大慶石化“”中毒事故

1、一、中毒事故經(jīng)過2002年11月27日9時35分左右，大慶石化分企業(yè)某廠儀表車間員工打電話給儀表班班長說：P102（氨蒸發(fā)器壓力控制）有問題，班長就讓儀表工去辦理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計）放空閥內漏也辦理一下。儀表工走到門口碰到該車間儀表班組技術員，兩人一起到操作室辦理P102控制系統(tǒng)相關儀表。到現(xiàn)場后看沒有什么問題，可是PID參數(shù)不十分般配，就開始調整參數(shù)。大體9時50分，儀表工帶著閥門到解析間（他自己的專區(qū)，氨中和塔三層平臺儀表室內）處理AT104放空閥。9時55分該車間當班班長從操作室出來巡檢，走到氨中和塔二層平臺發(fā)現(xiàn)有液體往下漏，到三層平臺檢查，發(fā)現(xiàn)儀表室門沒有鎖，門關得

2、很嚴，從東邊的門縫有液體溢出。當打開門，把門簾打開后，發(fā)現(xiàn)里邊所有是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著，趕快跑回操作室報信。又同其他人將儀表工送到了搶救站搶救。約10時10分送到大慶市第五醫(yī)院進行搶救。因救治無效，儀表工于2002年11月29日16時30分死亡。二、中毒事故原因事故發(fā)生后，企業(yè)馬上組織相關部門進行了檢查，大慶市安全生產(chǎn)督查管理局也成立了事故檢查組。事故聯(lián)合檢查組經(jīng)過現(xiàn)場勘探、查閱資料、咨詢相關當事人，事故的基本情況已經(jīng)查清。依照國家相關規(guī)定，檢查組確認這是一起在生產(chǎn)過程中發(fā)生的急性中毒傷害責任亡人事故。通過對事故的調查分析，認為事故發(fā)生原因有：1、直接原因儀表工安全意識冷淡，自我保

3、護意識不強，沒有按要求開作業(yè)票作業(yè)；沒有按規(guī)定佩帶防范用品；在現(xiàn)場沒有監(jiān)護人的情況下自作主張辦理放空閥；在辦理放空閥時，沒有按程序將上下游的閥門關嚴就進行作業(yè)，嚴重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，這是事故的直接原因。2、間接原因2.1現(xiàn)場安全工作管理不到位，誠然擬定了相應的安全生產(chǎn)管理制度，車間也有辦理放空閥的操作規(guī)程、事故方案及演練記錄，但是儀表工在進行詳盡操作時沒有很好地落實。而且儀表車間在部署工作、交待任務時，沒有針對作業(yè)現(xiàn)場的特別環(huán)境，提出相應的防范警告，既沒有提示佩戴防范器具，也沒有安排人員監(jiān)護，致使一錯再錯，最后致使事故的發(fā)生。2.2HSE管理工作誠然獲取必然成績，但是在個別單

4、位流于形式，沒有獲取實效。2.3事故現(xiàn)場存在安全隱患，作業(yè)環(huán)境不良。儀表解析間長為4.5米，寬為2.5米，設在三層平臺，由于冬季防凍保溫的需要，進行了密封，使泄漏的有毒物質（3%5%氰化物）不能及時排出。2.4安全教育工作力度不夠，存在死角，個別員工自我保護能力不強，在工作中沒有做到“三不傷害”。3、管理原因事故發(fā)生后，該廠馬上組織召開了“11.27”事故現(xiàn)場會，吸取教訓，貫穿交融，11月日又召開了全企業(yè)的事故解析談論會，對事故原因進行了深刻的解析和談論，沉穩(wěn)地解析這舉事故，清醒地看到了在安全管理工作中還存在的一些問題：3.1部分基層干部安全責任意識不強，安全工作部署不到位，是致使這舉事故的主

5、要原因。裸露出我們個別車間職強者員、班組長的思想看法沒有根本轉變，沒有成立“安全責任重于泰山”的意識，致使在部署、協(xié)調平常工作時忽視了預先安全防范提示、警告這一重要環(huán)節(jié)，草率安排，致使自我保護意識較差的員工在走近危險邊緣的時候沒有阻止屏障。此次員工中毒事故，集中反響出個別干部安全意識冷淡，個別車間HSE管理存在死角。3.2各級干部特別是企業(yè)管理層誠然每天重申安全生產(chǎn)，但對安全管理工作可否覆蓋了全廠每個角落，安全教育可否逐級傳達浸透到每個員工的心中，檢查、督查力度不夠，致使安全教育出現(xiàn)盲區(qū)。部分車間領導沒有真切成立“安全第一”的看法，沒有對看似簡單卻蘊含危險的操作過程進行風險評估和鑒別，對員工的

6、安全教育和監(jiān)護不到位。3.3部分單位制度執(zhí)行不嚴不細，給企業(yè)的安全生產(chǎn)帶來了嚴重危害。2002年以來，按照板塊企業(yè)安排，大慶石化分企業(yè)積極推行HSE管理系統(tǒng)的運行工作，在形成系統(tǒng)文件過程中校正和健全了安全責任制等相關制度，形成了比較齊全的管理系統(tǒng)?？稍谠敱M執(zhí)行過程中，卻出現(xiàn)脫節(jié)、空檔現(xiàn)象?！?1.27”員工中毒事故也存在這個問題。三、預防措施為從這舉事故中吸取深刻的教訓，企業(yè)提出了安全工作要做到“五化”、“五同時”、“六個反思”，即科學化、制度化、系統(tǒng)化、程序化、文件化；在計劃、推行、檢查、總結、評比工作時，要同時考慮安全工作；反思各級領導責任盡到了沒有？反思制度執(zhí)行到位了沒有？反思各種制度完滿了沒有？反思可否每項操作都進行了HSE風險談論和事故方案？反思班組安全活動認真睜開了沒有？反思可否每一個人都具備了自我保護能力？在全企業(yè)范圍內組織睜開“五查五談論”活動。五查：查思想，查隱患，查制度，查違章，查防范品。五談論