甲狀腺功能減退癥詳解

1、甲狀腺功能減退癥詳解甲狀腺功能減退癥詳解第1頁內(nèi)容概 述分 類診 斷治 療特殊問題甲狀腺功能減退癥詳解第2頁概 述 甲狀腺功能減退癥詳解第3頁 甲狀腺功效減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減）是因為甲狀腺激素合成和分泌降低或組織利用不足造成全身代謝減低綜合征。 定 義甲狀腺功能減退癥詳解第4頁患病率 普通人群 約1.0%（女性較男性多見） 隨年紀(jì)增加而上升 甲狀腺功能減退癥詳解第5頁分 類甲狀腺功能減退癥詳解第6頁依據(jù)病變部位分類 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減95%以上； 常見原因：本身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌

2、降低所致； 常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后 大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺點所致甲狀腺功能減退癥詳解第7頁依據(jù)甲狀腺功效減低程度分類 臨床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）輕度亞臨床甲減 TSH 49.9mIU/L (占75%)重度亞臨床甲減 TSH 10mIU/L甲狀腺功能減退癥詳解第8頁診 斷甲狀腺功能減退癥詳解第9頁發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 病情輕早期病人能夠沒有特異癥狀經(jīng)典病人畏寒、乏力、手足

3、腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕甲狀腺功能減退癥詳解第10頁 經(jīng)典病人 可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率遲緩。本病累及心臟能夠出現(xiàn)心包積液和心力衰竭 兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩、骨齡延遲 青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲 重癥病人能夠發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢驗 甲狀腺功能減退癥詳解第11頁 血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TS

4、H增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診療本身免疫甲狀腺炎必備指標(biāo) TPOAb意義較為必定 試驗室診療 甲狀腺功能減退癥詳解第12頁下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋抑制( - )T4 100%T3 10-20%T3 正常TSH升高D2上調(diào)血清TT3 或FT3不用來診療甲減甲狀腺功能減退癥詳解第13頁血清TT4/FT4、TT3/FT3結(jié)合T4 ：TBG、TBPA、白蛋白結(jié)合游離T4（FT4 ）：占 0.02%結(jié)合T3 ：TBG結(jié)合游離T3（FT3 ）：占 0.3%血清T4血清T3TT4或TT3=結(jié)合T4或T3 + FT4 或FT

5、3甲狀腺功能減退癥詳解第14頁影響TT4 、TT3改變原因 增加 減低妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹靈及其衍生物遺傳性TBG降低甲狀腺功能減退癥詳解第15頁血清FT4 、FT3測定FT4、 FT3測定“不受”結(jié)合蛋白影響較TT4 TT3更為準(zhǔn)確反應(yīng)甲狀腺功效甲狀腺功能減退癥詳解第16頁TSH測定意義 原發(fā)性甲亢、甲減和甲狀腺結(jié)節(jié)治療過程中 主要監(jiān)測指標(biāo) 甲狀腺疾病流行病調(diào)查一線指標(biāo) TSH異常者，再行T3 、T4檢測 新生兒甲減篩查首選指標(biāo) 足跟血，紙片法，出生后3-5天測定 TSH 2025mIU/L，深入采血檢測TSH甲狀腺功能減

6、退癥詳解第17頁TSH測定意義 中樞性甲減診療 原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH應(yīng)10mIU/L； 若TSH正常或輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減 不適當(dāng)TSH分泌綜合征 甲狀腺激素水平增高，TSH正?；蛟龈?但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題甲狀腺功能減退癥詳解第18頁本身免疫甲狀腺炎 （AIT）標(biāo)志性抗體， 陽性提醒為本身免疫病因，可診療AIT TPOAb 50 IU/L, TgAb 40 IU/L在AIT中陽性率幾乎到達(dá)100%TPOAb和TgAb經(jīng)常相伴出現(xiàn)，單純TgAb 陽性對甲減預(yù)測意義不大，在監(jiān)測AIT 時經(jīng)常首選TPOAbTPOAb和TgAb意義甲狀腺功能減退癥詳解第19

7、頁TPOAb和TgAb意義 GD中50-75%患者TgAb和TPOAb陽性 甲狀腺功效和形態(tài)正常人群陽性率達(dá)5%-10%， 女性高于男性，老年人陽性率增加甲狀腺功能減退癥詳解第20頁輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜能夠升高個別病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤判別甲減時其它檢驗 甲狀腺功能減退癥詳解第21頁碘攝入量 碘攝入量與甲減發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘過量（MUI 300g/L）能夠造成本身免疫甲狀腺炎和甲減患病率和發(fā)病率顯著增加，促進(jìn)甲狀腺本身抗體陽性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地域補(bǔ)碘至碘超足量能夠促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維

8、持碘攝入量在尿碘100-200g/L安全范圍是防治甲減基礎(chǔ)辦法。尤其是對于含有遺傳背景、甲狀腺本身抗體陽性和亞臨床甲減易感人群尤其主要。甲狀腺功能減退癥詳解第22頁甲減診療思緒 甲狀腺功能減退癥詳解第23頁治 療甲狀腺功能減退癥詳解第24頁 臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi) 繼發(fā)于下丘腦和垂體甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4到達(dá)正常范圍作為治療目標(biāo)。 治療目標(biāo) 甲狀腺功能減退癥詳解第25頁 左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片 替換治療藥品左甲狀腺素鈉干甲狀腺片成份 L-T4L-T4 、 L-T3T4/T3比重量比4:1含量 穩(wěn)定，

9、 50g/片不穩(wěn)定，40mg/片血漿半衰期 7天T4 ；T3 ( 1天) 對心臟作用間接直接妊娠期甲減首選不應(yīng)該聯(lián)合使用副作用T3型甲亢、亞臨床甲亢甲狀腺功能減退癥詳解第26頁劑量 取決于患者年紀(jì)和體重 成年患者 L-T4替換劑量 1.6-1.8g/kg/天 兒童需要較高劑量，大約 2.0g/kg/天 老年患者則需要較低劑量，大約 1.0g/kg/天 妊娠時替換劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后患者需要大劑量替換2.2g/kg/天 甲狀腺功能減退癥詳解第27頁普通成人甲減L-T4替換治療方案L-T4替換治療TSH目標(biāo)范圍0.4-4.0 mIU/L（正常參考范圍）完全替換量1.6-1.8

10、g/kg/d個別補(bǔ)充量TSH10 mIU/L者：25-50 g/d起始劑量 年紀(jì)較大或合并心臟?。?2.5-25 g/d劑量調(diào)整 開始治療后4-6周檢測TSH后調(diào)整 調(diào)整劑量：12.5-25 g/d治療監(jiān)測檢測TSH、FT4： 達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周 達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個月Jonklaas J. Thyroid，, 24(12): 1670-1751.甲狀腺功能減退癥詳解第28頁老年甲減患者L-T4治療方案L-T4替換治療治療目標(biāo)70-80歲老年甲減患者：4-6 mIU/L（高于上限）完全替換量1.0 g/kg/d起始劑量無心臟病及其危險原因者：小劑量起始，12.5-25 g/d合并心臟?。?/p>

11、小劑量起始，遲緩加量劑量調(diào)整開始治療后4-6周檢測TSH后調(diào)整調(diào)整劑量：12.5-25 g/d治療監(jiān)測檢測TSH檢測： 達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個月Jonklaas J. Thyroid，, 24(12): 1670-1751.甲狀腺功能減退癥詳解第29頁老年甲減患者L-T4治療時，防止TSH 0.1mIU/L醫(yī)源性甲狀腺毒癥可能會產(chǎn)生對健康不利影響，如房顫和骨質(zhì)疏松。提議甲減替換治療期間，老年人和絕經(jīng)后女性應(yīng)防止TSH水平妊娠參考值上限: 50 g/d；TSH8.0 mIU/L:75 g/dTSH10 mIU/L:100 g/d劑量調(diào)整 開始治療后4周檢測TSH后調(diào)整 調(diào)整

12、劑量：依據(jù)水平治療監(jiān)測檢測TSH、FT4： 達(dá)標(biāo)前：1次/周 達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個周甲狀腺功能減退癥詳解第42頁接收L-T4治療甲減患者，妊娠后防止劑量不足已經(jīng)服用L-T4婦女在妊娠期每七天正常劑量中附加兩次額外劑量L-T4片。一周兩次額外劑量要分開服用，中間間隔幾天，一旦確認(rèn)妊娠要馬上實施。Jonklaas J. Thyroid，, 24(12): 1670-1751. D12D2D3D4D52D6D7D=天數(shù) D1=第1天甲狀腺功能減退癥詳解第43頁問題1妊娠早期診療甲減TSH參考范圍是多少？中國家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)?ATA等推薦標(biāo)準(zhǔn)？2.5mIU/L3.0mIU/L甲狀腺功能減退癥詳解第44頁影響

13、妊娠早期TSH參考范圍原因影響原因TSH改變TP0-Ab、TG-Ab陽性甲狀腺疾病家族史和個人史或甲狀腺腫大或影響甲狀腺功效用藥史或孕齡妊娠6周712周試劑起源和檢測方法39%變異體重BMI25碘營養(yǎng)狀態(tài)碘超足量甲狀腺功能減退癥詳解第45頁不一樣地域TSH正常值比較中國美國研究時期-1988-1994地域10個城市50個州總樣本量15,17717,353年紀(jì)45.414.9/性別百分比（男：女）1:1.41:1.2尿碘中位數(shù)（ug/L）196145TSH參考值0.76-6.920.39-4.6TSH 中位數(shù)2.41.4檢測試劑盒RocheNID甲狀腺功能減退癥詳解第46頁依據(jù)ATA標(biāo)準(zhǔn)診療一致

14、性差對456人進(jìn)行妊娠20w和30w時隨訪ATA診療標(biāo)準(zhǔn)（T1期：0.1-2.5mIU/L； T2期：0.2-3.0mIU/L； T3期： 0.3-3.0mIU/L ）T1期TSH2.5mIU/L118人T2期TSH3.0mIU/L34人(30%)T3期TSH2.5mIU/L24人（20.3%）Li CY, Shan ZY, Teng WP et al. JCEM .99(1)73-79.甲狀腺功能減退癥詳解第47頁中國妊娠早期TSH 2.5診療亞臨床甲減患病率妊娠婦女NATA標(biāo)準(zhǔn)1亞臨床甲減患病率46w標(biāo)準(zhǔn)2712w標(biāo)準(zhǔn)3412w標(biāo)準(zhǔn)4Roche標(biāo)準(zhǔn)5妊娠46w1820667（36.6%）7

15、0（3.8%）170（9.3%）104（5.7%）185（10.2%）妊娠712w2980667（22.4%）63（2.1%）119（4.9%）86（2.9%）137（4.6%）妊娠412w48001334（27.8%）133（27.8%）289（6.0%）190（4.0%）322（6.7%）Li CY, Shan ZY, Teng WP et al. JCEM .99(1)73-79.1. ATA標(biāo)準(zhǔn)： TSH2.5mIU/L2. 妊娠46w診療標(biāo)準(zhǔn)： 0.565.31mIU/L3.妊娠712w診療標(biāo)準(zhǔn)： 0.104.34mIU/L4.妊娠412w診療標(biāo)準(zhǔn)： 0.144.87mIU/L5.R

16、oche標(biāo)準(zhǔn)： 0.274.2mIU/L甲狀腺功能減退癥詳解第48頁妊娠早期TSH上限選擇中國妊娠特異性TSH診療標(biāo)準(zhǔn)美國 標(biāo)準(zhǔn)：TSH 2.5mIU/L不適合中國人群甲狀腺功能減退癥詳解第49頁中國妊娠早期TSH上限ATA提出TSH2.5mIU/L標(biāo)準(zhǔn)不適合用于我國妊娠婦女甲減診療，會造成過分診療。應(yīng)該采取妊娠特異TSH參考值篩查甲狀腺疾病，TSH做到三個特異：妊娠期、碘攝入量、試劑沒有條件建立妊娠期特異參考值單位，妊娠7周前能夠采取試劑盒提供TSH上限標(biāo)準(zhǔn)，712周TSH較非妊娠人群降低。甲狀腺功能減退癥詳解第50頁問題2TSH在2.5參考范圍上限妊娠女性是否治療？治療？不治療？甲狀腺功能

17、減退癥詳解第51頁妊娠亞臨床甲減是否治療對妊娠和產(chǎn)科并發(fā)癥影響 （1）妊娠期亞臨床甲減增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、GDM等發(fā)生風(fēng)險。 （2）當(dāng)TSH2.5mIU/L時即能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險 （3）TSH升高同時伴甲狀腺本身抗體陽性，流產(chǎn)風(fēng)險深入增大 （4） L-T4干預(yù)降低流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險對后代智力影響 （1）妊娠早期TSH正常參考值上限影響后代智力 （2）妊娠8周干預(yù)治療不影響后代智力甲狀腺功能減退癥詳解第52頁妊娠期甲狀腺疾病治療TSHTPO-Ab流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠史L-T4治療妊娠參考值上限不考慮不考慮是在2.5mIU/L和妊娠參考值上限之間陽性不考慮是在2.5mIU/L和妊娠參

18、考值上限之間不考慮有是在2.5mIU/L和妊娠參考值上限之間陰性無否妊娠特異參考上限50ug/dTSH8.0mIU/L75ug/dTSH10mIU/L100ug/d甲狀腺功能減退癥詳解第54頁低T3綜合征甲狀腺功能減退癥詳解第55頁本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是因為嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)造成循環(huán)甲狀腺激素水平減低，是機(jī)體一個保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包含營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。一些藥品也能夠引發(fā)本征，比如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS 甲狀腺功能減退癥

19、詳解第56頁發(fā)生機(jī)制 型脫碘酶（D1）活性抑制， 型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng) D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3 型脫碘酶有兩個功效T4轉(zhuǎn)換為rT3 T3脫碘形成T2甲狀腺功能減退癥詳解第57頁臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減表現(xiàn)試驗室檢驗血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病嚴(yán)重程度普通與TT3減低程度相關(guān)嚴(yán)重病例能夠出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH依然正常，稱為低T3-T4綜合征甲狀腺功能減退癥詳解第58頁治 療 患者基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平能夠逐步恢復(fù)正常。不過在恢復(fù)期能夠出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相判別。不需要給予甲狀腺激

20、素替換治療甲狀腺功能減退癥詳解第59頁中樞性甲減（central hypothyroidism）甲狀腺功能減退癥詳解第60頁中樞性甲減本病是因為垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而造成甲狀腺激素合成降低經(jīng)典病例血清TSH和甲狀腺激素表現(xiàn)TSH減低TT4減低不過約20%病例基礎(chǔ)血清TSH濃度也能夠正?；蛘咻p度升高（10mU/L） 甲狀腺功能減退癥詳解第61頁中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年紀(jì)在兒童和30-60歲成人甲狀腺功能減退癥詳解第62頁病 因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺點兒童 ：顱咽管瘤 成人 ：垂體大腺瘤垂體接收手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接收多巴胺治療時長久L-T4替換患者 甲狀腺功能減退癥詳解第63頁中樞性甲減與原發(fā)性甲減判別 基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH試驗判別下丘腦