精選護理評估工具講義

1、（優(yōu)選）護理評估工具第一頁，共二十三頁?；颊卟∏樵u估管理制度(衛(wèi)生部要求) 七、護理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括： 生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。 -衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版） 第二頁，共二十三頁。患者病情評估管理制度(衛(wèi)生部要求)（二）再次評估 1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內(nèi)患者進行評估、記錄

2、，主要內(nèi)容： 按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。包括：判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。 3.出院評估：-衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版） 第三頁，共二十三頁。護理評估護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學檢查方法，心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨?，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等

3、整體狀況的一種護理評估方法.第四頁，共二十三頁。護理評估1、是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。2、是整個護理程序的基礎。同時也是最為關鍵的步驟。3、如果估計不正確，將導致護理問題和計劃的錯誤以及預期目標失敗。 第五頁，共二十三頁。護理評估意義（1）為做出正確的護理問題提供依據(jù)。（2）為制定護理計劃提供依據(jù)。 （3）為評價護理效果提供依據(jù)。（4）為護理科研積累資料。第六頁，共二十三頁。護理評估方法（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依

4、賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細致的觀察。（2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。第七頁，共二十三頁。護理評估方法（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料為主，而與病理生

5、理學的診斷有關的體檢應由醫(yī)師去做。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。第八頁，共二十三頁。評估工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用的器具，后引申為為達到、完成或促進某一事物的手段。它的好處可以是機械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機械。第九頁，共二十三頁。護理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等護理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表-危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS ）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風險評分第十頁，共二十三頁。評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有

6、時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。 量表設計就是設計被訪問者的主觀特性的度量標準。第十一頁，共二十三頁?？傊?、通過護理評估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和護理服務的需求，為制定適宜于患者的護理計劃提供依據(jù)和支持。 2. 對患者進行評估臨床護師的基本職責，也是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。3. 執(zhí)行評估工作的人員應是具備在本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士。4. 護理評估的重點范圍包括：患者入院時評估、手術前后評估(圍手術期評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。 第十二頁，共二十三頁。5. 通過護理評估得來的患者資料是供

7、臨床科室直接負責患者護理工作的護士適宜使用，為護理計劃制定提供支持，注意患者隱私保護。6、 護理評估內(nèi)容：通過病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、心理社會量表評價等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者進行的護理活動。7、護理評估常用的量表評估工具 ：危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS ）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風險評分等。8、病人評估記錄文件進入住院病歷。第十三頁，共二十三頁。我院常用護理評估量表工具的臨床應用與護理記錄第十四頁，共二十三頁。壓瘡風險評估：使用Braden壓瘡風險評

8、估表護理評估量表.doc入院時常規(guī)進行評估記錄； 記錄頻次：評分13分，每周評估一次；評分12分，每周評估兩次；護士長每周追蹤評估1次，在護理記錄中體現(xiàn)。遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時即刻評估記錄。評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現(xiàn)。第十五頁，共二十三頁。管道滑脫危險因素評估：使用管道滑脫危險因素評估表 護理評估量表.doc評分總分12分，為管道滑脫高危人群，得分越高風險越大，需執(zhí)行相關的防護措施記錄頻次：首次護理記錄時應記錄導管評分，遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時即刻評估記錄。III類導管首次評估后無需再評分記錄。若是I類、II類導管需每周評估記錄。PICC和深靜脈置管須每班交接記錄置入深度或外露部分

9、長度評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現(xiàn)。第十六頁，共二十三頁。跌倒墜床風險評估：使用Morse跌倒墜床風險評估表護理評估量表.doc入院時常規(guī)進行評估記錄；遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時即刻評估記錄；評分25分，有跌到危險，須每周評估一次，落實標準預防措施評分45 ，落實高危預防措施評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現(xiàn)。第十七頁，共二十三頁。生活自理能力（ADL）評估：使用日常生活功能評估量表；護理評估量表.doc 入院時評估一次，遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時即刻評估記錄。評分 60分，給予部分照顧補償。評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現(xiàn)。第十八頁，共二十三頁。疼痛評估：被稱為第五生命體征疼

10、痛評估：若病人無疼痛，在首次護理記錄中直接表述患者疼痛評分為0分。若病人有疼痛，按數(shù)字分級法或臉譜法對病人疼痛進行評估分級，在首次護理記錄中直接表述患者疼痛評分的分值。第十九頁，共二十三頁。疼痛評估：評估后體溫單繪制記錄：評分7分，每天評估繪制3次評分3分6分，每天評估繪制2次評分2分，每天評估繪制1次連續(xù)三天0分，停止評估繪制疼痛處理后的評分在相應欄內(nèi)繪制（與降溫體溫繪制類似）第二十頁，共二十三頁。危重病人病情風險評估量表病重患者發(fā)生病情變化時及時進行病情風險評估記錄 使用范圍：MEWS只適用于年齡14歲的患者，ICU患者不使用此量表。評估頻率：凡是新入院的患者，入院時評估一次， 危重患者則每日至少評估一次，病情變化隨時評估。MEWS評分 5分，應立即通知醫(yī)生,及早采取措施。MEWS評分 9分，建議將患者收入專科病房或ICU。第二十一頁，共二十三頁?！綬amsay鎮(zhèn)靜評分】1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。 其中為2-4分鎮(zhèn)靜滿意5-6分為鎮(zhèn)靜過度 第二十二頁，共二十三頁。格拉斯哥（）昏迷評定表睜眼 運動 語言自動睜眼 分 遵囑運動 分 正常對答 分 呼喚睜眼 分 疼痛定位 分 時有混淆 分刺痛睜眼