酮后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩，合用-阻滯劑后更加明顯一定程度的竇性心動(dòng)過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物劑量注意除外其它心動(dòng)過緩的因素，如房

17、室阻滯第30頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三關(guān)于停藥和換藥胺碘酮的消除半衰期特別長(zhǎng)停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯(cuò)覺。停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實(shí)上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用。注意不要立即更換可明顯延長(zhǎng)QT的藥物（如索它洛爾） 第31頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三普羅帕酮抗室律失常地位以往有MI者、以往有持續(xù)性VT合并左心功能障礙，不能應(yīng)用普羅帕酮心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能用于特發(fā)性AF、孤立性AF，特發(fā)性室

18、速第32頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率抗室律失常(專家共識(shí)) 控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括 應(yīng)激誘發(fā)，AMI，圍手術(shù)期、HF等 多種-阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效 AMI早期，靜注倍他樂克，控制室律失常 I、A AMI后期，應(yīng)用BBs，控制室律失常 I、A MI，HF預(yù)防SCD I、A 第33頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用(3) 預(yù)防猝死 BBs用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 AMI一級(jí)預(yù)防I、AMI后HF，LVSD一級(jí)預(yù)防

19、I、AMI后VT/VF復(fù)蘇后二級(jí)預(yù)防IIa、CHF一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、ADCM一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B肌橋一級(jí)預(yù)防IIa、CLQTS一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B兒茶酚依賴VT一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IIa、CRV心肌病一級(jí)預(yù)防IIb、CICD植入后二級(jí)預(yù)防IIa、C第34頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三 小結(jié)有效中止室律失常藥物有胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮等；中止VT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列為首選 藥物；AHF、AMI、CHF、ACLS指南防治VT/VF推薦胺碘酮；CAST、CASH、MUSTT試驗(yàn)表明器質(zhì)性心臟病室性心律失常，應(yīng)用普羅帕酮，死亡率增加，應(yīng)用普羅帕酮列為不適當(dāng)用

20、藥第35頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮對(duì)VT/VF一級(jí)預(yù)防(MI、HF)意義不大，二級(jí)預(yù)防可提高生存率 阻滯劑可降低猝死率，用于VT/VF的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 ACEI，ARB改善心肌重構(gòu)，可降低心律失常發(fā)生率第36頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三HF室性心律失常的治療第37頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常(Holter) 多形、成對(duì)室早 87% (PVCs) 非持續(xù)性室速 54% (NSVT) PVCs, NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率 抑制這些PVCs, NSVT可改善預(yù)后

21、？第38頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等臨床試驗(yàn)顯示：在缺血性心律失常治療中，I 類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。第39頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS- MERIT-HF Class Ic Amiodarone B 猝死、死亡率PVCs, NSVT第40頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三對(duì)無(wú)癥狀、非持

22、續(xù)性室性性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療第41頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三治療要點(diǎn)積極治療心力衰竭、原發(fā)病、誘因、糾正電介質(zhì)紊亂ACEI、B聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死及總死亡率 （與改善心室重構(gòu)有關(guān)）B與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死率避免應(yīng)用Ic類藥物第42頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心衰合并持續(xù)性快速室性心律失常藥物治療 類、 類、 類 類？非藥物治療 ICD CRT + ICD 第43頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三類 a, b, c 鈉通道阻滯劑顯著心律失常 猝死、死亡率致心律失常作用 第44頁(yè)，共91頁(yè)

23、，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三類 bB并不顯著心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、c, CAST）使用心衰耐受劑量同時(shí)對(duì)心衰治療有益 I， A a、c （聯(lián)合治療）第45頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三III 類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間藥物 鉀通道阻滯Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等結(jié)論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效第46頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三CAD室性心律失常的治療第47頁(yè)，共91頁(yè)，2022

24、年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血 缺氧 機(jī)械牽拉 自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF第48頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死。80%-90%猝死由惡性室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在發(fā)病4小時(shí)之內(nèi)。隨病人年齡增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。第49頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心肌梗死后，LVEF和室性早搏數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響第50頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心肌梗死后，

25、復(fù)雜性室性早搏與猝死的關(guān)系第51頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心肌梗死后，左室功能和室性早搏數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響第52頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三冠心病心律失常治療原則基礎(chǔ)治療血運(yùn)重建（PCI/CABG） 阻滯劑；ACE抑制劑或ARB；他汀類抗血栓治療：抗血小板、抗凝針對(duì)心律失常的治療：改善癥狀，預(yù)防猝死，減少其他臨床事件第53頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三冠心病室性心律失常的治療抗心律失常藥物非藥物：ICD，手術(shù)，導(dǎo)管消融第54頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三CAST試驗(yàn)：英卡胺和氟卡

26、胺雖可有效減少室性早搏，但死亡率增加。提前終止試驗(yàn)。第55頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三SWORD試驗(yàn)結(jié)果：d-索他洛爾增加死亡率，提前終止試驗(yàn)3121例d-索他洛爾 安慰劑 n=1549 n=1572死亡 死亡 n=78(5.0%) n=48(3.1%)隨訪5個(gè)月 隨訪5個(gè)月第56頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三CAMIAT試驗(yàn)結(jié)果胺碘酮 安慰劑n=385 n=44437例死亡 50例死亡 30例心臟性 7例非心臟性 44例心臟性 6例非心臟性 15例心律失 31例心律失常所致猝死 常所致猝死第57頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，1

27、3點(diǎn)34分，星期三CAMIAT試驗(yàn)結(jié)果：胺碘酮對(duì)死亡率無(wú)影響第58頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三藥物治療：結(jié)論對(duì)冠心病和心力衰竭病人，類抗心律失常藥雖可抑制室性早搏，但增加死亡率。對(duì)心肌梗塞后的病人，d-索他洛爾增加死亡率。胺碘酮對(duì)總死亡率無(wú)影響，可能減少心律失常所致猝死第59頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三長(zhǎng)期藥物治療的目的和問題降低死亡率減少致命性室性心律失常的發(fā)生。問題，藥物促心律失常作用；血液動(dòng)力學(xué)惡化；缺血事件增多。改善生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù)。問題：藥物不良反應(yīng)；心衰加重；藥物促心律失常作用死亡率增加。第60頁(yè)，共91

28、頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三冠心病患者植入ICD后的抗心律失常藥物治療OPTIC（Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients）胺碘酮 + 阻滯劑 與單用 阻滯劑比較，一年減少電擊次數(shù)73%。-Connolly S T, 2005 AHA 會(huì)議第61頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三總結(jié)冠心病二級(jí)預(yù)防治療和心臟血運(yùn)重建是冠心病患者心律失常的基礎(chǔ)治療，十分重要。冠心病患者發(fā)生心律失常后，如果引起明顯癥狀或加重心肌缺血，影響預(yù)后，應(yīng)當(dāng)治療。第62頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三在

29、冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常藥物，對(duì)多種急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性腎功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，這些都將影響心律失常治療策略和方法的選擇。第63頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三房顫的治療第64頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三 心房顫動(dòng)的治療AF為什么要要治療？第65頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)的治療策略病因治療節(jié)律控制室率控制預(yù)防血栓栓塞逆轉(zhuǎn)或阻止心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)第66頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三室率控制藥物：-

30、阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、胺碘酮非藥物：導(dǎo)管消融房室結(jié)+VVI（R）起搏第67頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三維持竇律的方法藥物非藥物：導(dǎo)管消融、IAD、外科手術(shù)第68頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三目前常用轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物心律平胺碘酮IbutilideDofetilide第69頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三第70頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三胺碘酮加纈沙坦可降低房顫復(fù)發(fā)Madrial AH. Circulation 2002; 106:331胺碘酮加美托洛爾可降低房顫復(fù)發(fā)Kuhlkamp

31、 V. JACC 2000; 36: 139控制高血壓：ACI抑制劑第71頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià) 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 是否有心功能受損 有否預(yù)激綜合征 房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)竇律抗凝治療第72頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三2005AHA心肺復(fù)蘇指南關(guān)于急性心房顫動(dòng)的建議Management should focus on control of the rapid ventricular rate (rate control) and conversion of hemodynami

32、cally unstable atrial fibrillation to sinus rhythm (rhythm control). Patients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioembolic events and must first undergo anticoagulation before rhythm control. Electric or pharmacologic cardioversion (conversion to normal sinus rhythm)

33、 should not be attempted in these patients unless the patient is unstable or the absence of a left atrial thrombus is documented by transesophageal echocardiography.第73頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用阻滯劑（）、鈣拮抗劑（）、地高辛（b）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。

34、 心功能受損（LVEF40%）時(shí)可考慮地高辛（b）、地爾硫卓（b）、胺碘酮（b）第74頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南第75頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg,總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，515mg/min維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者第76頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)或撲動(dòng)

35、：控制心室率阻滯劑： 美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg 艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min第77頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率鎂劑： 可用于控制室率 12g稀釋在5GS中，560分鐘輸注 穩(wěn)定的患者最好慢一些，不穩(wěn)定的患者可以快一些第78頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律 新近發(fā)生的房顫（2448h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能

36、 超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過7天效果差 第79頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 地高辛口服、靜脈A 索他洛爾口服、靜脈A摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南第80頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物給藥

37、途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、靜脈aA 依布利特靜脈aA 氟卡胺口服bB 普羅帕酮口服、靜脈bB 奎尼丁口服bB療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 索他洛爾口服、靜脈A 地高辛口服、靜脈C摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南第81頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 氟卡胺（a）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（a） 伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛爾（b） 心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（b） 頓服普羅帕酮600mg 目前新開發(fā)具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的類藥物 依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等第82頁(yè)，共91頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)34分，星期三心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律預(yù)