急診門診抗生素的合理應(yīng)用

1、急診門診抗生素的合理應(yīng)用第1頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 第一部分 幾種常見抗生素的 作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用第2頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗生素的概念 抗生素是一種具有殺滅或抑制細(xì)菌生長的藥物。天然抗菌素是微生物的代謝產(chǎn)物，其中有一些是肽?？股厥羌?xì)菌、真菌等微生物在生長過程中為了生存競爭需要而產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，這種物質(zhì)可保證其自身生存，同時(shí)還可殺滅或抑制其它細(xì)菌。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第3頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 人類充分利用了后一點(diǎn)，將抗生素廣泛應(yīng)用于臨床，到二十世紀(jì)末感染性疾病病死率降至4/10

2、萬，人類平均壽命延長15以上。應(yīng)該講抗菌素的發(fā)現(xiàn)和使用是二十世界醫(yī)學(xué)史上一件大事。 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第4頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三目前常見抗菌藥物分類及常見的代表藥物1、 氨基糖苷類（鏈霉素、卡那、慶大、妥布、阿米卡星等）2、 大環(huán)內(nèi)脂類（紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素等） 3、 四環(huán)素類（四環(huán)素、金霉素、多西環(huán)素等） 4、 氯霉素類抗生素（甲砜霉素、氯霉素） 5、 林可霉素和克林霉素 6、 利福霉素類抗生素（利福霉素、利福平、利福定等）吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第5頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三7、 磺胺類（磺胺嘧啶、磺胺甲

3、噁唑）8、 呋喃類（呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等）9、硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）10、內(nèi)酰胺類抗生素類11、喹諾酮類（環(huán)丙、氧氟、斯帕沙星、莫西沙星等）12、 多肽類抗生素（萬古霉素、去甲萬古、多粘菌素類等）13、 抗真菌抗生素（制霉菌素、兩性霉素B、氟康唑等）14、 鏈陽菌素類(喹努普丁與達(dá)福普汀) _15 其他抗菌藥物（磷霉素、夫西地酸）吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第6頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗感染藥物的分類-內(nèi)酰胺類抗生素-內(nèi)酰胺類抗生素為繁殖期快速殺菌劑 天然青霉素 青霉素類 耐酶青霉素 廣譜青霉素 第一代 第二代 -內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 第三代

4、 第四代 碳青酶烯類 單環(huán)類(氨曲南) 非典型-內(nèi)酰胺類 頭霉素類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢烯類 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第7頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三青霉素類青霉素鈉鹽（天然青霉素）半合成耐酸的青霉素青霉素V半合成耐酶的青霉素 甲氧西林 苯唑西林 雙氯西林 氯唑西林廣譜青霉素 氨芐西林 阿莫西林 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第8頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 哌拉西林 羧芐西林 替卡西林抗銅綠假單胞菌青霉素第9頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗革蘭陰性桿菌青霉素 美西林 替莫西林（本類藥物為窄譜抗生素，主要用于于大

5、腸桿菌和某些敏感菌引起的尿路感染及軟組織感染。) 第10頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三青霉素鈉鹽（天然青霉素）1、Penicillin and Benzathine(芐星） penicillin 由青霉菌培養(yǎng)液中獲得，作用強(qiáng)，產(chǎn)量高，價(jià)格低廉，目前仍是治療敏感菌的首選藥物不耐酸，不耐青霉素酶，因此不能口服，對產(chǎn)青霉素酶菌無效，抗菌譜窄 Penicillin G對敏感菌有強(qiáng)大殺菌作用。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第11頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗菌譜對penicillin G敏感的致病菌主要包括以下幾種：革蘭陽性球菌：對溶血性鏈球菌，不產(chǎn)酶

6、金黃色葡萄球菌，非耐藥肺炎鏈球菌 ；革蘭陰性球菌：腦膜炎球菌、淋球菌敏感。但近來發(fā)現(xiàn)較多的淋球菌對本藥耐藥 ；革蘭陽性桿菌：白喉棒狀桿菌，炭疽芽胞桿菌，厭氧的破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肉毒桿菌、放線菌屬、真桿菌屬等；螺旋體：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、鼠咬熱螺旋體對penicillin G高度敏感。 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第12頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 臨床應(yīng)用1、鏈球菌感染：溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥等；草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎；肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、中耳炎等均以青霉素作為首選藥。2、腦膜炎雙球菌引起的腦膜炎

7、：雖然penicillin在正常生理狀態(tài)下很難通過血腦屏障，但出現(xiàn)腦膜炎癥時(shí)，血腦屏障對penicillin的通透性增加，大劑量的penicillin治療有效。1000萬U2000萬U/日，分次靜脈滴注。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第13頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三3、螺旋體感染：梅毒、鉤端螺旋體病、螺旋體引起的回歸熱，一般除癥狀較輕者外，均應(yīng)大劑量靜脈滴注penicillin G，500萬U2000萬U/日。4、革蘭陽性桿菌感染：與相應(yīng)抗毒素聯(lián)合應(yīng)用治療破傷風(fēng)、白喉、炭疽病吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第14頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三不良反應(yīng)1

8、、過敏反應(yīng)：包括藥疹、皮炎、血清病、溶血性貧血，嚴(yán)重者可致過敏性休克。發(fā)生率約為0.7%10%，由青霉素的降解產(chǎn)物青霉噻唑蛋白等抗原致敏引起 赫氏反應(yīng)（Herxheimer reaction）：用penicillin治療螺旋體所引起的感染時(shí)，可出現(xiàn)病人癥狀加重的現(xiàn)象，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、高熱、咽痛、肌痛、心跳加快等現(xiàn)象，稱為赫氏反應(yīng)。 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第15頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三半含成耐酶的青霉素 2、Methicillin（甲氧西林）、oxacillin（苯唑西林）、Dicloxacillin （雙氯西林）and cloxacillin（氯唑西林）

9、特點(diǎn)：組織穿透性好能透過胎盤難通過血腦屏障抗菌譜： 本類藥物對產(chǎn)青霉素酶的耐藥金葡菌具有強(qiáng)大殺菌作用，對鏈球菌屬有抗菌作用，但不及penicillin G。對革蘭陰性菌無效。但近來耐此類抗生素的金葡菌不斷增加（MRSA）。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第16頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 臨床應(yīng)用主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌所致的敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、骨髓炎、肝膿腫、皮膚軟組織感染等。第17頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三廣譜青霉素特點(diǎn) 主要代表藥物為氨芐西林（ampicillin）、阿莫西林(amoxicillin)。對革蘭陰性和革蘭陽性

10、菌均有殺菌作用。 前者不耐酸，后者耐酸廣譜：不耐酶、銅綠假單胞菌無效對腸桿菌屬作用優(yōu)于penicillin對克雷伯菌屬 、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第18頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗銅綠假單胞菌青霉素 與銅綠假單胞菌生存必須的PBPs形成多位點(diǎn)結(jié)合；對細(xì)菌細(xì)胞膜具有強(qiáng)大的穿透作用。 哌拉西林替卡西林羧芐西林 哌拉西林(Piperacillin)對銅綠假單胞菌具有強(qiáng)大的抗菌作用。此外在臨床上還用于治療革蘭陰性菌引起的嚴(yán)重感染。包括肺炎、燒傷后感染等 。（這種嚴(yán)重感染往往是由于免疫功能低下住院治療所致 ） 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第1

11、9頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三特點(diǎn)與氨基苷類（aminoglycosides）抗生素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳 抑制敏感菌細(xì)胞壁合成對人類毒副作用小容易被-內(nèi)酰胺酶水解滅活吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第20頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三頭孢菌素類 頭孢菌素類(Cephalisporins)是以頭孢菌(Cephalosprium Acremonium)培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素為原料，經(jīng)半合成（改造側(cè)鏈后）得到的一類抗生素 （頭孢菌素母核7-氨基頭孢烷酸接上不同側(cè)鏈而制成的半合成抗生素 ）吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第21頁，共126頁，2022年，5月20日，1

12、1點(diǎn)25分，星期三 頭孢類與青霉素類的比較 頭孢類與青霉素類抗生素在抗菌機(jī)制上相同，即主要與細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBP結(jié)合，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上也有相同之處，即都有一個(gè)-內(nèi)酰胺環(huán)。 頭孢類與青霉素類比較，其特點(diǎn)是：對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣、抗菌作用強(qiáng)、過敏反應(yīng)少、毒性小。第22頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三根據(jù)頭孢類的抗菌譜，對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，抗革蘭氏陰性桿菌活性的不同，對腎臟毒性及臨床應(yīng)用的差異，目前可將頭孢菌素類分為四代。 第23頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三第一代研制時(shí)間：60年代末臨床常用品種：頭孢噻吩頭孢唑

13、啉頭孢拉定頭孢匹林 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第24頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三作用特點(diǎn)1、對G+菌作用強(qiáng)，對G-作用弱，對綠膿桿菌和厭氧菌無效，對腎臟有一定的毒性。2、頭孢唑林對G+菌和G-菌是這幾個(gè)品種中最強(qiáng)的，血濃度較高，蛋白結(jié)合率也較高，半衰期長等臨床藥理學(xué)特點(diǎn)，因此也是這類品種中應(yīng)用最廣泛的品種，主要應(yīng)用于敏感的金黃色葡萄球菌感染和大腸桿菌、奇異變形桿菌、肺炎桿菌等敏感的陰性桿菌感染。第25頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定主要用于肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌，產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌

14、（除MRSA外）及其他敏感陽性菌，陰性細(xì)菌引起的輕度感染和部分單純性中度感染，包括上呼吸道感染、皮膚軟組織感染，氣管、支氣管急性炎癥和院外（社區(qū)）獲得性單純性肺炎等。 第26頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三除頭孢唑啉只能供注射外，其他的均可用于口服，故也稱口服頭孢。其中頭孢拉定由于其具有口服與注射兩種劑型與給藥形式，故廣泛用于臨床。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第27頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三第二代研制時(shí)間：70年代中期臨床常用品種：頭孢孟多頭孢尼西頭孢克洛頭孢雷特頭孢呋辛吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第28頁，共126頁，2022年，5月20日，11

15、點(diǎn)25分，星期三 作用特點(diǎn)革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異。表現(xiàn)在：(1)抗酶性能強(qiáng)。一些革蘭陰性菌(如大腸桿菌、奇異變形桿菌等)易對第一代頭孢菌素耐藥。第二代頭孢菌素對這些耐藥菌株?？捎行?。(2)抗菌譜廣。第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大，對奈瑟菌、部分變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用。(3)本代腎毒性較第一代頭孢為低，提高了安全性。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第29頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三臨床應(yīng)用第二代頭孢可用于與第一代相同適應(yīng)證的輕、中度感染病人?？勺鳛橐话愀锾m陰性菌感染的首選藥物，適用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、皮膚及軟組織、骨組織、骨關(guān)節(jié)

16、、婦科等感染以及耐青霉素的淋病的治療。 第30頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三本代頭孢菌素對假單胞屬(綠膿桿菌)、不動(dòng)桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌等無效。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第31頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三第三代研制時(shí)間：70年代末臨床常用品種：頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢克肟 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第32頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 作用特點(diǎn) 對革蘭陰性菌產(chǎn)生的廣譜-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)于第一、第二代頭孢，對革蘭陽性菌作用弱于第一、第二代；具有很強(qiáng)的組織穿透力，體內(nèi)分布廣泛，可

17、在組織、體腔、體液中達(dá)到有效濃度；抗菌譜寬，對銅綠假單胞菌和厭氧菌有不同程度的抗菌作用；對腎基本無毒性。 對腸球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無效吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第33頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三臨床應(yīng)用 第三代頭孢主要用于治療重癥耐藥菌引起的感染或以革蘭陰性桿菌為主要致病菌，兼有厭氧菌和革蘭陽性菌的混合感染。由于第三代頭孢組織穿透力強(qiáng)，分布廣，機(jī)體各部位均可達(dá)到有效濃度，可用于呼吸道、泌尿道、胃腸道、膽道、胸腔、腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等部位的重癥感染。較輕的感染可用其它抗菌藥治療時(shí)，不要使用第三代頭孢，否則可致耐藥性的增加。第34頁，共126頁，2022年，

18、5月20日，11點(diǎn)25分，星期三第四代研制時(shí)間：80年代末90年代臨床常用品種：頭孢吡肟頭孢匹羅吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第35頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三作用特點(diǎn)對酶高度穩(wěn)定，但它不僅對染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，而且對許多可使第三代頭孢菌素失活的廣譜-內(nèi)酰胺酶也很穩(wěn)定。它對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌抗菌效果好，對腸桿菌的作用超過第三代頭孢菌素。主要用于對第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染。對大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性。 第36頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三臨床應(yīng)用適用于敏感菌所致各種嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、復(fù)雜性

19、尿路感染、婦科感染、皮膚軟組織感染、膽道系統(tǒng)感染、腹膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、敗血癥等。尤其適用于嚴(yán)重多重耐藥菌感染和醫(yī)院內(nèi)感染。 第37頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 非典型-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、棒酸、 他唑巴坦 單環(huán)類： 氨曲南 頭霉素類： 頭孢西丁、頭孢美唑 碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南 頭孢烯類： 拉氧頭孢、氟氧頭孢吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第38頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三本類藥物在結(jié)構(gòu)上與-內(nèi)酰胺類抗生素很相似，本身僅有很弱的抗菌作用，保護(hù)-內(nèi)酰胺類抗生素免受-內(nèi)酰胺酶的水解。 與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)抗菌

20、作用。 -內(nèi)酰胺酶抑制劑第39頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三研發(fā)過程1969年開始研究1981年發(fā)現(xiàn)棒狀鏈球菌能產(chǎn)生強(qiáng)力-內(nèi)酰胺酶抑制作用，是一個(gè)雙環(huán)-內(nèi)酰胺化含物一克拉維酸（clavulanic acid、CVA、棒酸）其后，舒巴坦(Sulbatain、SBT、青霉烷砜) 他唑巴坦(Tazobatam、TAZ、三唑甲基青霉烷砜)吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第40頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三特點(diǎn)：兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（PD)相似： 酶抑制劑與另一種廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林或替卡西林）或頭孢菌素（頭孢哌酮）藥效學(xué)（PK）相同。

21、其復(fù)方制劑擴(kuò)大了-內(nèi)酰胺類抗生素抗菌譜，增強(qiáng)了抗菌活性，適用于院內(nèi)、外多種感染的治療吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第41頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑常用復(fù)方制劑吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第42頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三三種酶抑制劑的抑菌作用比較注：高，較高，中等，低抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性他唑巴坦克拉維酸舒巴坦吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第43頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三酶抑制劑及其復(fù)方制劑廣泛應(yīng)用臨床方法對于G桿菌產(chǎn)ESBLs（多重耐藥G- 桿菌）的菌株，取得了滿意療效目前嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)

22、酶菌在院內(nèi)感染明顯上升，復(fù)方制劑控制院內(nèi)菌株起到了很好的作用復(fù)方制劑干預(yù)用藥，減少耐藥菌株產(chǎn)生吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第44頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三碳青霉烯類的研發(fā)歷程噻烯霉素 (1970) (洋蘭鏈霉菌)亞胺培南 (N-亞胺甲基) (1977)1988美羅培南 (1984) 1997厄他培南 (1989) 2002吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第45頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 碳青霉烯類抗生素 目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆和厄他培南。碳青霉烯類抗生素對各種G+球菌、G-桿菌（包括銅綠

23、假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。 G+ ； G- ；腎毒性 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第46頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三碳青霉烯類藥物的分類第1類廣譜碳青霉烯類, 對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 (如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱,尤適用于入院時(shí)已有感染 (如厄他培南) 第2類廣譜碳青霉烯類, 對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效， 尤適用于院內(nèi)感染 (如亞胺培南和美羅培南) 第3類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類 (目前尚未上市)吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第47頁，共126頁，2022年，5月20日，1

24、1點(diǎn)25分，星期三革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 厭氧菌亞胺培南美羅培南相似相似糞腸球菌敏感 不動(dòng)桿菌不敏感糞腸球菌不敏感 不動(dòng)桿菌敏感 美羅培南對不動(dòng)桿菌的MIC是亞胺培南的2-4倍 不動(dòng)桿菌是ICU病人，尤其是用呼吸機(jī)的患者的重要致病菌。吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第48頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氨基糖苷類抗生素（Aminoglycosides）是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類抗生素。有來自鏈霉菌的鏈霉素等、來自小單孢菌的慶大霉素等天然氨基糖苷類，還有阿米卡星等半合成氨基糖苷類。雖然大多數(shù)抑制微生物蛋白質(zhì)合成的抗生素為抑菌藥，但氨基糖苷類抗生素卻可起到殺菌作用，

25、屬靜止期殺菌藥。 第49頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氨 基 糖 苷 類 抗 生 素第一代：1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，拯救了一大批結(jié)核病人，目前仍作為一線抗結(jié)核藥物第二代： 1963年 慶大霉素（Gentamycin) 1967年 妥布霉素（Tobramycin) 1970年 西索米星（Sisimicin)吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第50頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氨 基 糖 苷 類 抗 生 素第三代 1972年 阿米卡星（Amikacin) 1995年 奈替米星（Netilmicin) （力確興/立克菌星）我國尚未應(yīng)用 羥丁胺卡那霉素（Ha

26、bekacin) 異絲氨慶大霉素（Isepamicin)等吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第51頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氨基糖苷類作用共同特點(diǎn)：對需氧G-桿菌具有良好殺菌作用水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)（PH8.4）大部分以原形經(jīng)腎臟排除與人血清蛋白結(jié)合率低，約10%胃腸道吸收差吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第52頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氨基糖苷類作用共同特點(diǎn)具有不同程度的耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用耳毒性：卡那霉素鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星腎毒性：卡那霉素阿米卡星慶大霉素妥布霉素鏈霉素 與內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用有“協(xié)同”作用新氨基

27、糖苷類抗生素除毒性減低外，還增強(qiáng)對了對綠膿桿菌、金葡菌抗菌活性吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第53頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三臨床應(yīng)用主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌引起的全身感染，如腦膜炎、呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚及軟組織感染、胃腸道感染、燒傷或創(chuàng)傷感 染等。 第54頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三對于敗血癥、肺炎、腦膜炎等革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重的感染，需聯(lián)合廣譜半合成青霉素、第三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥物第55頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三大環(huán)內(nèi)酯類抗生素廣義的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素系指微生物產(chǎn)生的具有內(nèi)酯鍵的大環(huán)狀

28、生物活性物質(zhì)，其中包括一般大環(huán)內(nèi)酯(狹義的大環(huán)內(nèi)酯)、多烯大環(huán)內(nèi)酯、安莎大環(huán)內(nèi)酯與酯肽等。一般大環(huán)內(nèi)酯分為一內(nèi)酯與多內(nèi)酯。常見的一內(nèi)酯有：十二元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如酒霉素等)、十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素等)和十六元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素等)，第56頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素抗菌譜窄，主要作用于需氧G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、某些厭氧菌不同品種間交叉耐藥堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第57頁，共126

29、頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素共同藥理作用特點(diǎn)： 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是具有12-16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥作用于細(xì)菌內(nèi)核糖體蛋白合成，屬生長期抑菌劑 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第58頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素在前列腺濃度相對較高主要經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入腸循環(huán)不易進(jìn)入血腦屏障毒性低，主要為胃腸道反應(yīng)吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第59頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 生 素細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原，如軍團(tuán)菌用于治療免疫功能不全合并

30、隱孢子蟲、弓形體、分枝桿菌感染 對細(xì)菌生物被膜有抑制作用。與其他抗生素合用，治療產(chǎn)生生物被膜細(xì)菌所致的慢性感染免疫調(diào)節(jié)作用，對DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）有特殊療效吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第60頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動(dòng)力學(xué)與紅霉素比較 藥 名 劑量（mg) 峰濃度（ mg/l) 達(dá)峰時(shí)間（h) 清除半衰期 （h) 紅霉素 500 0.3-2 1.2 1.6 克拉霉素 400 2.1 1.7 4.7 羅紅霉素 300 9.1-10.8 1.6 11.9 阿奇霉素 500 0.4-0.45 2.0 41.0 氟紅霉素 500 1.2-0.45 1-

31、2 8.0 地紅霉素 500 0.29 4.0 20-50 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第61頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三喹諾酮的分類第一代第二代第三代第四代 藥物吡派酸萘啶酸氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星司帕沙星曲伐沙星莫西沙星 抗菌譜G- 桿菌G- 桿菌為主G- 桿菌G+ 球菌G- 桿菌G+ 球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第62頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)結(jié)構(gòu)中含有氟原子對細(xì)胞、組織的穿透作用增強(qiáng)口服生物利用度增高吸收后體內(nèi)組織分布廣泛具有良好的療效不良反應(yīng)輕微吉林醫(yī)藥

32、學(xué)院直屬醫(yī)院第63頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三氟喹諾酮類藥物作用特點(diǎn)早期氟喹諾酮類藥物 依諾沙星（氟啶酸） 洛美沙星 諾氟沙星抗菌譜相對較窄活性較低主要用于泌尿系統(tǒng)感染的治療吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第64頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三新的氟喹諾酮類藥物 左氧氟沙星 曲伐沙星 司帕沙星 莫西沙星 加替沙星提高對G+球菌（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）、非典型病原體（衣原體、支原體、軍團(tuán)菌）及分枝桿菌（結(jié)核桿菌）抗菌活性吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第65頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三作用機(jī)制：氟喹諾酮類藥物為殺菌劑通過抑制

33、細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，控制細(xì)菌DNA的形狀和功能，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第66頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗菌譜 對大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬等G桿菌抗菌活性強(qiáng) 環(huán)丙沙星 最好 左氧氟沙星 氧氟沙星 次之 氟羅沙星 諾氟沙星 依諾沙星 較差 培氟沙星吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第67頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三抗菌譜G+球菌 司帕沙星 最強(qiáng) 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 次之 氧氟沙星脆弱擬桿菌等厭氧菌多數(shù)耐藥吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第68頁，共126頁，2022年，5月20日，11

34、點(diǎn)25分，星期三氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)第14代喹諾酮類藥物作用比較分類作用及特點(diǎn)第一代（1962年）抗菌譜窄，對部分G-桿菌有效（大腸桿菌），副作用多，目前已不用第二代（1974年）抗菌活性提高，部分對銅綠假單胞菌有效，主要用于尿路和腸道感染第三代（1979年）抗菌譜廣，對G-桿菌作用強(qiáng)，對G+球菌有一定作用，半衰期長，用于各種感染第四代（90年代）對G+球菌抗菌活性很強(qiáng)，對青霉素耐藥肺炎鏈球菌（ PRSP）有效；對G-桿菌活性提高，可望成為治療各種耐藥菌株的有效藥物吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第69頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（Ciprofl

35、oxacin，西普樂、悉復(fù)歡、特美力）在氟喹諾酮類藥物發(fā)展中扮演了承上啟下的主要角色大幅度提高了對G-菌的活性擴(kuò)大抗菌譜用于復(fù)雜尿路感染、腸道感染、呼吸道 感染分布：膽汁、粘液、骨和前列腺中對G+球菌、G-桿菌的作用較好可以靜脈給藥、口服給藥吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第70頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物氧氟沙星（Ofloxacin，泰利必妥）抗菌譜相對較廣各學(xué)科領(lǐng)域均有應(yīng)用與環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星相比，抗菌活性差吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第71頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星（Levoflo

36、xacin，可樂必妥、來立信）為氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，抗菌活性為氧氟沙星的2倍體內(nèi)分布廣，主要以原型由尿中排出可以靜脈給藥、口服給藥，每日給藥200300mg吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第72頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物司帕沙星（Sparfloxacin）對G+球菌（包括MRSA、肺炎鏈球菌PSSP）的活性優(yōu)于其它喹諾酮類藥物對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、非典型抗酸桿菌有較好活性對G-桿菌作用無特殊提高吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第73頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物莫西沙星（Moxifloxacin，拜

37、復(fù)樂）一種新氟喹諾酮類藥物由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)，使之對G+球菌抗菌活性明顯增強(qiáng)，優(yōu)于環(huán)丙沙星；同時(shí)保持了對G-桿菌的良好作用吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第74頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物莫西沙星（Moxifloxacin，拜復(fù)樂）莫西沙星組織穿透作用抗菌藥物組織穿透作用決定臨床抗菌活性抗生素血漿濃度不代表感染部位濃度肺泡巨噬細(xì)胞中的細(xì)胞內(nèi)蓄積非常高，細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞外濃度9倍支氣管粘膜和上皮細(xì)胞分泌液中可以達(dá)到足以抑制呼吸道常見病原體水平吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第75頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三常用的氟喹諾酮類藥物莫西沙星（Mox

38、ifloxacin，拜復(fù)樂）抗菌活性抗肺炎鏈球菌活性是環(huán)丙沙星的64倍對厭氧菌活性明顯優(yōu)于環(huán)丙沙星對衣原體抗菌活性是環(huán)丙沙星的1733倍，是紅霉素的48倍對肺炎支原體的活性與司帕沙星相當(dāng)吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第76頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三莫西沙星（Moxifloxacin，拜復(fù)樂）對結(jié)核分支桿菌具有較強(qiáng)活性，尤其對耐鏈霉素和異煙肼的菌株的作用與利福平相當(dāng)或略強(qiáng)對G-桿菌的活性亦佳目前推薦使用新喹諾酮類藥物代替大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療軍團(tuán)菌肺炎吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第77頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三應(yīng)用喹諾酮類藥物注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺

39、乳期婦女，對軟骨有害作用老年慎用防止耐藥產(chǎn)生對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的影響吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第78頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等多見于環(huán)丙沙星、氟羅沙星吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第79頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)反應(yīng)：較為多見頭痛、頭暈、興奮、失眠等抑制中樞神經(jīng)介質(zhì)-氨基丁酸（GABA）與受體的結(jié)合嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作復(fù)視、幻聽、幻視等吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第80頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：

40、 藥物疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢光感反應(yīng)： 又稱為光毒性反應(yīng)。服藥期間可發(fā)生光感性皮炎 洛美沙星、司帕沙星較為突出吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院第81頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 左氧氟沙星、曲伐沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星稱“呼吸道喹諾酮類藥物這是因?yàn)槠鋵δ壳澳退幮宰顕?yán)重的肺炎鏈球菌有非常好的療效而得名 第82頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 第二部分 急診門診常見疾病的診治第83頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 急性上呼吸道感染分類：1、普通感冒 2、病毒性咽炎和喉炎 3、皰疹性咽峽炎 4、咽結(jié)膜熱 5、

41、細(xì)菌性咽-扁桃體炎第84頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三1、普通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎致病病原體：病毒（鼻病毒、冠狀病毒）體征：起病急，初期咽干、咽癢或燒灼感。發(fā)病同時(shí)或幾小時(shí)后噴嚏、鼻塞、流淚、清水樣鼻涕、略有咳嗽。咽部輕度充血。第85頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三2、病毒性咽炎和喉炎致病病原體：鼻病毒、腺病毒、流感病毒等。臨床特點(diǎn)：聲嘶啞、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛、常有發(fā)熱、咽痛、或咳嗽。體格檢查：咽喉部水腫、充血、頸部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛。*當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示鏈球菌感染。第86頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)

42、25分，星期三3、皰疹性咽峽炎致病病原體：柯薩奇病毒臨床特點(diǎn)：夏季發(fā)作，小兒多見，明顯的咽痛、發(fā)熱。體格檢查：軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體有灰白色皰疹及淺表潰瘍。周圍紅暈。第87頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三4、咽結(jié)膜熱致病病原體：腺病毒臨床特點(diǎn)：畏光、發(fā)熱、咽痛體格檢查：咽及結(jié)膜充血第88頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三上述4個(gè)病的治療一、對癥：可選用解熱及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥如：安瑞克、雙酚偽麻片等。二、抗病毒治療：有一定效果。如：病毒唑、嗎啉胍及抗病毒中成藥等。第89頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)

43、25分，星期三 5、 急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周圍血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細(xì)菌性感染。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌 第90頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三治療：1、 青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。此外可予芐星青霉素單劑肌注。 2、其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素。第91頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三此外，

44、磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。溶血性鏈球菌對慶大霉素等氨基糖苷類敏感性低 , 不應(yīng)作為急性咽炎、 扁桃體炎的治療藥物。第92頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三6、急性細(xì)菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎，如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。第93頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三 急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80；少數(shù)

45、為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。第94頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三【治療原則】1.抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。2.療程710天，以減少復(fù)發(fā)。3.中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。第95頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三【病原治療】 初治宜口服阿莫西林 ,發(fā)病前 1 月內(nèi)使用過抗菌藥者考慮耐藥肺炎鏈球菌或革蘭陰性桿菌感染可能 ,選用大劑量阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、 頭孢丙烯、 頭孢呋辛酯等。第96頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三7. 急性細(xì)菌性鼻竇炎 急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于

46、病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10和20；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。第97頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三【治療原則】1.初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。2.局部用血管收縮藥（奈唑啉） ，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3.療程1014天，以減少復(fù)發(fā)。第98頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三【病原治療】阿莫西林或氨芐西

47、林 ,亦可選用阿莫西林/克拉維酸、 頭孢克洛、 頭孢丙烯;小兒患者可用阿莫西林/克拉維酸混懸液。青霉素過敏成人患者可選用喹諾酮類。第99頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三8. 急性支氣管炎 主要由鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒引起 , 以對癥治療為主 ,不需常規(guī)使用抗菌藥物;常見細(xì)菌感染為：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 衣原體引起 ,可給予抗菌藥物治療。第100頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三臨床特點(diǎn)：癥狀：常先有急性上呼吸道感染癥狀，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，開始為干咳（少量粘液性）后為粘液膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶爾

48、帶血。如發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)氣急，伴胸骨后發(fā)緊感。體征：可在兩肺聽到散在干濕羅音，位置不固定，咳嗽后減少或消失。第101頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三治療 一般治療：休息、保暖、多飲水抗菌治療：頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類對癥治療：咳嗽有痰而不易咳出者：可選用鹽酸氨溴素、溴己新等?？人詿o痰者：右美沙芬、噴托維林等。如發(fā)生支氣管痙攣：茶堿類、2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、叔丁、喘寧）。 第102頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三9、慢性支氣管炎急性發(fā)作 痰量增加、膿性痰和氣急加重等臨床表現(xiàn) ,提示細(xì)菌性感染的可能性大時(shí) ,可用抗菌藥。輕、

49、 中度患者的主要病原菌為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 肺炎鏈球菌、 肺炎衣原體等 , 嚴(yán)重患者除上述病原菌外 ,尚需考慮克雷伯菌屬、 銅綠假單胞菌等 。第103頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三1、控制感染:視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用抗生素。輕者可口服,較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G,紅霉素,氨基甙類,喹諾酮類,頭孢菌素類抗生素等。 第104頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三2、祛痰、鎮(zhèn)咳:對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí),應(yīng)用祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物,以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅(jiān)持用藥,以求消除癥狀。常用

50、藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者,應(yīng)以祛痰為主,協(xié)助排痰,暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑如可待因等,以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和產(chǎn)生并發(fā)癥,導(dǎo)致病情惡化。 第105頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三3、解痙、平喘:常選用氨茶堿、特布他林等口服,或用沙丁胺醇等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞,可使用皮質(zhì)激素,潑尼松2040mg/日。 4、氣霧療法:氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊,可稀釋氣管內(nèi)的分泌物,有利排痰。如痰液粘稠不易咳出,目前超聲霧化吸入有一定幫助,亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。第106頁，共126頁，2022年，5

51、月20日，11點(diǎn)25分，星期三10、支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張癥是常見的慢性支氣管化膿性疾病,大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞,尤其是兒童和青年時(shí)期麻疹,百日咳后的支氣管肺炎,由于破環(huán)支氣管管壁,形成管腔擴(kuò)張和變形.第107頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血.其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血.支氣管造影能確診,并可明確支氣管擴(kuò)張的部位,性質(zhì)和范圍 。第108頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí) ,常見病原菌為流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、 厭氧菌等 ,選用阿莫西林、 阿

52、莫西林/克拉維酸、 氨芐西林/舒巴坦或使用第二、 三代頭孢菌素。第109頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三在病程長、重癥、合并基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中 ,肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見 , 可選用高級別氟喹諾酮類、 頭孢三、四代。第110頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三保持呼吸道通暢：通過祛痰劑稀釋膿痰,再經(jīng)體位引流清除痰液,以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀.祛痰劑：可服氯化銨,溴已新. 或溴已新8mg溶液霧化吸入,或生理鹽水超聲霧化吸入使痰液變稀,必要時(shí)可加用支氣管舒張劑噴霧吸入,以緩解支氣管痙攣,再作體位引流,以提高

53、其療效.第111頁，共126頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期三相伴情況 病原 宜選藥物 可選藥物不需住院 , 肺炎鏈球菌青霉素 氨芐西林或阿莫西林 三代氟喹諾酮類 無基礎(chǔ)疾病 , 肺炎支原體 大環(huán)內(nèi)酯類 酶復(fù)方制劑青年 嗜肺軍團(tuán)菌 流感嗜血桿菌不需住院 , 同上 第二、三代頭孢 同上有基礎(chǔ)疾病 , 革蘭陰性桿菌 大環(huán)內(nèi)酯類老年 金葡菌需住院 同上 第二、三代頭孢 革蘭陰性桿菌 氨芐西林/舒巴坦 同上 金葡菌 阿莫西林/克拉維酸 大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者 同上 第三代頭孢需住 ICU 革蘭陰性桿菌 三代氟喹諾酮類 亞胺培南、美羅培南 金葡菌 酶復(fù)方制劑 或第3、4代頭孢+氨基甙類 社區(qū)獲得性肺炎