損傷控制骨科dco

1、損傷控制骨科dco損傷控制骨科dco第1頁(yè) 理念發(fā)展損傷控制最早由美國(guó)海軍提出，其主要思想是艦艇受到攻擊后怎樣把傷害控制在最小范圍并保持戰(zhàn)斗力。損傷控制最初被急診醫(yī)學(xué)用來(lái)指導(dǎo)救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血患者損傷控制骨科dco第2頁(yè)因?yàn)槭軕?zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批傷員，加上條件限制，分級(jí)救治和期手術(shù)概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治標(biāo)準(zhǔn)程序。損傷控制骨科dco第3頁(yè)二戰(zhàn)時(shí) Pringle等報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)方法（二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷主要治療辦法）1955年以后伴隨外科技術(shù)進(jìn)步，加之文件報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐

2、年棄用損傷控制骨科dco第4頁(yè)20世紀(jì)5070年代麻醉學(xué)發(fā)展、ICU出現(xiàn)及外科手術(shù)水平提升使得創(chuàng)傷期確定性治療概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短時(shí)間內(nèi)修復(fù)全部創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者損傷控制骨科dco第5頁(yè)10多年過(guò)去后，大家在總結(jié)上述治療結(jié)果時(shí) 技術(shù)提升患者死亡率卻沒(méi)有顯著降低。或者說(shuō) 那些復(fù)雜高難度手術(shù)并沒(méi)有取得良好療效 相重復(fù)雜高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間麻醉深入加重 患者內(nèi)環(huán)境紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是造成患者死亡主要原因驚奇地發(fā)覺(jué)損傷控制骨科dco第6頁(yè)人世間最痛苦事情莫過(guò)于 刀開(kāi)好了 人卻沒(méi)了損傷控制骨科dco第7頁(yè)20世紀(jì)70年代

3、以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐步取得認(rèn)可，并在一些嚴(yán)格適應(yīng)癥病人中取得很好效果Feliciano等在1981年采取該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血病人，存活率達(dá)90% 1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)覺(jué)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單手術(shù)控制損傷，能夠挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救危重患者損傷控制骨科dco第8頁(yè)上世紀(jì)九十年代，Rotondo等報(bào)道了損傷控制性外科伎倆救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者，認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷早期采取簡(jiǎn)單外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制能夠挽救原本認(rèn)為無(wú)法挽救危重患者，從而提出了損傷控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。損傷控制骨科dco第9頁(yè)1

4、997年，Rotondo等對(duì)過(guò)去20年來(lái)采取“損傷控制”標(biāo)準(zhǔn)治療肝損傷文件進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；二者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%因?yàn)榧韧R床實(shí)踐中，這群極危重病人存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其標(biāo)準(zhǔn)仍逐步取得認(rèn)可損傷控制骨科dco第10頁(yè)“損傷控制”能夠了解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成嚴(yán)重后果 出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來(lái)?yè)p傷，保留傷員生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間損傷控制骨科dco第11頁(yè)損傷控制外科（D

5、CS）損傷控制骨科 損傷控制燒傷科損傷控制顱腦外科損傷控制麻醉?yè)p傷控制復(fù)蘇損傷控制腹腔感染損傷控制骨科dco第12頁(yè)損傷控制骨科發(fā)展世紀(jì)年代以前： 天手術(shù)年代以后：Bone等 成為多發(fā)傷患者骨折處理金標(biāo)準(zhǔn)。早期完全處理 ETC（early total care)損傷控制骨科dco第13頁(yè)ETC標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用，發(fā)生在一些伴有肺部損傷患者，早期固定反而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。ETC合理性受到了質(zhì)疑?損傷控制骨科dco第14頁(yè)采取ETC標(biāo)準(zhǔn)嗎？損傷控制骨科dco第15頁(yè)時(shí)機(jī)很主要早期骨折穩(wěn)定降低骨折失血減輕疼痛降低并發(fā)癥較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間更大組織創(chuàng)傷更多手術(shù)出血更重器官負(fù)荷更多并發(fā)癥ETC損傷控制骨科dco

6、第16頁(yè)ETC內(nèi)固定裝置都急歪了（網(wǎng)絡(luò)病例）損傷控制骨科dco第17頁(yè)結(jié)果損傷控制骨科dco第18頁(yè)20世紀(jì)90年代起DCO理念快速發(fā)展并興起其目標(biāo)是早期行簡(jiǎn)單、快速、有效骨折暫時(shí)固定，待生命體征平穩(wěn)后再行期確定性處理，盡可能防止及降低因手術(shù)不妥而帶來(lái)二次打擊損傷控制骨科dco第19頁(yè)Giannoudis提出了DCO實(shí)施詳細(xì)步驟：控制出血，徹底清創(chuàng)，不穩(wěn)定骨折早期暫時(shí)固定；送至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），糾正低體溫、低血容量和凝血功效障礙以到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)；一旦患者病情穩(wěn)定，則進(jìn)行骨折最終固定（如接骨板、髓內(nèi)針等）。 損傷控制骨科dco第20頁(yè) 強(qiáng)調(diào)早期決定性手術(shù)嚴(yán)重骨折損傷治療經(jīng)歷三個(gè)階段 ETC

7、INT DCO使用外固定支架暫時(shí)固定階段強(qiáng)調(diào)早期暫時(shí)固定，病情穩(wěn)定后再行二期治療損傷控制骨科dco第21頁(yè)DCS理論基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)是“死亡三聯(lián)征”1.低體溫2.凝血障礙3.代謝性酸中毒損傷控制骨科dco第22頁(yè)大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變基礎(chǔ)即病人生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)特征是低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終造成機(jī)體生理耗竭。 Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”概念損傷控制骨科dco第23頁(yè)低體溫失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功效損害嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度顯著降低損傷控制骨科dco第24頁(yè)低體溫造成心律失

8、常心搏出量降低外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移氧釋放降低而且抑制凝血激活路徑造成凝血障礙低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功效損傷控制骨科dco第25頁(yè)Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人體溫丟失，發(fā)覺(jué)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)體溫丟失量最少為4.6故他們認(rèn)為快速終止剖腹手術(shù)主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功效。 Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100損傷控制骨科dco第26頁(yè)凝血機(jī)制紊亂1.低體溫引發(fā)凝血酶、血小板量降低和功效損害，凝血因子、合成降低2.纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FD

9、P）大量增加；3.大量液體復(fù)蘇引發(fā)血液稀釋又深入加重了凝血障礙。損傷控制骨科dco第27頁(yè)代謝性酸中毒1.連續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，造成體內(nèi)乳酸堆積2.升壓藥品及低溫所致心功效不全深入加重酸中毒3.而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功效。損傷控制骨科dco第28頁(yè)一次打擊一次損傷引發(fā)反應(yīng)，并活化機(jī)體免疫系統(tǒng)。包含激活巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、TNF、IL1、IL5、IL8及C5a、3a介導(dǎo)免疫反應(yīng)損傷控制骨科dco第29頁(yè)二次打擊重大手術(shù)操作可引發(fā)創(chuàng)傷患者機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)、纖維蛋白溶解和凝血異常，造成局部炎癥介質(zhì)釋放及有毒代謝產(chǎn)物在全身擴(kuò)散，加重全身炎癥反應(yīng)。所以，嚴(yán)重創(chuàng)

10、傷后任何重大手術(shù)操作均被視為“二次打擊”，可加重患者病情。損傷控制骨科dco第30頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)治療三個(gè)階段第一階段祛除危及生命原因并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。文件報(bào)道顯示，骨折大出血黃金救治時(shí)間為傷后1 h，每延誤3 min，死亡率增加1%。損傷控制骨科dco第31頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)治療三個(gè)階段美國(guó)馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人Cowley提出著名“黃金1小時(shí)”，即傷后1 h是挽救生命、降低致殘“黃金時(shí)間”，其目標(biāo)是對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速有效復(fù)蘇，最終縮短損傷至手術(shù)時(shí)間，其治療主要包含抗休克、主動(dòng)控制出血及骨折暫時(shí)固定。多年來(lái)又提出新黃金1小時(shí)概念，指在手術(shù)室里創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前一段

11、時(shí)間。手術(shù)本身也是一個(gè)創(chuàng)傷，尤其是復(fù)雜大手術(shù)，所以一直要切記嚴(yán)重創(chuàng)傷預(yù)后是由患者生理極限所決定，而不是靠外科手術(shù)進(jìn)行解剖關(guān)系恢復(fù)所決定，應(yīng)力爭(zhēng)在患者生理功效發(fā)生不可逆損害之前進(jìn)行復(fù)蘇和期簡(jiǎn)易手術(shù)，以挽救患者生命。 損傷控制骨科dco第32頁(yè)第二階段復(fù)蘇和生理狀態(tài)優(yōu)化損傷控制骨科dco第33頁(yè)第三階段患者生理狀態(tài)允許后，延期骨折內(nèi)固定手術(shù)損傷控制骨科dco第34頁(yè)我國(guó)現(xiàn)實(shí)狀況創(chuàng)傷搶救網(wǎng)絡(luò)不健全，通訊、運(yùn)輸工具落后，反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)缺乏專業(yè)治療中心，創(chuàng)傷評(píng)分不統(tǒng)一創(chuàng)傷搶救模式不完整，僅限于綠色通道創(chuàng)傷基礎(chǔ)設(shè)施微弱，整體治療觀念相對(duì)落伍損傷控制骨科dco第35頁(yè)開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)4經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)（Przkora）12

12、35病情不穩(wěn)定及復(fù)蘇困難嚴(yán)重頭部外傷（評(píng)分分）嚴(yán)重胸部外傷合并雙肺挫傷休克（大于單位出血）損傷控制骨科dco第36頁(yè)開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)凝血功效障礙多發(fā)長(zhǎng)骨干骨折及嚴(yán)重軟組織損傷不穩(wěn)定型骨盆骨折低體溫預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超出小時(shí)損傷控制骨科dco第37頁(yè)臨床應(yīng)用手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和分期治療損傷控制骨科dco第38頁(yè)手術(shù)時(shí)機(jī)計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)非常主要，在ICU糾正代謝紊亂和患者病情再次惡化直至多器官功效障礙綜合癥（MODS）/多臟器功效衰竭（MOF）出現(xiàn)之間存在一個(gè)時(shí)間窗。De Lesquen等認(rèn)為在期救命手術(shù)后2448 h是實(shí)施期確定性手術(shù)最正確時(shí)機(jī)。Pape等比較了兩組創(chuàng)傷評(píng)分相等患者，認(rèn)為期確定性手術(shù)在期手術(shù)后4 d

13、實(shí)施最安全。損傷控制骨科dco第39頁(yè)過(guò)猶不及而過(guò)分強(qiáng)調(diào)DCO理論，早期絕對(duì)制動(dòng)、暫時(shí)固定處理，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行確定性手術(shù)，會(huì)延長(zhǎng)住院和康復(fù)時(shí)間，無(wú)謂增加患者住院費(fèi)用。所以，不應(yīng)因?yàn)閾p傷控制而延誤患者手術(shù)時(shí)機(jī)，最新證據(jù)顯示對(duì)充分復(fù)蘇高能量多發(fā)傷患者，可在充分確保循環(huán)基礎(chǔ)上期進(jìn)行終極固定治療，如脊柱骨折、髖部骨折等。損傷控制骨科dco第40頁(yè)骨盆骨折治療床單包扎、暫時(shí)固定不穩(wěn)定型骨折采取暫時(shí)外固定疑骨盆動(dòng)脈損傷病人采取介入治療損傷控制骨科dco第41頁(yè) 骨盆帶損傷控制骨科dco第42頁(yè)T-PODBinder損傷控制骨科dco第43頁(yè)T-POD損傷控制骨科dco第44頁(yè)T-POD損傷控制骨科

14、dco第45頁(yè)sheet /wrap（20cm）損傷控制骨科dco第46頁(yè)下肢內(nèi)旋位膠布固定(10cm)剝脫傷開(kāi)放傷泌尿系傷etc損傷控制骨科dco第47頁(yè)損傷控制骨科dco第48頁(yè)不穩(wěn)定骨折血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)搶救搬運(yùn)時(shí)檢驗(yàn)過(guò)程臨床應(yīng)用損傷控制骨科dco第49頁(yè)外固定架（前環(huán)損傷）損傷控制骨科dco第50頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)簡(jiǎn)單快速（1520min）單針固定損傷控制骨科dco第51頁(yè)損傷控制骨科dco第52頁(yè) Ganz/C-clamp（后環(huán)損傷）損傷控制骨科dco第53頁(yè)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)（TAE）損傷控制骨科dco第54頁(yè)骨盆填塞術(shù)損傷控制骨科dco第55頁(yè)direct retroperitoneal packing損傷控制骨科dco第56頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)先外架或C-clamp腹膜外真骨盆腔內(nèi)快速（20min）損傷控制骨科dco第57頁(yè)P(yáng)ilon骨折 入院時(shí) 跟骨牽引10天消腫后 確定性內(nèi)固定 損傷控制骨科dco第58頁(yè)P(yáng)ilon骨折 入院時(shí)損傷控制骨科dco第59頁(yè)急診腓骨ORIF及外固定架固定恢復(fù)脛腓骨長(zhǎng)度損傷控制骨科d