臀位分娩診療常規(guī)

1、臀位分娩診療常規(guī)臀位分娩診療常規(guī)第1頁病史采集孕30周前是否臀位，有沒有膝胸臥位校正胎兒宮內(nèi)活動情況是否活躍有沒有子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）羊水多少有沒有胎兒畸形（如腦積水）是否有前置胎盤臀位分娩診療常規(guī)第2頁體格檢驗(yàn)全方面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥。骨盆外測量，指肛檢驗(yàn)，必要時行陰道檢驗(yàn)。 腹部檢驗(yàn)注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強(qiáng)部位及胎心率。 B型超聲波檢驗(yàn)測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度。臀位分娩診療常規(guī)第3頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血尿便常規(guī)、血型。必要時行血生化、肝腎功效檢測臀位分娩診療常規(guī)第4頁診療與判別診療臨床表現(xiàn)：子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸和母體縱軸一致，子宮底部可觸及圓而硬

2、胎頭，有浮球感，恥骨聯(lián)合上可觸到不規(guī)則而軟胎臀。胎心在臍平或略高處能夠聽得最清楚；B超檢驗(yàn)?zāi)茏C實(shí)臀位， 發(fā)覺胎兒畸形，了解胎頭是否仰伸；肛門檢驗(yàn)及陰道檢驗(yàn)在臨產(chǎn)時可了解是否臀位及臀先露種類，骨盆情況，宮口開大程度以決定分娩方式。臀位分娩診療常規(guī)第5頁治療標(biāo)準(zhǔn)妊娠期：第30周前不需糾正，待其自然轉(zhuǎn)成頭，30周以上如為臀位應(yīng)及時矯正方法：（1）膝胸臥位15分鐘，每日2次，連續(xù)710天；（2）艾灸或激光照射至陰穴15分鐘，每日1次，天為一療程；（3）外倒轉(zhuǎn)術(shù)，如為單臀可不勉強(qiáng)做；臀位分娩診療常規(guī)第6頁分娩期應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦年紀(jì)、胎產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活，臀先露類型及有沒有合并癥，于臨產(chǎn)早期

3、作出正確判斷，決定分娩方式： （1）臨產(chǎn)后胎心好可耐心等候，先露未入盆、胎膜破不可灌腸，胎膜破后抬高床尾15角，包扎腹部，聽胎心、臥床，防止臍帶脫垂； （2）如宮縮乏力，須除外頭盆不稱，慎用縮宮素靜滴；臀位分娩診療常規(guī)第7頁分娩期 （3）假如宮口開大45cm，胎足脫出陰道口應(yīng)“堵”，1015分鐘聽胎心1次，宮口開全助產(chǎn)； （4）接產(chǎn)前排空膀胱，做好一切搶救準(zhǔn)備； （5）胎盤娩出后常規(guī)肌注催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血，軟產(chǎn)道損傷及時縫合，并給抗生素預(yù)防感染；臀位分娩診療常規(guī)第8頁臀位助產(chǎn)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備1.產(chǎn)婦膀胱截石位，外陰消毒，導(dǎo)尿。2.雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。3.初產(chǎn)臀位或會陰較緊經(jīng)產(chǎn)婦，須作較大會陰切開。

4、4.作好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。5.準(zhǔn)備好后出頭產(chǎn)鉗。臀位分娩診療常規(guī)第9頁臀位助產(chǎn)助產(chǎn)方法1.堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其關(guān)鍵點(diǎn)是適度用力阻止胎足娩出陰道，使宮縮反射性增強(qiáng)，迫使胎臀下降，胎臀與下肢共擠于盆底，有利于宮口和軟產(chǎn)道充分?jǐn)U張。臀位分娩診療常規(guī)第10頁堵臀見胎兒下肢露于陰道口時，即用一消毒巾蓋住陰道口，并用手堵住。每次宮縮時以手掌抵住，預(yù)防胎足早期脫出。這么重復(fù)宮縮可使胎臀下降，充分?jǐn)U充陰道，直至產(chǎn)婦向下屏氣強(qiáng)烈，手掌感到相當(dāng)沖力時，即準(zhǔn)備助產(chǎn)。臀位分娩診療常規(guī)第11頁堵臀 娩出臀部臀位分娩診療常規(guī)第12頁娩出臀部：待宮口開全，會陰膨起，胎兒粗隆間徑已達(dá)坐骨棘以下，宮縮時迫近會

5、陰時，作會陰切開。然后趁一次強(qiáng)宮縮時囑產(chǎn)婦盡可能用力，術(shù)者放開手，胎臀及下肢即可可順利娩出。臀位分娩診療常規(guī)第13頁娩肩娩出肩部：術(shù)者用治療巾包住胎臀，雙手拇指放在骶部，其余各指握持胎髖部，伴隨宮縮輕輕牽引并旋轉(zhuǎn)，使骶部邊下降邊轉(zhuǎn)至正前方，以利雙肩進(jìn)入骨盆入口。此時術(shù)者應(yīng)注意雙手勿握胎兒胸腹部，以免損傷內(nèi)臟（圖3）。并當(dāng)臍部娩出時，將臍帶輕輕向外拉出數(shù)厘米，以免繼續(xù)牽引時過分牽拉（圖4）。繼續(xù)向外、向下牽引胎兒軀干同時，漸漸將胎背轉(zhuǎn)回原側(cè)位，以使雙盲徑與骨盆出口前后徑一致。于恥骨聯(lián)合下可見腋窩時即可用下述方法之一娩出胎肩。臀位分娩診療常規(guī)第14頁如欲先娩前肩，術(shù)者將胎臀向下牽引，前肩及上肢多可

6、自然娩出，然后舉胎體向上，后肩及上肢即可滑出陰道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，術(shù)者能夠二指進(jìn)入產(chǎn)道，壓迫兒肘部使其彎曲，胎手即可自然娩出（圖5、圖6）。一旦見到胎兒腋部，即將胎兒肩胛外側(cè)緣向胎兒脊柱方向推，胎兒一側(cè)上肢便可經(jīng)過胎兒前胸自然滑出（圖7）。按上述任一方法娩出一側(cè)胎肩及上肢后，再將胎體旋轉(zhuǎn)180，在旋轉(zhuǎn)過程中另一肩及上肢即可自然娩出。臀位分娩診療常規(guī)第15頁圖3牽引胎體 圖4輕拉臍帶臀位分娩診療常規(guī)第16頁圖5娩出前肩 圖6壓胎兒肘部 圖7推胎兒肩胛部臀位分娩診療常規(guī)第17頁娩胎頭娩出胎頭：將胎背轉(zhuǎn)至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，然后用下述兩法之一娩出胎頭。胎

7、頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下時，將胎體向母親腹部方向上舉，甚可翻至恥骨聯(lián)合上，胎頭即可娩出（圖8）。臀位分娩診療常規(guī)第18頁Mauriceau法，將胎體騎跨在術(shù)者左前臂上，同時術(shù)者左手中指伸入胎兒口中，上頂上腭，示指及無名指附于兩側(cè)上頜骨；術(shù)者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，示指及無名指置于胎兒頸部兩側(cè)，先向下牽拉，同時助手在產(chǎn)婦下腹正中向下施以適當(dāng)壓力，使胎兒保持俯屈。當(dāng)胎兒枕部低于恥骨弓下時，逐步將胎體上舉，以枕部為支點(diǎn)，使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出（圖9）。臀位分娩診療常規(guī)第19頁圖8娩出胎頭之一法圖9娩出胎頭之二法臀位分娩診療常規(guī)第20頁扶著法即Bracht法。主要用于單臀先露，即腿直臀位。

8、因?yàn)樘荷熘毕轮c軀干能很好地擴(kuò)張宮頸及陰道，并保持兩壁在胸前交叉，預(yù)防上舉，故單臀先露在無指征時，勿過早干預(yù)，盡可能任胎臀自然娩出，至娩出達(dá)臍部時使胎背向上，術(shù)者兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎體上舉并輕輕牽引，至雙足脫出陰道后，即可按堵臀法娩出胎兒其余個別（圖10）。臀位分娩診療常規(guī)第21頁圖10扶著法臀位分娩診療常規(guī)第22頁失誤及處理1.堵臀法掌握不妥完全臀位和不完全臀位堵臀時間不夠，可使宮頸陰道擴(kuò)張不充分，臀部未降至盆底，此時進(jìn)行臀位陰道助產(chǎn)，可造成膙兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時間過長，宮頸及陰道早已充分?jǐn)U張，胎臀已達(dá)盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會造成宮縮過強(qiáng)

9、，胎盤缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴(yán)重時可使子宮下段過分?jǐn)U張而發(fā)生破裂。臀位分娩診療常規(guī)第23頁失誤及處理2.扶著法掌握不妥行扶著法時未循骨產(chǎn)道軸向操作，不向上翹，或翹得不夠高，往往會妨礙胎兒順利娩出。另外，扶著法原理為盡可能利用兩腿上翹，增加臀部及大腿間周徑總和，有利于充分?jǐn)U張宮頸及陰道，同時還可將臍帶保護(hù)在兩大腿之間，免受壓迫。所以，胎臀及胎體余部娩出之前，切忌先取出下肢不妥操作，以免造成宮頸陰道擴(kuò)張不全或臍帶受壓。臀位分娩診療常規(guī)第24頁3.后出頭困難后出頭娩出順利是否是臀位陰道助產(chǎn)分娩成功關(guān)鍵。后出頭困難可由各種失誤造成。子宮頸口未開全。臀位分娩診療常規(guī)第25頁胎頭仰伸：在胎臀娩出后，應(yīng)隨

10、宮縮逐步娩出胎體和胎肩，若牽拉過急，會使?fàn)坷τ谔ヮi部而造成胎頭仰伸；或娩出胎頭時未等胎頭枕骨達(dá)恥骨聯(lián)合下方，就過早將胎體上翻造成胎頭過分仰伸。仰伸胎頭將以枕頦徑入盆，盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)困難，胎頭難于娩出。此時術(shù)者可將手伸入陰道，壓胎兒上頜部，使胎兒頦部俯屈向胎胸部靠攏，并讓助手在母體恥有聯(lián)合上加壓于胎頭枕部，二者配合讓胎頭俯屈即可使胎頭娩出。臀位分娩診療常規(guī)第26頁胎頭成枕直位：胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)還未完成時術(shù)者就急于向外下牽引，可使胎頭以枕直前位嵌頓于入口前后徑上而不能入盆。這時應(yīng)在宮縮間歇期將胎背再回復(fù)到側(cè)方，使雙肩位于骨盆入口前后徑上，術(shù)者以一手在陰道內(nèi)幫助胎頭額部與胎肩同時配合轉(zhuǎn)動，從而確保胎頭雙頂

11、徑銜接于骨盆入口前后徑上，使胎頭入盆。臀位分娩診療常規(guī)第27頁胎頭成枕后位：臀位助產(chǎn)未按分娩機(jī)制進(jìn)行，還可能誤將胎兒牽成枕后位。此時若胎頭俯屈良好，可按Prague手法助娩，即牽引胎體至鼻根抵達(dá)恥骨聯(lián)合下，再將胎體舉過恥骨聯(lián)合上方，使胎頭按枕、頂、額次序娩出（圖11）。臀位分娩診療常規(guī)第28頁若胎頭俯屈不良，胎兒下頦卡于恥骨聯(lián)合上，先上提胎體，以保持胎體前屈。術(shù)者將手伸入陰道，上推胎枕部使胎頭俯屈，再向下牽引，讓胎兒頦部移向恥骨聯(lián)合下，繼續(xù)向下牽引胎體，同時自陰道按壓胎兒頦部、上頜，胎兒口鼻即可自陰道娩出，至鼻根抵達(dá)恥骨聯(lián)合下，再按Prague手法助娩。臀位分娩診療常規(guī)第29頁圖11Pragu

12、e法娩出胎頭臀位分娩診療常規(guī)第30頁胎臀上舉：與不按分娩機(jī)制操作并牽引胎體過急相關(guān)。因胎兒上肢與頭被阻于骨盆入口以上不能下降，牽拉胎體感到阻力大，難以暴露肩胛下緣，如強(qiáng)行牽拉，勢必?fù)p傷胎兒。解脫受阻上舉上肢方法有二：臀位分娩診療常規(guī)第31頁放置胎體法：如左骶前位右上肢上舉，逆時針旋體，右肩胛、右上臂和前臂就可自恥骨弓下滑出，再順時針旋轉(zhuǎn)胎體，即可娩出另一上肢（圖12）。臀位分娩診療常規(guī)第32頁牽拉上肢法：如右骶前位右臂上舉，術(shù)者以右手經(jīng)胎兒前肩背側(cè)伸入陰道內(nèi)，沿肱骨壓上臂，使之自胎兒面部及胸前滑向陰道內(nèi)，同法滑動胎兒左上臂，兩肩及兩上肢就可娩出（圖13圖15）。旋轉(zhuǎn)胎體法較易掌握，也不會發(fā)生上

13、肢骨折，牽拉上肢法較為困難，有時需在全麻下操作。如遇兩臂環(huán)抱于頸后，可將兩法結(jié)合使用，即先將胎體向一側(cè)旋轉(zhuǎn)180使一臀脫離枕部，術(shù)者伸手幫助娩出后再反向轉(zhuǎn)180以解脫另一胎臀（圖16）。臀位分娩診療常規(guī)第33頁圖12旋轉(zhuǎn)胎體娩出上肢 圖13伸手進(jìn)入陰道 圖14沿肱骨壓上臂臀位分娩診療常規(guī)第34頁圖15上臂自面部及胸前滑下 圖16雙臀環(huán)抱于頸后臀位分娩診療常規(guī)第35頁并發(fā)癥（一）母體并發(fā)癥1.產(chǎn)道損傷多與以下原因相關(guān)：子宮口未開全行陰道助產(chǎn)、牽引或后出頭產(chǎn)鉗術(shù)。堵臀時間不夠或過長。操作不規(guī)范，手法粗暴。胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢驗(yàn)宮頸，疑有子宮破裂應(yīng)行宮腔探查。有先兆或完全破裂者，應(yīng)馬上剖腹探查，按

14、破裂程度與部位決定手術(shù)方式。臀位分娩診療常規(guī)第36頁并發(fā)癥2.產(chǎn)后出血與臀先露不能均勻有力地壓迫子宮下段，而不能誘發(fā)良好子宮收縮相關(guān)。加之手術(shù)操作機(jī)會多，產(chǎn)后子宮收縮無力及軟產(chǎn)道損傷性出血機(jī)會也增加。利用產(chǎn)程圖指導(dǎo)產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)覺并主動處理難產(chǎn)，杜絕滯產(chǎn)，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血。3.產(chǎn)褥感染產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染。臀位分娩診療常規(guī)第37頁并發(fā)癥（二）胎嬰兒并發(fā)癥1.產(chǎn)傷發(fā)生率約為0.96%10%，與分娩方式選擇是否適當(dāng)及接產(chǎn)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。 顱內(nèi)出血：多為機(jī)械性損傷和窒息所致。后出頭時胎頭無法發(fā)生變形以適應(yīng)產(chǎn)道，牽引胎頭時可發(fā)生機(jī)械性損傷，尤其胎頭仰伸者更易受損傷。脊柱損傷：臀牽引時易發(fā)生，損傷多發(fā)

15、生在第七頸椎和第二胸椎之間，如伴脊髓損傷，可造成新生兒死亡，幸存者也會遺留永久性損害。臀位分娩診療常規(guī)第38頁并發(fā)癥臀叢神經(jīng)損傷：發(fā)生率是頭位分娩17倍，與娩出胎頭時過分側(cè)牽相關(guān)。嚴(yán)重者可造成前臂癱瘓。膈神經(jīng)損傷：與過分牽引頸部相關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難，透視可見膈肌升高，膈肌隨吸氣呈反向運(yùn)動。骨折：是最常見并發(fā)癥。胎臂上舉最易造成鎖骨或肱骨骨折，違反分娩機(jī)制助娩可造成下肢骨折。2.胎兒及新生兒窒息資料報道顯著高于頭位分娩。臀位分娩診療常規(guī)第39頁臀位牽引術(shù)【適應(yīng)癥】本手術(shù)常在緊急情況下施行，產(chǎn)道多未充分?jǐn)U張，對母子有較大危險，所以指征明確方可施術(shù)。1.胎兒窘迫或臍帶脫垂。2.產(chǎn)婦有嚴(yán)重合并癥如心力

16、衰竭，須馬上結(jié)束分娩又無剖宮產(chǎn)條件。3.第二產(chǎn)程超出兩小時而無進(jìn)展?！緱l件】1.無頭盆不稱。2.宮口開全。3.術(shù)者含有臀位牽引術(shù)經(jīng)驗(yàn)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同臀助娩術(shù)。臀位分娩診療常規(guī)第40頁助產(chǎn)方法1.如胎兒單足或雙足已脫露于外陰或陰道內(nèi)，術(shù)者即以手握持牽引臀位分娩診療常規(guī)第41頁2.如胎兒雙足仍滯留于宮腔內(nèi)，應(yīng)伸手入宮腔，握持單足或雙足牽出臀位分娩診療常規(guī)第42頁3.如胎兒為單臀先露，可用雙手勾住胎兒腹股溝，邊旋轉(zhuǎn)邊用力向下牽引娩出兒臀，以后則按扶著法娩出胎足及軀干，按堵臀法娩出胎肩和胎頭。如勾臀失敗，可采取Pinard手法牽引胎足。即伸入宮腔之手沿一側(cè)股部達(dá)腘窩，用手按壓摑窩使下肢屈曲，握住胎足向下牽引，臀部及另一下肢便隨之被牽出。臀位分娩診療常規(guī)第43頁臀位分娩診療常規(guī)第44頁注意開始應(yīng)牽引位于前方胎足，以保持胎位呈骶前位。假如位于前方下肢屈曲困難，亦可先牽引后方胎足，但隨之即取另一足，然后牽雙足向下，