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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)重癥慢性病認(rèn)定申請表 姓名性別年齡人員類別身份證號碼所在單位信陽師范學(xué)院醫(yī)療保險編號申請就診醫(yī)院或藥店申請認(rèn)定內(nèi)容病種:用藥、診療: 單位意見情況屬實,同意申請。 (蓋章) 年 月 日 專家意見病種|:二、用藥、診療: 簽字: 年 月 日認(rèn)定結(jié)果醫(yī)保中心(蓋章) 年 月 日重癥慢性病申請注意事項一、重癥慢性病認(rèn)定申請表“姓名”、“性別”、“年齡”欄以身份證為準(zhǔn)填寫,“人員類別”欄填寫在職或退休,“所在單位”欄填寫信陽師范學(xué)院,“申請就診醫(yī)院”欄填寫后續(xù)就診、購藥的醫(yī)院或
2、藥房。二、申請病種:(1)惡性腫瘤放化療;(2)異體器官移植抗排異;(3)肝硬化(失代償期);(4)糖尿??;(5)期以上高血壓;(6)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(7)肺結(jié)核;(8)精神?。ň穹至寻Y、狂躁抑郁癥);(9)帕金森病綜合癥;(10)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(11)強直性脊柱炎;(12)阻塞性肺氣腫(肺源性心臟?。?;(13)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(非隱匿型者);(14)急性腦血管疾病后遺癥;(15)癲癇??;(16)地中海貧血;(17)重癥肌無力;(18)伊文氏綜合癥;(19)干燥綜合癥;(20)慢性腎功能不全(非透析)(信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重癥慢性病病種及報銷標(biāo)準(zhǔn)詳見“人事信息網(wǎng)服務(wù)指南社會保
3、險”)?;加卸喾N重癥慢性病的人員可同時申請認(rèn)定多個病種,每申請認(rèn)定一個病種填寫一份重癥慢性病認(rèn)定申請表并附一份病歷復(fù)印件和病情證明材料。三、申請人員:新發(fā)生的符合規(guī)定病種的重癥慢性病患者和原已申請但未通過認(rèn)定病情加重后重新申請的患者。四、受理單位和時間:重癥慢性病申請認(rèn)定工作受理單位為信陽市醫(yī)療保險中心;受理時間為每年6月和12月。五、申請人員請按如下程序辦理有關(guān)手續(xù):(1)填寫;(2)復(fù)印病歷(信陽市就診的須加蓋紅章)及其他病情證明材料;(3)請將上述材料于每年5月下旬或11月下旬(惡性腫瘤患者不受此時間限制,出院即可申報)送交人事處社保科(綜合行政樓434室);(4)社??茀R總、整理材料后上報信陽市醫(yī)療保險中心。信陽市醫(yī)療保險中心受理時間為每年6月和12月。五、異地居住重癥慢性病患者在異地門診治療時,應(yīng)在居住地選擇一家縣級以上的
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