急性腦梗死的溶栓治療

1、急性腦梗死的溶栓治療叢文健白玉芝腦血管病是威脅人類健康的最嚴重的疾病之一,腦梗死雖比腦出血病死率低但致殘率高且大約的幸存者在年內(nèi)會再次復(fù)發(fā)使患者的生存質(zhì)量嚴重下降。近年來,國內(nèi)外普遍開展了溶栓治療急性腦梗死的臨床研究,但溶栓治療的安全時間窗、溶栓劑的選擇、劑量、給藥途徑與療效的關(guān)系、并發(fā)癥的防治等問題仍未徹底解決,現(xiàn)就有關(guān)問題綜述如下。溶栓治療的安全時間窗關(guān)于溶栓治療的安全時間窗目前國際上尚無定論。受動物實驗提示多數(shù)學(xué)者認為,急性腦梗死的治療時間窗是36小時1,美國國立衛(wèi)生研究院的臨床試驗將時間窗定在小時內(nèi)。根據(jù)小時這個時間窗國內(nèi)外進行的溶栓研究已取得成果3,4,而許多學(xué)者致力于6小時之外的延

2、遲溶栓研究亦取得良好效果1,4。這些不同時間窗的掌握說明缺血半暗帶的存在時間有一定的個體差異,遺憾的是目前的神經(jīng)功能檢查及影像學(xué)技術(shù)尚不能迅速準確地提供是否存在可挽救的缺血半暗帶組織及存在的時間但國外一些學(xué)者利用研究顯示缺血半暗帶組織在某些人可能持續(xù)至卒中發(fā)病24小時,少數(shù)人甚至長達48小時5,6。等7亦通過彌散加權(quán)磁共振成像技術(shù)尋找出半暗帶的存在信息。因此,如何確定安全時間窗的個體化方案,有待于臨床及輔助檢查的進一步完善。臨床應(yīng)用與臨床療效2.1常用溶栓劑目前理想的溶栓藥和最佳溶栓方案尚未明確。實驗和臨床較為常用的溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶、組織或重組型纖溶酶原激活劑。、為非選擇性纖維蛋白溶

3、解劑能使血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原激活而產(chǎn)生全身高纖溶血癥。則可選擇性激活血栓部位的纖溶酶原,使其在局部轉(zhuǎn)變成纖溶酶,從而溶解血栓,溶栓速度快,代謝迅速,能避免纖維蛋白原血癥和保持最低的纖維蛋白原的降解8,9,國外靜脈溶栓應(yīng)用較多,由于價格昂貴限制了其在國內(nèi)的廣泛應(yīng)用。除此之外單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑是人血、尿中存在的一種蛋白質(zhì),它激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原比激活血循環(huán)中游離的纖溶酶原容易目前尚處于動物實驗階段。基因重組葡激酶同樣具有選擇性溶栓特點在國外尚處于實驗研究階段。給藥途徑、劑量及持續(xù)時間溶栓劑的給藥方法有靜脈滴注、頸內(nèi)動脈灌注及導(dǎo)管介入治療。國外多采用靜脈滴注局部動脈灌注、SK,隨著

4、導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展,90年代后開始采用超選擇性插管到閉塞動脈近端,局部灌注溶栓劑,對較大或較長的栓子還可將導(dǎo)管插入血栓,在血栓前、血栓內(nèi)及血栓后用藥,并輔以導(dǎo)管機械碎栓加速血栓溶解。雖然可減少溶栓劑用量,減少栓子向末端移動的危險性,但技術(shù)性強,操作不當(dāng)有可能導(dǎo)致腦動脈穿孔而致死。國內(nèi)多采用靜脈滴注及頸內(nèi)動脈灌注UK,受技術(shù)和設(shè)備的限制超選擇性動脈給藥較少。有研究表明早期采用靜脈給藥與動脈給藥的用藥效果一致,且未能證實技術(shù)的改進如機械性血栓破壞術(shù)、導(dǎo)管設(shè)計改進等能加速溶通。國內(nèi)外各家報道的劑量及持續(xù)時間不一。一般認為溶栓藥物的劑量:靜脈途徑已接近急性心肌梗死的標準溶栓劑量,即SK150萬U,UK20

5、0萬u,t-pa/rt-pa嘰oomg。動脈途徑:sk皿5175萬叩uk叩o170萬uat-pa/rt-paa20loomg。給藥持續(xù)時間通常為30分鐘至2小時。停藥指征:除上述劑量和時間的限制外,若行腦血管造影,一旦發(fā)現(xiàn)血管再通立即停藥。最近根據(jù)全美心臟學(xué)會和神經(jīng)學(xué)會醫(yī)療顧問委員會對急性缺血性腦卒中溶栓建議及國內(nèi)經(jīng)驗,全國腦血管疾病防治學(xué)術(shù)研討會建議:不推薦使用叩靜脈溶栓。叩總量:動脈溶栓叩叩萬叩造影時間1叩小時;靜脈溶栓50250萬叩靜滴2小時，最好1小時內(nèi)滴完。2Q3D病例選擇標準U年齡7580歲；無意識障礙;腦叩排除顱內(nèi)出血,且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對應(yīng)的低密度影;溶栓治療可在發(fā)病6

6、小時內(nèi)進行,但若為進展型卒中可延長至12小時;患者或家屬簽字同意者。禁忌證溶栓前癥狀及體征迅速改善者;起病伴癲癇發(fā)作不能有效控制者;單一神經(jīng)缺損癥狀無法評分如共濟失調(diào)感覺障礙者;有腦出血史；6個月內(nèi)有腦梗死及顱腦外傷史,遺留明顯功能缺損者;嚴重心、肝、腎功能不全;新近心肌梗死、外科手術(shù)及分娩者;半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化性潰瘍,胃腸或泌尿系出血;已知出血傾向；B10口服抗凝劑、凝血酶原時間15秒；B11病前叩小時用過肝素使部分凝血酶原時間延長，血小板計數(shù)10X109/L;B12血糖2.8mmoi/L或22.2mmoi/L;B13治療前收縮壓200mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓100

7、mmHg。臨床療效目前國內(nèi)外對于溶栓治療的效果是樂觀的。國外報道溶栓治療的顯效率為47%81%,而國內(nèi)報道為70%90%,有的甚至達100%。國內(nèi)第三屆急性缺血性卒中治療會議介紹t-pa/rt-pa治療急性腦梗死完全再通率30%52%,部分再通率50%92%10。然而一項包括12個臨床試驗近3000例患者的匯總分析顯示,應(yīng)用溶栓藥可使嚴重致殘和病死率下降20%,但腦出血卻增加3倍2。當(dāng)然這些臨床研究的不同結(jié)果可能與國內(nèi)外使用的藥物種類、劑量、給藥途徑及療效評價標準各異有關(guān),并且為了強調(diào)某一療法的評價,采用單一用藥的試驗情況限制了臨床療效的觀察。今后有待于制定統(tǒng)一標準進行大規(guī)模、多中心、隨機、雙

8、盲對照等研究,目前尚處于實驗階段的溶栓劑還有待于臨床應(yīng)用。3溶栓治療的并發(fā)癥3.1顱內(nèi)出血腦梗死溶栓治療最主要的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,分為腦實質(zhì)出血和出血性梗死。、三種藥物總發(fā)生率約約。幾乎發(fā)生在溶栓治療后小時內(nèi)發(fā)生相對遲緩天之內(nèi)占天之內(nèi)占。的部位以基底節(jié)區(qū)最常見。病死率接近于一般腦出血者預(yù)后一般良好。顱內(nèi)出血的危險因素發(fā)病到治療開始持續(xù)缺血的時間過長故安全時間窗的掌握很重要。文獻報告出血與溶栓劑劑量之間無明確的相關(guān)性但可能與溶栓劑劑型有關(guān)。有報道潛在出血的可能性最大。亦有報道出血發(fā)生率似乎高于或1。溶栓治療時的高血壓將增加出血的危險性。當(dāng)收縮壓或舒張壓時發(fā)生的機會將大大增加。腦栓塞患者溶栓治療可

9、能更易發(fā)生出血12治療前腦已有低密度改變者接受溶栓治療后其出血的危險性將增加。腦梗死部位對于頸內(nèi)動脈閉塞尤其是起始部或海綿竇閉塞由于引起的缺血程度重環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差即使完全再通預(yù)后一般不佳,且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡,故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)證。溶栓治療后血管再閉塞溶栓藥物停用后會發(fā)生血管再閉塞但其發(fā)生率及發(fā)生機制目前尚缺乏有關(guān)資料。金蘭13、吳立群14等分別對例和例急性心肌梗死患者早期溶栓治療期間纖溶活動及血小板功能進行了研究發(fā)現(xiàn)靜注后即刻活性直線上升纖溶酶原激活劑抑制物活性直線下降但不到小時血漿反跳超過靜注前水平血小板聚集率在靜注后達峰值故推測溶栓治療后再梗死可能與活性反跳及血小板聚集

10、率升高有關(guān)。抗凝劑是否能預(yù)防再閉塞國內(nèi)外報道不一且安全性尚未被證實安全時間窗有待進一步研究。再灌注損傷動物實驗中腦組織由可逆性改變到不可逆性改變在恢復(fù)血流過程中比在缺血時更明顯。理論上再灌注早期腦組織氧利用率低,過氧化脂質(zhì)含量高,過剩氧很容易形成活性氧,與細胞膜脂質(zhì)發(fā)生反應(yīng)使細胞損害加重微血管通透性改變細胞外快速內(nèi)流造成細胞鈣超載,線粒體受到破壞,離子泵衰竭,神經(jīng)損害加重。應(yīng)用自由基清除劑可以保護半暗帶區(qū)再灌注對神經(jīng)細胞的損傷。綜上所述急性腦梗死的溶栓治療確實可以使閉塞的血管早期再通使臨床癥狀及體征明顯改善,但也有一定的潛在危險性,關(guān)鍵是要抓住治療時機,選擇合適的患者、藥物和劑量進行聯(lián)合治療,可以取得滿意的效果。當(dāng)然目前取得的成果是有限的,如何使溶栓治療個體化,如何使更多的患者從中受益,如何采取聯(lián)合治療措施使溶栓治療的效果更好,減少并發(fā)癥,將成為國內(nèi)外學(xué)者進一步研究的主要課題。作者單位:叢文?。ㄖ袊F道建筑總公司總醫(yī)院內(nèi)三科北京白玉芝（中國鐵道建筑總公司總醫(yī)院內(nèi)三科北京1000參考文獻，魏崗之.缺血性腦血管意外治療的新概念.中華內(nèi)科雜4，劉慶斌,包華,劉曉華,等.尿激酶溶栓治療急性腦梗塞臨床觀察.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志0，賀憲斌.心腦血管急癥.第2版,北京:人民軍醫(yī)出版