呼吸科問診講稿

1、關(guān)于呼吸科問診第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法概 念第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育重 要 性第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 準(zhǔn)確 可靠 完整第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容問診概念問診重要性問診內(nèi)容

2、問診方法問診注意事項第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)婚育史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式問 診 內(nèi) 容第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一般項目(General data)姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度 入院日期記錄日期某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主 訴(Chief complaint)患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征 及持續(xù)時間就診的主要原因及持續(xù)時間第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)

3、作于2022年6月主訴的內(nèi)容：主要癥狀持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）部位特征適應(yīng)于局部癥狀主訴(部位)(性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時間第十二張，PPT共四十三頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月 文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過35條，總字數(shù)不超過20字主訴的記錄要求：言簡意賅第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)熱、咽痛2天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時患白血病3年，經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時主 訴 舉 例主訴要有一定的意向性，不能使用診斷用語主訴包括幾個發(fā)生時間不同癥狀時按先后依次敘述第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病史中的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)

5、生、發(fā)展、演變、診治的全過程對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、時間及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素現(xiàn) 病 史第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況與患病時間主要癥狀的特點癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及狀態(tài)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過一般情況現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況與患病時間起病緩急病因及誘因患病時間（如先后幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序分別記錄）發(fā)病狀態(tài)現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要癥狀的特征主要癥狀的特點部位：上腹部

6、、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受持續(xù)時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)緩解或加劇的因素現(xiàn)病史內(nèi)容了解這些特點對判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍和性質(zhì)很有幫助現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及狀態(tài)肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解有助于明確診斷與擬定治療措施現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素包括患病過程中主要癥

7、狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥包括陰性癥狀現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 一般情況病程中的一般情況飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性

8、癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放射現(xiàn) 病 史 的 要 求第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月9日）患者于3天前早晨外出時因穿衣著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，當(dāng)日下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)，約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量黃白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛，無咽痛、流涕，無鼻塞。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣及咳嗽時明顯，無放射，不伴胸悶，無出冷汗，無呼吸困難，無暈厥，持續(xù)發(fā)熱，體溫38 39oC，出汗不多。今來我院門診，拍胸片提示“右肺炎”收入院。患病后精神

9、、食欲差，飯量明顯減少，睡眠欠佳，大便干，小便黃而少，體重變化不明顯。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現(xiàn) 病 史 舉 例第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月既往健康狀況曾經(jīng)患病及治療情況（慢性病、傳染?。┩鈧中g(shù)史、輸血史預(yù)防接種史過敏史既 往 史尤其要記錄與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆記錄順序一般按時間排列第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問避免遺漏八大系統(tǒng)既往史（過去史） Past history系 統(tǒng) 回 顧第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月社會經(jīng)歷:出生地、居住地、疫源地職業(yè)、工作、毒

10、物接觸情況習(xí)慣與嗜好: 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好等有無冶游史既往史（過去史） Past history個 人 史第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 婚姻：未婚/已婚/離婚、結(jié)婚年齡、配偶健康、夫妻關(guān)系 月經(jīng)史 初潮年齡末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 妊娠與生育次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、避孕措施，男性患者是否患過影響生育的疾病既往史（過去史） Past history月經(jīng)婚育史經(jīng)期行經(jīng)日數(shù)第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等類似患者既往史（過去史） Past history

11、家 族 史第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月How to do it？患者本人知情人患者本人+知情人問診對象問 診 方 法第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月How to do it？自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史問診過程問 診 方 法第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注

12、意事項第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度問診的主要事項第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識、問話技巧）周圍環(huán)境 及其它病人對疾病的恐懼影響問診的因素問診的注意事項第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2500年以前醫(yī)學(xué)之父 就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語

13、言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果問診的注意事項醫(yī)生的語言第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單詢問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充問診的注意事項醫(yī)生的語言第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相關(guān)檢查申請單，驗證自

14、己的判斷要求醫(yī)生有豐富的臨床知識醫(yī)生的語言問診的注意事項第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊問診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童問診的注意事項特殊病人第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程總結(jié)第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報道時加以剪裁和整理小結(jié)總結(jié)第