重癥慢性病認(rèn)定申請表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)重癥慢性病認(rèn)定申請表 姓名性別年齡人員類別身份證號碼所在單位信陽師范學(xué)院醫(yī)療保險編號申請就診醫(yī)院或藥店申請認(rèn)定內(nèi)容病種：用藥、診療： 單位意見情況屬實，同意申請。 （蓋章） 年 月 日 專家意見病種|：二、用藥、診療： 簽字： 年 月 日認(rèn)定結(jié)果醫(yī)保中心（蓋章） 年 月 日重癥慢性病申請注意事項一、重癥慢性病認(rèn)定申請表“姓名”、“性別”、“年齡”欄以身份證為準(zhǔn)填寫，“人員類別”欄填寫在職或退休，“所在單位”欄填寫信陽師范學(xué)院，“申請就診醫(yī)院”欄填寫后續(xù)就診、購藥的醫(yī)院或

2、藥房。二、申請病種：（1）惡性腫瘤放化療；（2）異體器官移植抗排異；（3）肝硬化（失代償期）；（4）糖尿??；（5）期以上高血壓；（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（7）肺結(jié)核；（8）精神?。ň穹至寻Y、狂躁抑郁癥）；（9）帕金森病綜合癥；（10）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（11）強直性脊柱炎；（12）阻塞性肺氣腫（肺源性心臟?。?；（13）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（非隱匿型者）；（14）急性腦血管疾病后遺癥；（15）癲癇??；（16）地中海貧血；（17）重癥肌無力；（18）伊文氏綜合癥；（19）干燥綜合癥；（20）慢性腎功能不全（非透析）（信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重癥慢性病病種及報銷標(biāo)準(zhǔn)詳見“人事信息網(wǎng)服務(wù)指南社會保

3、險”）?；加卸喾N重癥慢性病的人員可同時申請認(rèn)定多個病種，每申請認(rèn)定一個病種填寫一份重癥慢性病認(rèn)定申請表并附一份病歷復(fù)印件和病情證明材料。三、申請人員：新發(fā)生的符合規(guī)定病種的重癥慢性病患者和原已申請但未通過認(rèn)定病情加重后重新申請的患者。四、受理單位和時間：重癥慢性病申請認(rèn)定工作受理單位為信陽市醫(yī)療保險中心；受理時間為每年6月和12月。五、申請人員請按如下程序辦理有關(guān)手續(xù)：（1）填寫；（2）復(fù)印病歷（信陽市就診的須加蓋紅章）及其他病情證明材料；（3）請將上述材料于每年5月下旬或11月下旬（惡性腫瘤患者不受此時間限制，出院即可申報）送交人事處社保科（綜合行政樓434室）；（4）社?？茀R總、整理材料后上報信陽市醫(yī)療保險中心。信陽市醫(yī)療保險中心受理時間為每年6月和12月。五、異地居住重癥慢性病患者在異地門診治療時，應(yīng)在居住地選擇一家縣級以上的