風(fēng)濕性疾病診療原則

1、 風(fēng)濕性疾病的 分類和診療原則1 風(fēng)濕性疾病 (Rheumatic diseases) 是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病，不管其發(fā)病原因是感染性的、免疫性的、代謝性的、退化性的等等。近年來隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深化和發(fā)展，風(fēng)濕性疾病的分類日見完善2流行病學(xué)調(diào)查（以16歲以上人群為例）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為0.32%0.36%強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%原發(fā)性干燥綜合征約為03%骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多3 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性疾病的命名和分類(1993)(Arth，Rheum 26 ：1029-1032

2、，1993)4 I彌漫性結(jié)締組織病A類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1IgM類風(fēng)濕因子陽性 2，IgM類風(fēng)濕因子陰性 5I彌漫性結(jié)締組織病 B幼年關(guān)節(jié)炎 1系統(tǒng)起病型 2多關(guān)節(jié)起病型 3少關(guān)節(jié)起病型6 I彌漫性結(jié)締組織病 C紅斑狼瘡 1. 盤狀紅斑狼瘡 2. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3. 藥物相關(guān)紅斑狼瘡7 I彌漫性結(jié)締組織病D硬皮病 1. 局限型 a硬斑癥 b線狀 2. 系統(tǒng)性硬化癥 a彌漫性硬皮病 bCREST綜合征 (即鈣化、雷諾氏征、食管功能失調(diào)、 硬指、毛細(xì)血管擴(kuò)張) 3. 化學(xué)品(或藥物)引起8 I彌漫性結(jié)締組織病E彌漫性筋膜炎，有或無嗜酸細(xì)胞血癥9 I彌漫性結(jié)締組織病F多肌炎 1多發(fā)性肌炎 2皮肌炎 3與

3、癌相關(guān)的多肌炎或皮肌炎 4兒童多肌炎或皮肌炎與血管病關(guān)聯(lián)10 I彌漫性結(jié)締組織病G：壞死性血管炎和其他血管病 1結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 a.與乙型肝炎病毒關(guān)聯(lián) b.與乙型肝炎病毒無關(guān)聯(lián)11 2. 過敏性肉芽腫?。碈hurg Sqtrauss） 3. 超敏性血管炎 a. 血清病 b. 亨諾一許蘭 (Henoch-Scholein) 紫癜 c. 混合性冷球蛋白血癥 d. 癌相關(guān) e. 低補(bǔ)體血癥124肉芽腫性血管炎 a. 韋格納肉芽腫病 b. 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（或顳動(dòng)脈炎） 伴有或無風(fēng)濕性多肌痛 c. 大動(dòng)脈炎或 Takayasu (高安) 動(dòng)脈 炎135川崎 (Kawasaki)病 (即粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合

4、征) 包括幼兒多動(dòng)脈炎6貝赫切特綜合征 (白塞綜合征)14I彌漫性結(jié)締組織病H，干燥綜合征 1原發(fā)性 2繼發(fā)性 與其他結(jié)締組織病并存15 I彌漫性結(jié)締組織病I重疊綜合征 1混合性結(jié)締組織病 2其他16 J其他 1風(fēng)濕性多肌病 (見巨細(xì)胞動(dòng)脈炎) 2復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎 (Weber-Christian病) 3復(fù)發(fā)性多軟骨炎 4淋巴瘤樣肉芽腫 5結(jié)節(jié)紅斑I彌漫性結(jié)締組織病17.與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎 賴特(Reiter)綜合征 銀屑病關(guān)節(jié)炎 炎性腸病性關(guān)節(jié)炎18 骨性關(guān)節(jié)炎(即骨關(guān)節(jié)病，退化性關(guān)節(jié)病)A. 原發(fā)性 1. 周圍性 2. 脊柱性 B. 繼發(fā)性 1. 先天性 2. 代謝

5、性 3. 外傷19 . 感染所致風(fēng)濕性綜合征A. 直接性 細(xì)菌, 病毒等 反應(yīng)性 如風(fēng)濕熱, 痢疾后, 病毒性感染后20V伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌性疾病 A結(jié)晶體引起疾病 痛風(fēng) 假性痛風(fēng) 骨軟化癥 B其他生物化學(xué)異常 淀粉樣變性 血友病 先天代謝異常 如Marfan綜合征等21風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)22 1 病因 病因不明, 普遍認(rèn)為感染可能是重要的發(fā)病因素, 如風(fēng)濕熱與溶血性鏈球菌，賴特綜合征與腸道、泌尿道感染菌間的聯(lián)系等，都是明顯的例子23 (1) 直接引起化膿性關(guān)節(jié)炎，支原體關(guān)節(jié)病 (2) 免疫反應(yīng)乙肝病毒所致結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (3) 特異免疫反應(yīng)與自身抗原交叉風(fēng)濕熱及其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

6、 (4) 感染后器官特異性免疫反應(yīng)與自身抗原交叉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎24 外毒素CD4+T細(xì)胞 大量細(xì)胞因子 MHC上的 等 位基因 T、B細(xì)胞活化 免疫反應(yīng)252. 遺傳因素 很多風(fēng)濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遣傳背景人群中，遺傳與患者的易感性與疾病表達(dá)密切相關(guān)26 結(jié)締組織病與HLA的關(guān)連 疾病 HLA抗原關(guān)連 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 DR4 、 DR1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 DR2、 DR3、C4 SS-ASS-B自身抗體 DR3、DQW2 DR2、DQw6 Sm自身抗體 DQw6 nRNP自身抗體 DQw5 、 DQw8 磷脂自身抗體 DQw7 ds-DNA自身抗體 DR2、DQw6

7、原發(fā)性干燥綜合征 DR3、DRw52 SS-ASS-B自身抗體 DR3、DQW2 HIV相關(guān)干燥綜合征 DR5 多發(fā)性肌炎 DR3 抗Jo-1及其它相關(guān)自身抗體 DR3、 DR5 、DRw6 、 DRw8 硬皮病 DR1、 DR5 抗著絲點(diǎn)自身抗體 DR、 DR4 、 DRw8 抗Scl-70自身抗體 DR5 、 DQw7 PM-Scl自身抗體 DR3 27HLA一B27在AS的發(fā)病中是一個(gè)重要因素283 疾病表現(xiàn)的異質(zhì)性(Heterogenous)病因不同 遺傳素質(zhì)不同 發(fā)病機(jī)理過程不全相同 病程、臨床表現(xiàn)輕重、類型、治療反應(yīng)等 不盡相同 293031 4 多器官多系統(tǒng)重疊表現(xiàn) 重疊綜合征、

8、MCTD、UCID、 與其他系統(tǒng)免疫性疾病重疊32 5. 風(fēng)濕性病與其他疾病的聯(lián)系 (1)風(fēng)濕病與內(nèi)分泌病的聯(lián)系 如 肢端肥大癥、甲亢、甲減、糖尿病 (2)風(fēng)濕病與血液病的聯(lián)系 如 血友病、血紅蛋白病、血色病 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)淀粉樣變性 (3)風(fēng)濕病與腫瘤的聯(lián)系 直接侵犯，風(fēng)濕性病樣表現(xiàn)33 診斷 風(fēng)濕病的診斷主要依靠臨床醫(yī)生對(duì)風(fēng)濕性疾病基本知識(shí)的掌握，能從基本的病史 和體檢及實(shí)驗(yàn)檢查中引發(fā)正確的思維，分析和鑒別34 (一) 在眾多的風(fēng)濕性疾病 分類標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)行分析和動(dòng)態(tài)觀察美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) （1987年) 分類標(biāo)準(zhǔn)：1、 晨僵至少持續(xù)1小時(shí)（每天），病程至少6W；2、 有3個(gè)或3個(gè)以上

9、關(guān)節(jié)腫脹，至少6W；3、 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6W；4、 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6W；5、 皮下結(jié)節(jié)；6、 手X線改變（至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；7、 RF（+）（滴度1：20）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為RA351、顴部紅斑 2、盤狀紅斑 3、光敏感 4、口腔潰瘍 5、關(guān)節(jié)炎 6、漿膜炎7、腎臟病變 8、神經(jīng)系統(tǒng)異常 9、血液學(xué)異常 10、免疫學(xué)異常 11、抗核抗體 凡符合上述表現(xiàn)四項(xiàng)或四項(xiàng)以上時(shí)即可診斷 SLE 美國鳳濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn) l982 363738 (二) 關(guān)節(jié)痛(炎)占很大比重 CTD中關(guān)節(jié)痛(炎)的鑒別診斷十分重要 年齡、性別、起病、程度、部位、對(duì)稱性、伴隨癥狀、治療反

10、應(yīng)等39 (三) 自身抗體的分類及診斷意義 I 抗核抗體譜 (ANAs) 針對(duì)細(xì)胞核的不同成分DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白 磷酯及各種蛋白酶40 免疫熒光法 以鼠肝細(xì)胞核或人喉癌細(xì)胞（Hep-2細(xì)胞）作抗原時(shí)該抗體（1抗）可與之結(jié)合，再加入熒光標(biāo)記抗人IgG（2抗）后可產(chǎn)生黃綠色熒光4142 ANAs 的分類 抗DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗非組蛋白抗體 抗ENA43 ENA多肽 7項(xiàng)是目前臨床最多應(yīng)用于風(fēng)濕病檢查的項(xiàng)目44 2. 類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF） RF是變性IgG刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種自身抗體，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液內(nèi) 可分為IgM

11、型、IgG型、IgA型等，用膠乳凝集法測出的主要是IgM型，用ELISA法可檢出其它型 45臨床意義： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（陽性率70%） 其它自身免疫性疾?。⊿LE、干燥綜合癥等）可陽性 慢性活動(dòng)性肝炎、某些感染性疾病（傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等）也可出現(xiàn)陽性46 3抗磷脂抗體(APL) 狼瘡抗凝物(LAC) 抗心磷脂抗(ACL) SLE3040%陽性， 有網(wǎng)狀青斑可達(dá)80陽性47 4. 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA) 韋格納肉芽腫 、顯微鏡下多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫血管炎（Churg-Strauss )48 (四)關(guān)節(jié)炎的輔助檢查 4950影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線片CT、MR

12、I51 本項(xiàng)檢查對(duì)RA的診斷、 關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病情的演變都很重要，以手指及腕關(guān)節(jié)的攝片最具價(jià)值。X線片可見到關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)改變 （ I 期 ）關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄（ 期）關(guān)節(jié)出現(xiàn)穿鑿樣骨破壞改變（ 期）晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直融合52 3 關(guān)節(jié)鏡與滑膜活檢53 (五) 關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷方法54 1 急性單關(guān)節(jié)炎 急性單關(guān)節(jié)炎指非常迅速(幾秒或幾分鐘)發(fā)作的，或急性發(fā)作的(幾小時(shí)至一周內(nèi))單個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和(或)功能障礙， 常見的疾病有以下數(shù)種創(chuàng)傷性、感染性、痛風(fēng)、炎性關(guān)節(jié)炎(賴特綜合征和其它反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎)，骨關(guān)節(jié)炎55 2慢性單關(guān)

13、節(jié)炎 呈緩慢發(fā)病，病程持續(xù)1個(gè)月或更長，主要包括結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎56 3急性或慢性多關(guān)節(jié)炎 指受累關(guān)節(jié)超過四個(gè)，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)、成人Still病、SLE、骨關(guān)節(jié)炎、及其他CTD的關(guān)節(jié)表現(xiàn)57 常見的單關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎 單關(guān)節(jié)炎 多關(guān)節(jié)炎 感染： 細(xì)菌、病毒 淋菌性關(guān)節(jié)炎 真菌 萊姆病 病毒、萊姆病 炎性：結(jié)晶性(痛風(fēng)，假性痛風(fēng)等) 同左 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 同左 其他結(jié)締組織 脊柱關(guān)節(jié)病 同左 ( 銀屑病關(guān)節(jié)炎，Reiter病，副癌性（Parancoplastic） 腸病性 關(guān)節(jié)炎)間歇性關(guān)節(jié)積液(Palindr

14、omic) 風(fēng)濕熱骨關(guān)節(jié)病：骨關(guān)節(jié)炎 同左 骨壞死 淀粉樣變關(guān)節(jié)病 腫瘤 游離體創(chuàng)傷：骨折 關(guān)節(jié)出血 內(nèi)部結(jié)構(gòu)失常其它：肌腱炎 滑囊炎 風(fēng)濕性多肌痛 58 (六) 病理檢查 5960 風(fēng)濕病的共同基本病理變化 包括全身的膠原纖維、小血管(動(dòng)靜脈)、各關(guān)節(jié) 滑膜、軟骨、骨、皮膚、肌肉、各內(nèi)臟等部位的損傷，其變化特點(diǎn)有粘液樣變性、纖維素樣變性、淀粉樣變性、纖維蛋白摻出，各種炎性細(xì)胞浸潤，組織壞死肉芽腫形成。病變晚期可有纖維化及玻璃樣變性61 三、治療原則 風(fēng)濕性疾病和綜合癥范圍廣泛、種類眾多、且病因不明，因此為綜合性治療，包 括藥物、免疫、生物、放射、物理、甚至移植和手術(shù)等療法62抗風(fēng)濕藥物為最常

15、用的治療方法63 (一) 非甾體類抗炎藥物 主要為環(huán)氧化酶(COX)抑制劑 COX-l （體質(zhì)酶） COX-2 （誘導(dǎo)酶）：表達(dá)在單核、巨噬、滑膜和軟骨等細(xì)胞6465 (二) 皮質(zhì)類固醇類藥物常 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 制 劑 的 比 較藥 物 等效劑量 mg 相當(dāng)抗炎 作用 受體 親和力 藥理半衰期 h氫化可的松 20 1.0 100 812潑尼松 5 4.0 5 1236甲潑尼龍 4 5.0 1190 1236地塞米松 0.75 25 710 36726667 (三) 改變病情藥物6869 (四) 免疫抑制劑 細(xì)胞毒和細(xì)胞抑制性藥物最初用做抗癌，隨后又用于器官移植，后來廣泛用于其它疾病及風(fēng)濕病主要藥物有：甲氨蝶吟、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等70 新型免疫抑制劑 環(huán)胞菌素A(CYA)、霉酚酸脂（驍悉）、來氟米特（愛若華），其它如大劑量丙種球蛋白(1V1G)、生物制劑(如干擾素)、單克隆抗體等71 主要促炎及抗炎性