肝門部膽管癌的診治進(jìn)展

1、肝門部膽管癌的診治進(jìn)展 馬騰飛，孟鑌，盧海，朱飚，羅旭，陳志祥【關(guān)鍵詞】膽管癌；肝門部；診斷；治療1臨床分型與分期國(guó)內(nèi)目前還沒有統(tǒng)一的膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床常見的進(jìn)犯程度可分為五期。期：腫瘤僅局限于膽管壁內(nèi)。期：腫瘤已浸潤(rùn)膽管壁。期：腫瘤已侵入膽管壁，并在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：腫瘤已浸潤(rùn)肝動(dòng)脈或門靜脈。期：腫瘤在肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2臨床表現(xiàn)肝門部膽管癌典型的臨床表現(xiàn)為：進(jìn)展性加重的無痛性黃疸，肝臟腫大，膽囊不腫大或萎陷，肝門部腫塊。黃疸一般進(jìn)展很快、很深，而不波動(dòng)。病程較長(zhǎng)的病人可有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，以及持續(xù)的胸背部疼痛、惡心、嘔吐、腹水等病癥和體征。3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可為

2、肝門部膽管癌的明確診斷、確定病變部位、理解病變的浸潤(rùn)范圍及擬定治療方案提供可靠的根據(jù)。主要有以下幾種檢查。B型超聲掃描以無創(chuàng)傷、可重復(fù)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而成為梗阻性黃疸的首選檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是：可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管和膽囊空虛；擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)側(cè)的管腔突然截?cái)嚅]塞，并可發(fā)現(xiàn)中等或低回聲的團(tuán)塊影；可以明確腫瘤的部位及浸潤(rùn)范圍；腫瘤與肝動(dòng)脈和門靜脈的關(guān)系，以及門靜脈有無癌栓；同時(shí)還可理解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移及肝外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。B超的缺乏之處是可受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者本身等因素影響。T掃描的圖像比擬明晰，不受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。T能客觀地顯示腫瘤的部位和大小，腫瘤與周圍組織的關(guān)

3、系；顯示肝葉的形態(tài)改變肥大或萎縮，腫瘤與尾葉的關(guān)系；擴(kuò)張的左、右肝管間連續(xù)性中斷，能提供準(zhǔn)確的梗阻程度及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。增強(qiáng)掃描可使組織構(gòu)造更為明晰。螺旋T可以獲得人體解剖構(gòu)造無連續(xù)的圖像信息，將這種特殊的圖像采集方法和靜脈注射造影劑相結(jié)合，用多種圖像處理方法顯示血管影像。因此螺旋T可以代替血管造影顯示門靜脈系統(tǒng)構(gòu)造，理解門靜脈系統(tǒng)的受累情況。磁共振膽管成像RP與超聲及T比擬有明顯的優(yōu)勢(shì)3。具有非侵入性、無創(chuàng)性、無放射性、無需比照、病人易承受；可以清楚的顯示整個(gè)膽管的情況，對(duì)臨床分期和術(shù)前評(píng)估更準(zhǔn)確；平安，無并發(fā)癥；不能行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERP檢查或ERP檢查失敗者可行RP檢查；可以指導(dǎo)

4、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流PTD和膽管內(nèi)支架放置的位置。肝門部膽管癌RP主要表現(xiàn)為肝總管、左右肝管起始部膽管壁不規(guī)那么增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)充盈缺損；肝門軟組織腫塊，向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，邊界欠明晰，T1加權(quán)呈相對(duì)低信號(hào)，T2加權(quán)呈相對(duì)高信號(hào)；腫瘤上方肝管呈軟藤狀擴(kuò)張，腫瘤下方膽總管正常，并可顯示膽囊管和胰管情況。如有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T和RI表現(xiàn)為肝門部腫塊，而RP表現(xiàn)為左右肝管受壓變窄或被破壞。如有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可見散在低信號(hào)影。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERP能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽道情況，如同時(shí)行PT和ERP，那么可以互相補(bǔ)充，完好地顯示腫瘤上下緣，對(duì)判斷腫瘤大孝范圍和決定手術(shù)方案具有重要意義。有B超

5、、T、RI和RP都不能比擬的準(zhǔn)確和明晰顯像，是可靠實(shí)用的檢查方法。ERP最致命的并發(fā)癥是造影可引起上行性感染誘發(fā)急性膽管炎、感染中毒性休克或多發(fā)性肝膿腫6，給治療帶來困難，甚至失去手術(shù)的時(shí)機(jī)。隨著T、RI、RP和超聲技術(shù)的開展及普及，如今已根本不用PT或PTD，ERP也因其致命的并發(fā)癥很少被使用。4實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)，對(duì)膽管癌診斷價(jià)值較高的有：膽管癌相關(guān)抗原RA是從人膽管癌組織中提取出來的抗原，其血清檢測(cè)敏感性為77.8%，特異性為72.5%91.0%。與其它消化道腫瘤具有顯著的鑒別診斷價(jià)值，對(duì)鑒別膽道良惡性疾病有重要意義。EA，在膽管癌病人的膽汁、血清中均存在，膽汁中EA大于10g/

6、L有診斷意義。A1929，血清中A1929在梗阻性黃疸時(shí)亦可升高，但解除梗阻后那么降至正常。而膽管癌病人那么高居不下，其陽(yáng)性率可達(dá)72%。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.5治療目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術(shù)切除、化療、放療、免疫療法、生物治療、中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術(shù)切除。肝門部膽管癌一經(jīng)確診，手術(shù)應(yīng)作為首選的治療方法。需進(jìn)展詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，以確定根治性手術(shù)的可行性和切除范圍。術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容包括：明確肝內(nèi)膽管進(jìn)犯的范圍；腫瘤與肝門部血管的關(guān)系；理解膽管癌的下限；術(shù)前是否行膽管引流。隨著影像診斷技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，膽管癌根治性切除術(shù)的切除率有明顯的進(jìn)步，可達(dá)64%7。根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤(rùn)，進(jìn)犯集合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長(zhǎng)期生存的主要相關(guān)因素之一。Nagin等8主張肝段切除加尾葉切除進(jìn)展治療，報(bào)道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例