糖尿病的診斷和治療(幻燈片)

1、糖尿病的診斷和治療 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 張木勛【糖 尿 病 的 定 義】胰 島 素 分 泌 的 缺 陷 (Defect)或 / 和 胰 島 素 生 物 作 用 障 礙 ，可 以 導(dǎo) 致 血 糖 水 平 的 升 高 。 而 糖 尿 病 則 是 一 組 以 慢 性 高 血 糖 為 特 征 的 代 謝 性 疾 病 。 慢 性 高 血 糖 將 導(dǎo) 致 各 種 組 織 ， 特 別 是 眼 睛 、 腎 臟 、 神 經(jīng) 、 心 血 管 及 血 管 的 長 期 損 傷 、 功 能 缺 陷 和 衰 竭 。 顯 著 高 血 糖 的 癥 狀 有 多 尿 、 煩 渴 、 體 重 減 輕 、 多 食 及

2、 體 重 減 輕 。全球預(yù)測 1997年 1.35億 2025年3.0億中國預(yù)測 2002年 0.4億 2020年 1億以上【診斷與分型】 一、糖 尿 病 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)根據(jù)靜脈血的初步診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn) mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或 7.0 (126)葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機* 11.1 (200 )糖耐量低減(IGT):空腹(如果測定)和 7.0 (126) 葡萄糖負(fù)荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受損(IFG):空腹和 6.1(110)且7.0(126)2h(如果測定) 7.8(140)以ADA 1997/WHO 1999為標(biāo)準(zhǔn)評估美國

3、4074歲人群中糖尿病患病率 以2hPG 6.34% 以FPG 4.35%二、糖尿病分型 新分型包括臨床階段及病因分型兩方面（一）臨床階段分型 指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段： 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段IGT及（或） IFG；糖尿病。糖尿病發(fā)展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需胰島素、為生存而需胰導(dǎo)素三個過程。患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)、可進展或停止于某一 階段。臨床階段 糖尿病的分類與診斷1型糖尿病*自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病*（二）病因分型根據(jù)WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）目前對糖尿

4、病病因的認(rèn)識，將糖尿病進行病因歸類。新分型將糖尿病分為四大類。其中1型又分兩個亞型、其他特殊類型分8個亞型 與以往不同之處：1、取消IDDM/NIDDM2、1 2 代替I II 3、取消營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿?。∕RDM）4、取消以往分型中NIDDM相應(yīng)的2型糖尿病中的肥胖與非肥胖亞型5、保留妊娠糖尿病但含義不同，新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低兩部分。 糖尿病新分型 1、1型糖尿病(胰島細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏) A免疫介導(dǎo)性 B特發(fā)性 免疫介導(dǎo)1型糖尿?。褐赣腥魏巫陨砻庖邫C制參與證據(jù)的1型糖尿病本型因免疫中介胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖

5、尿病LADA）2、2型糖尿?。阂砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗（1）占糖尿病群體中之大宗，是分類中定義上最不明確的一個類型。（2）從定義上看，2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足至以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類型。（3）2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時已可有510年（4）患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥。（5）患者可伴全身肥胖及體脂分配異常（腹型肥

6、胖）。（6）常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。3.其他特殊類型糖尿病 A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷 染色體12 肝細(xì)胞核因子1(HNF1)基因，即MODY3基因 染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色體20 肝細(xì)胞核因子4(HNF4)基因，即MODYl基因 線粒體DNA常見為tRNAlLeu(UUR)基因nt3243 AG突變 其他 B.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及RabsonMendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變脂肪萎縮性糖尿病其他 C.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化

7、性胰腺病及其他 D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、干擾素及其他 F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 G.免疫介導(dǎo)的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征 Down綜合征、Turner綜合征、 K1lnefelter綜合征、WOlfram綜合征、Friedrich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedl綜合征

8、、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、PaderWilli綜合征及其他4.妊娠糖尿病指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病病者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現(xiàn)而已，所以要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)期歸屬。成年發(fā)病型糖尿病（MODY）WHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊型糖尿病中的B細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變至胰島B細(xì)胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病。具有2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般在25歲以前，呈常染色體顯性遺傳的共同特點。MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到目前為止已定位6種突變基因： MODY1、MODY

9、2、MODY3、 MODY4、MODY5、MODY6【病因和發(fā)病機制】 一、1型糖尿病遺傳易感性T1DM發(fā)病與DQB-57位氨基酸殘基是否門冬氨酸與DQA-52是否為精氨酸有關(guān)。80-90%的T1DM患者DQA-52為精氨酸（Arg(+)）和DQ-57為非門冬氨酸（ASP(-)）。病毒感染免疫學(xué)異常 胰島B細(xì)胞功能破壞 遺傳易感啟動自身免疫反應(yīng)免疫學(xué)異常B細(xì)胞功能破壞糖尿病 兩種抗體皆陽性者，10年后T1DM的發(fā)生率達50-70%。T1DM的臨床特點： 年齡小于30歲 發(fā)病較急 癥狀明顯 體型偏瘦 易發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒 空腹及餐后C肽低 免疫指標(biāo)陽性二、2型糖尿病 2型糖尿病的發(fā)生過程中，遺

10、傳因素發(fā)揮了非常重要的作用2型糖尿病是一個多因素的疾病，所伴隨的遺傳成分不僅是多基因的 ，而且也是異質(zhì)性的，而其所伴隨的非遺傳成分的特點是：能量攝入與消耗之間的失衡，以及吸煙應(yīng)激等因素 1、遺傳因素家族發(fā)病傾向在同卵雙生的雙胞胎中，2型糖尿病有較高的一同發(fā)病性在年齡大于60歲的Caucasians白人人群中，2型糖尿病患病率大約為10%2型糖尿病或者異常的葡萄糖耐量發(fā)生率在同胞兄弟姐妹中約38%，在2型糖尿病患者的子女中約33%在年齡大于60歲的純種Nauruans人中，2型糖尿病的患病率大約為83%，在混血兒中則大約為17%.2.環(huán)境因素3、胰島素（效應(yīng)）抵抗肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙肝攝

11、取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱胰島素過多對其他組織代謝的不利影響存在，為胰島素抵抗綜合征的病因病因：遺傳因素后天因素：代謝障礙激素紊亂藥物應(yīng)激等4、胰島素（分泌）缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時相反應(yīng)減弱、消失第二時相分泌延緩 第一階段：相對不足，分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足； 第二階段：絕對不足，分泌量低于正常； 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)； 病因：遺傳因素后天因素2型糖尿病病程演變 波動性進展 胰島素抵抗及分泌缺陷時輕時重 總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重，發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭，胰島素抵抗難以克服，伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進展2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病IGT糖代謝受損

12、正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-70% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156有人對1、2型DM的分型提出質(zhì)疑，認(rèn)為：T1DM并不完全是自身免疫，也有異質(zhì)性；胰腺病理學(xué)活檢是自身免疫學(xué)現(xiàn)象，但血清學(xué)方面無經(jīng)典標(biāo)志物出現(xiàn)；人種的特異性，亞洲人與白種人不一樣 【治療】一、飲食治療 1、制訂總熱量； 2、合理分配； 3、提

13、倡完全可溶性食用纖維綠葉蔬菜； 4、限制飲酒，低鹽飲食。糖尿病患者的營養(yǎng)原則適度控制體重總熱量分配： 碳水化合物 55-65%。 脂肪和油 25%-30%。 每天應(yīng)平均分配進食量。 蛋白質(zhì) 15%。限制飲酒可用非熱卡性而不是營養(yǎng)性甜味劑(山梨醇和果糖)食鹽140mg/dL,HbA1C8% FPG120mg/dL,HbA1C7%開始OHA聯(lián)合治療 繼續(xù)或胰島素補充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制 聯(lián)合藥物治療或胰島素繼續(xù) 補充治療不足以控制 開始胰島素替代治療三、2型糖尿病聯(lián)合療法的目的改善糖代謝改善B細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生率病死率四、胰島素（一）胰島

14、素發(fā)展歷史1921年5月，Banting和Best：發(fā)現(xiàn)胰腺組織中提取物具降糖作用；1922年1月，多倫多總醫(yī)院給一名14歲患嚴(yán)重糖尿病患者注射牛胰腺提取液的治療獲得成功。1、胰島素純化的進展 l重結(jié)晶法(1970年以前)含相當(dāng)多雜質(zhì)：胰島素原、胰島素分解中間物、胰高糖素、生長抑素、胰多肽標(biāo)準(zhǔn)制劑中胰島素原含量達10,00020,000 ppm (parts per million)， l單峰胰島素(monopeak insulin)層析法提純雜質(zhì)少于50 ppm l單組分胰島素(monocomponent insulin)離子交換樹脂層析法，雜質(zhì) 10 mmol/L；HbA1C 9.5 %結(jié)

15、論：單一藥物治療療效差，逐年減退。早年聯(lián)合治療對強化血糖控制延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要六、1型糖尿病人胰島素治療方案（一）高度個體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制（二）注意事項: 1、初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品 2、注意夜間低血糖，睡前加餐 3、注意血糖高低，波動大時，可考慮加用口服藥 4、運動前進餐，飲食、運動要定時定量 5、感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。 6、進食少，適當(dāng)減胰島素量, 避免酮癥酸中毒。 7、應(yīng)堅持蜜月期使用少量胰島素。1型糖尿病人胰島素治療方案(1) 基礎(chǔ)餐前加強療法,每日注射4次 l注射胰島素

16、應(yīng)注意 （1）注射部位：部位的選擇：上臂-大腿前側(cè)及外側(cè)-臀部-腹部 有硬節(jié)、瘢痕、臍周圍5mm不能注射 注射部位應(yīng)交替使用：大輪轉(zhuǎn)、小輪轉(zhuǎn)注射部位不同，吸收速度不同，依次為：腹部-前臂-大腿-臀部；腹部吸收最快；臀部吸收最慢；如誤注射入肌層，吸收速率比皮下快8倍（2）注意觀察副作用，要了解低血糖發(fā)生的原因 病情減輕而未及時減少胰島素用量。 注射胰島素后少食、不食或延遲進食。未按時加餐。 體力活動增加時未加餐。 胰島素注射技術(shù)問題，抽藥劑量不準(zhǔn)確或劑型錯誤， 腎衰、肝功能不好。（3）胰島素過敏。與胰島素內(nèi)的雜質(zhì)有關(guān)可表現(xiàn)為局部癢、痛、硬結(jié)、紅腫、全身 麻疹、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難，嚴(yán)重者可出

17、現(xiàn)過敏性休克。（4）胰島素浮腫。有部分人用胰島素治療初期可出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，有時可非常嚴(yán)重。因為胰島素有儲鈉作用，可自行緩解。DCCT經(jīng)驗（1993）： 胰島素強化治療明顯改善1型糖尿病微血管病變，使糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變下降35-75%。 胰島素強化治療對大血管病變的危險性：不明確。原因：病例少、年輕。UKPDS經(jīng)驗（1998）： 新診斷的2型糖尿病：50%有血管并發(fā)癥 胰島素強化治療可以明顯降低糖尿病微血管病變25%。 胰島素強化治療對糖尿病大血管病變改善不明顯 1、視網(wǎng)膜病減少34-78% 2、微量蛋白尿減少39% 3、臨床白蛋白尿減少54% 4、神經(jīng)病變減少60%ADA

18、（美國糖尿病學(xué)會）建議對DM1/DM2均應(yīng)進行強化治療（包括Ins使用），使血糖控制在正常/近正常水平，是完全必要的。 特殊情況 (一)患病時的處理患任何其它疾病均可使代謝控制迅速惡化，重在指導(dǎo)病人采取必要的措施不要停口服降糖藥或胰島素維持液體攝入清湯、水、淡茶等如不能進食，應(yīng)代之以果汁、非酒精飲料或其它含糖的液體每天至少測4次血糖、2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即就診特殊情況 (二)妊娠妊娠期間應(yīng)盡可能使血糖接近正常，以確保母嬰安全每天測定血糖4次及尿酮2次，保證餐后2小時血糖6.7mmol/L(120mg/dl),每天使用2次甚至更多次胰島素注射以控制血糖妊娠期間不要使用口服降糖藥特殊情況 (三)外科手術(shù)欲行外科手術(shù)的2 型糖尿病病人的處理需要多科醫(yī)生之間的密切合作術(shù)前對病人一般健康狀況、血糖控制程度及麻醉方式等進行評價特殊情況 （四）老年人治療目標(biāo)是控制高血糖，同時避免低血糖空腹血糖應(yīng)7.8mmol/l(140mg/dl),餐后2小時血糖11.1mol/l (7.0 2hPG 4.4-8.0 10.0 10.0GHB (%) 7.5Bp(mmHg) 130/80 130/80