卒中高?；颊呓祲褐委煵呗哉n件

1、卒中高危患者降壓治療策略中國卒中的疾病負擔Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2

2、005 in China (1/100000)Stroke 2008 中國人死因調查結果INTERSTROKE“其中高血壓對所有卒中亞型都是最重要的危險因素，對于顱內出血性卒中尤為危險1。這里最重要的信息是，這些可發(fā)現(xiàn)診斷的危險因素對于減少卒中風險是非常重要的，有些甚至遠比我們預期的要重要?！薄癐NTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！?0個可控危險因素解釋了90%的卒中風險*For the protective factor of physical activity, the populat

3、ion-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity. 危險因素人群歸因危險度比值比, % (99% CI)高血壓34.6 (30.439.1)吸煙18.9 (15.323.1)腰臀比 (tertile 2 vs tertile 1)26.5 (18.836.0)飲食風險評分 (tertile 2 vs tertile 1)18.8 (11.229.7)體力活動28.5 (14.548.5)糖尿病5.0 (2.69.5)酒精攝入3.8 (0.

4、914.4)心源性因素6.7 (4.89.1)脂蛋白 B 與 A1比值(tertile 2 vs tertile 1)24.9 (15.737.1)精神因素 精神緊張4.6 (2.19.6) 抑郁5.2 (2.79.8)INTERSTROKE: 人群卒中風險因素ODonnell MJ et al. Lancet 2010; available at: .2010 ChinaQUESTStroke.2010;41:967-974.中國城市卒中二級預防現(xiàn)狀2010 ChinaQUEST Stroke.2010;41:967-974. 卒中患者停止降壓治療的原因分析標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒

5、中總的心血管疾病1002003004005000190019201940196019901996MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656中國心血管病報告2005中美兩國卒中和冠心病死亡率變化趨勢對比VS.0306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中冠心病卒中的高危因素年齡種族性別家族史肥胖、體力活動少、過度飲酒、高凝狀態(tài)、激素替代治療可能的危險因素不可糾正的因素高血壓、吸煙、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、鐮狀細胞病血脂異常和心房顫動 可糾正的因素高血壓是腦卒中復發(fā)最重要的危險因素Americ

6、an Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: /presenter.jhtml?identifier=4716干預危險因素一年可以預防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫飲酒*以美國每年發(fā)生700,000例卒中估算各組SBP 差異 (mmHg)Turnbull F. Lancet 2003;362:152735.卒中冠心病事件相對風險

7、*降壓治療方案包括：ACEI, CCBs, ARBs1.501.251.000.750.500.25108642024429項隨機安慰劑對照研究(n=162,341)薈萃分析提示：與冠心病預防相比，降壓治療減少卒中事件的效力更好降壓治療更為有效預防卒中事件卒中患者二級預防中，降壓治療的獲益更大Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中復發(fā)危險百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀(CARE)n

8、=4159雙嘧達莫+ASA (ESPS-2)n=3299ACEI+利尿劑 (PROGRESS)n=6105HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)P=0.0141% 強化降壓（SBP120 mmHg）常規(guī)降壓（SBP140 mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新發(fā)布ACCORD試驗結果強化降壓進一步減少卒中41%ACCORD試驗再次證實，降壓可以減少卒中發(fā)生，強化降壓SBP120mmHg獲益更多。*2006年ASA缺血性卒中與TIA防治指南 所有卒中或TIA患者急性期過后均應接受降壓治療以預防血管事件或卒中復發(fā)（I A）不論有無高血壓病史，以上推薦適用于全部缺血性卒

9、中或TIA患者 （IIa B）并未推薦明確的降壓目標值，需采取個體化治療方案根據(jù)JNC 7指南，正常血壓定義為120/80 mmHg （IIa B）目標值降壓藥物2007歐洲高血壓指南對卒中患者血壓控制提出明確建議降壓治療對卒中后高血壓患者及正常高值血壓個體均有益，目標血壓：130/80 mmHg中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2010 出臺中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.卒中患者降壓治療有章可循2010年中國缺血性卒中/TIA二級預防指南缺血性卒中和TIA建議進行抗高血壓治療以降低卒中和其他血管事件復發(fā)風險。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、耐受性的情況下，降壓目

10、標一般應達到140/90mmHg，理想應達到130/80mmHg。知曉率治療率控制率指南推薦專家共識現(xiàn) 狀理 想差距理想與現(xiàn)實的差距美國高血壓知曉率、治療率與控制率 (NHANES: 2003-2006). Source: NCHS and NHLBI.理想與現(xiàn)實的差距我國高血壓患者的知曉率、治療率與控制率1992-1998年中國35-59歲人群知曉率治療率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知曉率治療率控制率2002年中國人群 Hypertens Res. 2004; 27: 703709中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告20

11、02綜合報告， 5357我國高血壓患者的特點之一：鹽敏感型高血壓Journal of Hypertension 2008, 26:381391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量我國鹽敏型高血壓占高血壓總人群的50%-60%高血壓雜志 1999 7(3):251-253鹽敏感：在正常血壓個體接受限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少下降3mmHg，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增加(或減少)有顯著的增加(或減少)Hypertension. 1996;27:481-490正常：血壓正常的個體我國鹽敏型高血壓占高血壓總人群的50%-60%。隨鈉攝入量增加而急劇增高Bp: mm

12、 Hg0.1110更好更差高鹽攝入薈萃分析顯示高鹽攝入顯著增加卒中發(fā)生風險（23%）Am J Clin Nutr 2008;88:1952027.6雙盲、多中心研究共1916名高血壓患者，分別給予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降壓治療觀察兩類藥物在高鹽飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果下圖顯示的為CCB在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果CCB有效降低高鹽飲食患者血壓低鹽飲食患者P0.001AJH 2000;13:11801188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓15105血壓變化*(mmHg)收縮壓舒張壓P0.0010高鹽飲食患者4.810.114

13、.92007年ESC/ESH指南中各類降壓藥物的禁忌癥 絕對禁忌癥 相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風妊娠-阻滯劑 哮喘、慢阻肺 A-V阻滯(2或3度)外周血管病、糖耐量異常運動員和強體力活動者二氫吡啶類CCB快速性心律失常、心力衰竭非二氫吡啶類CCBA-V阻滯(2或3度)心力衰竭ACEI和ARB妊娠、高血鉀癥 雙側腎動脈狹窄二氫吡啶類CCB是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥物2007年ESC/ESH高血壓防治指南ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑

14、ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化2009年ESC/ESH對 2007年指南再評價 （Simplifying Drugs and Combination）DiureticsACEIs orARBsCalciumantagonists2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guidelineCCB的地位CCB在國際指南中的地位：可作為卒中高血壓患者降壓治療的

15、一線選擇CCB對腦血流無不良影響Hypertension Rea Vol.29,suppl(2006)只有鈣拮抗劑對腦血流無不良影響降壓藥腦血流量腦循環(huán)自動調控下限腦代謝CCBACEI-阻滯劑利尿劑ARB，上升；，下降；無變化。INSIGHT試驗：以CCB為基礎的聯(lián)合治療優(yōu)于以利尿劑為基礎的聯(lián)合治療痛風外周血管疾病P 0.01P 0.01糖尿病P = 0.02-38%-43.4%-23.2%-50-40-30-20-100各終點事件發(fā)生患者百分數(shù)(%)有效減少各項臨床事件Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. LANCET, 2000, 356: 36

16、6-372. 有效減少心腦血管事件403417010203050%預期心腦血管事件硝苯地平控釋片組心腦血管事件心腦血管事件(例數(shù)/1000人年)50%以CCB為基礎的聯(lián)合治療優(yōu)于以ARB/受體阻滯劑為基礎的聯(lián)合治療Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31. 全因死亡*P0.05-50-40-30-20-100-11-24-16- 13- 32各終點事件發(fā)生率(%)心血管死亡全部心血管事件及操作全部冠脈事件不穩(wěn)定心絞痛致死及非致死性心力衰竭-16%ASCOT-BPLA試驗：以CCB為基礎的聯(lián)合治療優(yōu)于以受體阻滯劑為基礎的聯(lián)合治療Lancet. 2005 Sep

17、10-16;366(9489):907-13.-3-19-15-25-20-15-10-5051015一級終點致死/非致死性心梗致死/非致死性卒中P=0.49P=0.02P=0.08各終點事件發(fā)生率(%)VALUE試驗：以CCB為基礎的聯(lián)合治療優(yōu)于以ARB為基礎的聯(lián)合治療CCBs vs. 利尿劑/阻滯劑致死性與非致死性腦卒中利尿劑/阻滯劑CCBs試驗事件數(shù) / 研究對象人數(shù)異質性檢驗 危險比 (95%可信區(qū)間)差別 (SD)0CCBs較好123利尿劑/阻滯劑較好MIDAS/NICS/VHASSTOP2/CCBsNORDILINSIGHTALLHAT/AmlodipineELSACCBs wit

18、hout CONVINCEp = 0.68CONVINCE所有CCBsp = 0.3915/1358237/2213196/547174/3164675/1525514/11571211/28618118/82971329/3691519/1353207/2196159/541067/3157377/90489/1177838/22341133/8179971/3052010.2% (4.8) 2p = 0.027.6% (4.4) 2p = 0.07Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15.收縮壓舒張壓試驗數(shù)事件數(shù)利尿劑vs 其他藥物-1.40.2

19、152255-阻滯劑 vs 其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981腦卒中風險血壓下降(mmHg)支持特定藥物相對危險度(95%CI)0.7 1.0 1.4支持其他藥物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)Law et al. BMJ 2009；338：b16652009年薈萃分析CCB減少卒中優(yōu)于ARB, 利尿劑，阻滯劑綜合評價在某種意義上預防卒中的作用CCB

20、s 優(yōu)于 利尿劑 /阻滯劑 / ACEIs /ARBs 支持CCB卒中預防優(yōu)勢最大化的治療方式 僅僅將血壓控制到目標值 就是高效達標嗎？ 拜新同為基礎的方案高效達標支持CCB優(yōu)勢最大化的降壓治療 優(yōu)化治療，高效能達標 簡化治療，高效率達標 強化治療，拓展獲益空間 優(yōu)化治療，高效能達標 簡化治療，高效率達標 強化治療，拓展獲益空間降壓能力硝苯地平控釋片更優(yōu)舒張壓收縮壓246810121416180血壓下降的百分比（）硝苯地平緩釋片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253 N 40mg + V 80mg N 40mg + V

21、 40mg N 20mg +纈沙坦(V) 40mg硝苯地平控釋片 (N) 20mgW/OA 5mg + V 80mgA 5mg + V 40mg A 2.5mg +纈沙坦(V) 40mg氨氯地平(A) 2.5mg 隨機分配16周12周8周4周0周-2周2006:亞洲高血壓患者療效研究 ADVANCE-Combi:聯(lián)用ARB的研究方案Ikuo SAITO, et al. Hypertension Research. 2006.29: 789-796.拜新同聯(lián)合ARB血壓達標率優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合ARB提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.950.243.9提高整體達標率Hypertens Res.

22、2006; 29: 7899669.848.575.150.061.234.6P值均0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組ADVANCE-Combi試驗2003年日本高血壓指南老年人、肝腎功能減退，藥物代謝緩慢。起始應采用半量，四周后加量，使血壓在2-3個月或更長時間內達標2009年日本高血壓指南高血壓患者在幾個月內血壓達標是理想的.不過對于腦血管和心血管疾病高危的患者，有研究顯示降壓治療最初的1-3個月內的降壓速度會影響到隨后疾病發(fā)生的風險，因此，在這些患者當中，推薦在數(shù)周內達標。血壓達標的時間2009年日本指南的更新138 mmHg82 mmHg180160140120100

23、806002481218367087（mmHg）第1年周收縮壓舒張壓173 mmHg99 mmHg第2年第3年硝本地平控釋片利尿劑聯(lián)合用藥WHO/ISH推薦的目標收縮壓WHO/ISH推薦的目標舒張壓INSIGHT長期診所血壓隨訪硝本地平控釋片治療早期達標，長期持久達標治療8周，SBP達標 第4年Lancet 2000; 356:366拜新同為基礎的方案高效達標支持CCB優(yōu)勢最大化的降壓治療 優(yōu)化治療，高效能達標 簡化治療，高效率達標 強化治療，拓展獲益空間1種 3種及以上藥物種類中國行為醫(yī)學科學, 2005, 14 (4) : 355 - 356N=19352005：中國患者降壓依從性研究老年

24、和3種及以上藥物使依從性降低約50%45%忘記服藥缺乏用藥監(jiān)督不良反應用藥品種多次數(shù)多價格因素其他中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志, 2008, 6 (7) : 589 - 5912008：中國患者服藥依從性研究用藥多少、不良反應與價格同等重要N=320不依從患者比例Hypertension. 2003;41:431-436， Am J Kidney Dis 2000;36:64661為達目標血壓(130/80mmHg)所需要的藥物種類INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK12341.6硝苯地平簡化治療，高效率達標INSIGHT試驗糖尿病患者平均用藥1.6種拜新同為

25、基礎的方案高效達標支持CCB優(yōu)勢最大化的降壓治療 優(yōu)化治療，高效能達標 簡化治療，高效率達標強化治療，拓展獲益空間 冠心病強化基礎治療 + 安慰劑 qd012345觀察時間（年）研究結束7665例穩(wěn)定型心絞痛患者6 冠心病強化基礎治療 + 硝苯地平3060mg qdn=3825n=3840 Lancet. 2004;364:84957.試驗設計：針對冠心病患者傳統(tǒng)最佳治療基礎上的強化方案283322顯著減少致殘性卒中顯著減少任何卒中/TIA明顯減少致殘性卒中所有入選冠心病患者冠心病伴高血壓患者Poole-Wilson PA, et al. Lancet, 2004; 364(9437):849-57硝苯地平顯著減少冠心病患者卒中發(fā)生2010年歐洲卒中大會：提出卒中患者脈壓與卒中復發(fā)及預后的相關性Ahmed et al2000高脈壓與患者的不良預后相關Vemmos et al2004高脈壓與患者長期死亡率相關Aslanyan et al2004脈壓增加與卒中患者三個月后的不良預后相關Tsvigouli