氣管鏡麻醉課件

1、關(guān)于氣管鏡麻醉第一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1897年支氣管鏡問世三個歷史階段傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡時代纖維支氣管鏡時代現(xiàn)代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬質(zhì)支氣管鏡共用時代氣管鏡發(fā)展史第二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1897年問世，“支氣管鏡之父” 德國科學(xué)家柯連古斯塔夫斯(Gustav Killian，1860192）將食管鏡進(jìn)入氣管取骨性異物1899年，美國醫(yī)生薛瓦利埃杰克遜(Chevalier Jackson，18651958)， 美國“氣管食管學(xué)之父” 對傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡的發(fā)展作出了非凡的貢獻(xiàn) 1934年wBSaunders公司出版了Jackson所著的氣管

2、鏡、食管鏡和胃鏡的專著第三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2O世紀(jì)中葉，Broyles等使硬質(zhì)支氣管鏡檢查成為胸外科的主要診療手段之一1968年日本國立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人(Shigeto Ikeda，19252001)，在Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院向世人介紹了纖維支氣管鏡，被譽為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑1983年美國Welch Allyn公司研制成功電子攝像式內(nèi)鏡，不久日本AsahiPentax公司即推出了電子支氣管鏡第四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中國最早開展氣管食管鏡手術(shù) 徐蔭祥教授于19401941年赴美國費城坦伯爾大師從Jackson教授20

3、世紀(jì)5O年代初已有多家醫(yī)院可以將硬質(zhì)支氣管鏡用于氣道異物的摘取和氣管結(jié)核的診斷1967年開始在我國大、中醫(yī)院使用2O世紀(jì)7O年代初，一些單位開始使用纖支鏡第五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管鏡在診、治肺部疾病中廣泛應(yīng)用 檢查診斷 活檢 第六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 氣管鏡下 氣道異物取出 氣管支氣管支架放置 微波、激光、電燒灼 治療氣管支氣管狹窄 肺泡灌洗、灌注藥物治療肺部感染 氬氣刀或微波+局部藥物注射治腫瘤 肺減容第七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Reported mortality rats and incidences of major

4、 complication associated with fibreoptic bronchascopyReferenceMortality rats(%)Major complications(%)No of Credle 19740.010.0824521Suratt 19760.020.3048000Pereira 19780.101.7908Dreison 19780.505205Lukowsky 19810.000.301146Simpson 19860.040.124000M P Shelley,etc.Thorax.1989 October,44(10):769-775氣管鏡檢

5、查、治療總體情況第八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月incidence of complication complication Rate(%) local anaesthesia 0.3-0.5hypoxiaemia 0.2-21arrhythmia 1-10post-biopsy bleeding 0.12-7.5pneumothorax or pneumomediastinum 1-6fever 0.9-2.5 death 0.1-0.2Geraci G, Ann Ital Chir. 2007 May-Jun;78(3):183-92.last 30 yrs , from 1

6、974 to 2006, On 107969 bronchoscopiesto31第九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉與氣管鏡發(fā)展20世紀(jì)中葉，麻醉技術(shù)水平限制了硬質(zhì)氣管鏡的 發(fā)展 其它原因：軟鏡的出現(xiàn)與迅速發(fā)展麻醉技術(shù)、安全性提高，1981年起硬質(zhì)氣管鏡重新受到重視 其它原因：操作孔大的優(yōu)點 氣管內(nèi)介入治療的興起第十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管鏡檢查麻醉發(fā)展 逐步更安全，不斷完善 氣管鏡技術(shù)的完善和更高要求 人們物質(zhì)文化生活的進(jìn)步，更高要求 第十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管鏡檢查麻醉方法局部麻醉局部麻醉鎮(zhèn)靜藥物全身麻醉第十二張，PPT共八十

7、二頁，創(chuàng)作于2022年6月 用藥：早年 地卡因， 1992年起漸被利多卡因取代含漱法導(dǎo)管導(dǎo)向氣管內(nèi)滴注法滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法噴霧法環(huán)甲膜穿刺法霧化法 Re局部麻醉方法第十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月含漱法 1%地卡因溶液，仰頭含漱2-3次，30-1/次 地卡因毒性反應(yīng) 目前很少采用 Re第十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管導(dǎo)向氣管內(nèi)滴注法A,用注射器連接細(xì)長（約15cm）導(dǎo)管由鼻腔插入，令患者深呼吸，同時注入2利多卡因2ml，重復(fù)一次。麻醉藥經(jīng)咽喉流入聲門B,注射器連接細(xì)長（約15cm）導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門和氣管注入2利多卡因C,由纖支鏡鏡體側(cè)孔注入2利多卡因 R

8、e第十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法 藥液滴鼻或經(jīng)鼻噴灑吸入，患者主動吸氣過程中使利多卡因隨氣流到達(dá)聲門進(jìn)入氣管，以達(dá)麻醉效果 Re第十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月噴霧法用噴霧器，1地卡因噴34次 2利多卡因間23分鐘一次，34次 噴霧鼻腔及咽喉部 Re第十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉的好方法，穿刺針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因穿刺后一般不需追加用藥，效果可靠，無喉頭噴霧時的惡心嘔吐等病人顧慮 Re第十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月霧化法包括超聲霧化法、壓縮霧化和氧氣驅(qū)動

9、霧化法 Re第十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲霧化法2利多卡因超聲霧化吸入2030分鐘可加入阿托品0.5mg/20ml霧化后顆粒15um,大部分34um藥物分布均勻，顆粒小，容易向支氣管遠(yuǎn)端彌散，安全性大病人容易接受 Re第二十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月壓縮霧化 PARI BOY壓縮機加TIA噴嘴加入利多卡因進(jìn)行壓縮霧化麻醉霧化顆粒平均8.5um藥物分布均勻，易沉積于咽喉部和大管效果滿意 Re第二十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氧氣驅(qū)動霧化法用氧氣作動力驅(qū)動霧化氧流量46l/min，2利多卡因810ml，48min顆粒分布均勻，易沉積咽喉和大氣道

10、可改善缺氧病人易于接受 Re第二十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 至少60未鎮(zhèn)靜病人氣管鏡檢查后訴有很不愉快的感覺*纖支鏡檢查病人的術(shù)后問卷調(diào)查結(jié)果：95的病人認(rèn)為檢查比較痛苦36的病人認(rèn)為難以忍受75的病人認(rèn)為應(yīng)在無知覺狀態(tài)下完成檢查 局部麻醉鎮(zhèn)靜藥物Rees PJ. Thorax 1983:38:624-7第二十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6% 無鎮(zhèn)靜47% 術(shù)前給弱鎮(zhèn)靜藥物 17% 操作過程中靜脈用鎮(zhèn)靜藥物19% 術(shù)前給弱鎮(zhèn)靜藥物 操作過程中靜 脈用鎮(zhèn)靜藥物12% 采用全身麻醉Simpson FG,etc.Tharax,1986,41:311-7第二十四張，

11、PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜藥物 阿片類：度冷丁、阿芬太尼、嗎啡 苯二氮卓類：咪唑安定、安定 阿片類苯二氮卓類度冷丁50mg (+) 咪唑安定0.06mg/kg（老年人12mg芬太尼 2ug/kg第二十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜目的：病人舒適，配合檢查和治療遺忘、抗焦慮和適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物選擇苯二氮卓類抗焦慮和致遺忘阿片類或局部麻醉藥鎮(zhèn)痛第二十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月局部麻醉鎮(zhèn)靜藥物的安全性和有效性較局部麻醉，病人舒適度提高病人仍述有不適不能為檢查、治療操作者提供良好的條件有些死亡和危及生命的并發(fā)癥被認(rèn)為與鎮(zhèn)靜藥物的使用有關(guān)第二十七張，PP

12、T共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月局部麻醉鎮(zhèn)靜藥物方法的安全保障：拮抗藥物： 氟馬西尼 納洛酮 第二十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月局部麻醉局部麻醉鎮(zhèn)靜藥物 為氣管鏡檢查、治療帶來了什么？ 存在些什么問題？ 第二十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點：簡便、易行、便宜 病人清醒，自主處理呼吸問題的能力強 缺點：病人緊張，操作時頻死感、不適感明顯 應(yīng)激明顯，由應(yīng)激引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病率高 檢查、治療時體動、嗆咳、氣管舒縮影響操作 難于完成長時程檢查、治療操作 有些麻醉方法需時長，實施過程中病人不適 鏡體通過聲門時可能損傷，術(shù)后發(fā)聲異常概率高局部麻醉方法評價第三十張，PPT共

13、八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點： 有局部麻醉的效果 鎮(zhèn)靜藥物可減輕患者的不適感，可能無不良記憶 對由應(yīng)激所致的并發(fā)癥有預(yù)防作用“局部麻醉鎮(zhèn)靜藥物”方法評價第三十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月缺點：因鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，使低氧等危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率增高減輕患者不適感和消除不良記憶的效果不恒定（個體差異）可能有體動，嗆咳和氣管舒縮存在，影響檢查和治療醫(yī)患配合可能不如單純局部麻醉長時程檢查和治療，風(fēng)險加大第三十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉學(xué)科發(fā)展至今 我們能（我們可以）為氣管鏡檢查和治療做些什么？第三十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病人要求：舒適，無痛

14、苦，無記憶安全操作者要求：安全無體動、無嗆咳、無氣管舒縮方便操作操作時間不受限制氣管鏡檢查需要我們做些什么？第三十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月我們能做到嗎？ Re第三十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月全身麻醉 無痛氣管鏡檢查、治療技術(shù) 在不知不覺中完成檢查 和治療，更安全、更舒適第三十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無痛氣管鏡技術(shù)開展的基礎(chǔ)病人需求：顧慮 焦慮 體動 嗆咳 痛苦醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要：多種經(jīng)氣管鏡治療技術(shù)的開展麻醉藥物、方法的進(jìn)展和快通道麻醉、全麻新概念無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛人流等成功開展無痛氣管鏡技術(shù)探索 無痛氣管鏡滯后第三十七張，PPT共八

15、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月速效、短效麻醉用藥物的出現(xiàn)： 異丙酚、依托咪酯、七氟醚、瑞芬太尼、芬太尼、愛可松、萬可松、咪唑安定拮抗藥物：美解眠、氟馬西尼、納洛酮、新斯的明方法：TIVA 這些使麻醉方法有效，可控性強 Re第三十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月全麻新理念 全麻無意識、無知曉體動 麻醉應(yīng)激植物神經(jīng)系 血管活性藥物可以成為麻醉組成嗎？理論基礎(chǔ) Re 第三十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無痛氣管鏡滯后于無痛胃腸鏡、無痛人流等的原因：麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡操作醫(yī)師共用氣道一度缺少兼顧患者安全和操作者方便的解決方、案一旦發(fā)生問題比較嚴(yán)重，危及患者生命第四十張，PPT共八十

16、二頁，創(chuàng)作于2022年6月全麻氣管鏡麻醉方案構(gòu)建第四十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的氣管鏡全麻應(yīng)具備有效控制氣道有效預(yù)防腎上腺素能反應(yīng)降低呼吸道的反應(yīng)性病人無痛苦、無知曉、無不良記憶手術(shù)野靜止，檢查、治療不受干擾不限制檢查、治療時間有效預(yù)防誤吸麻醉蘇醒平穩(wěn)第四十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松功能平衡全麻要素：第四十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜是氣管鏡全麻的基本要求預(yù)防應(yīng)激、降低呼吸道反應(yīng)性、提供病人無痛苦無知曉無不良記憶不能完全提供靜止的操作野（過深鎮(zhèn)靜風(fēng)險加大）不限制檢查時間第四十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)

17、痛不是所有的氣管鏡全麻都需要氣管鏡下治療操作常需但鎮(zhèn)痛藥物亦提供有效的鎮(zhèn)靜，并便于拮抗鎮(zhèn)痛藥物提供有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜同時對循環(huán)的干擾小第四十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松不是所有氣管鏡全麻均需采用肌松提供很好的操作野，不干擾檢查和治療肌松后的主要問題是氣道控制和通氣管理 局麻，局麻鎮(zhèn)靜和全麻不使用肌松藥均有通氣管理問題，使用肌松后有效控制氣道的通氣管理一定意義上較其它方法的通氣管理更容易選擇合理有效的氣道控制和通氣管理方法第四十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管鏡全麻的關(guān)鍵問題 氣道控制和通氣管理 第四十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道控制和通氣管理

18、的方法：經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧經(jīng)氣管鏡體面罩高頻噴射通氣氣管內(nèi)導(dǎo)管置入喉罩置入To 60第四十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧適用于全麻后保留自主呼吸病人呼吸頻率和通氣量應(yīng)足夠，氧流量34L/min頭盡量后仰，防止舌后墜安全性差備進(jìn)一步控制氣道的措施Re第四十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)氣管鏡體經(jīng)纖支鏡體側(cè)孔供氧，（可控制呼吸？） 需保留自主呼吸，安全性差經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔供氧，可進(jìn)行控制呼吸 控制呼吸時鏡體周圍漏氣解決方案： 加大氧流量 在鏡體前端加套囊 經(jīng)鏡體供氧需注意某些治療性操作燃燒問題Re第五十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月面罩面罩吸氧可提高

19、吸氧濃度可自主呼吸或輔助、控制呼吸下置入纖支鏡（特殊面罩,Pat面罩）面罩控制呼吸對操作影響大面罩控制呼吸胃脹氣可能性大安全性不夠Re第五十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月高頻噴射通氣一般采用頻率60次/min，吸呼比1：2，驅(qū)動壓0.81Kpa幾乎不影響操作者可能將瘤體、血液或組織碎片吹入下呼吸道和肺內(nèi)可提供足夠氧合，但CO2逐漸增高，因而限制操作時間需特殊設(shè)備Re第五十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月是氣管鏡全麻呼吸管理的有效方法，但不是最好方法導(dǎo)管口徑對操作帶來不便，故應(yīng)盡量選用較大口徑的導(dǎo)管 成年人用FOB的外徑一般為56mm，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑不能小于88.5mm對

20、氣管中上段病變，由于允許置入的導(dǎo)管淺，導(dǎo)管易滑脫，置入過深易損傷病變部位不能進(jìn)行聲門附近的檢查和治療安全性高Re氣管內(nèi)導(dǎo)管置入第五十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月喉罩置入 我們推薦的纖支鏡全麻的有效、安全、簡便的通氣管理方法第五十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月喉罩用于成人、兒童和嬰兒幫助氣管鏡檢查和治療，提供通氣通道喉罩與氣管插管和Patils面罩通氣的有效性相當(dāng)，纖支鏡通過時更容易Tuck,etc.Anaesth intensive care 1991,19:472-3Walker. Anaesthesia 1991,46:519Maekawa H. Anesth

21、esiology,1991,75:169-70Patil V.Anesthesiology,1982,57:69-70第五十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松不一定需要聲門、聲帶可見，聲門附近病變?nèi)菀讬z出較大口徑的纖支鏡、吸引、活檢鉗可通過喉罩使用使氣道阻力更小，較氣管插管提供更有效的氧供和通氣檢查或治療后可見聲帶活動情況病人耐受性好Maekawa H,etc.Anesthesiology 1991,75:169-70MzNamee CJ. Thorax 1991,46:141-2喉罩與氣管插管相比，具有以下優(yōu)點第五十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有人提出通過喉罩，

22、從纖支鏡中也可進(jìn)行氣道腫瘤的激光切除術(shù)，但有如下問題纖支鏡較硬質(zhì)氣管鏡視野更小氣道內(nèi)發(fā)生出血等危及情況時處理不及硬質(zhì)氣管鏡方便第五十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月喉罩放置喉鏡輔助確保放置位置用于纖支鏡檢查，在鏡體進(jìn)入過程中可及時發(fā)現(xiàn)異常喉罩位置，并及時糾正Re第五十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月功能平衡 是病人安全的重要保證 第五十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉常用藥物 異丙酚 ：作用迅速，代謝消除率快，能有效抑 制咽喉反射，且下頜松弛，聲帶外帶定， 咳嗆發(fā)生率低 芬太尼：起效迅速，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，對 循環(huán)影響小，可能呼吸抑

23、制，可有效拮抗第六十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼 強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥效為芬太尼5 倍10 倍，起效快，對呼吸循環(huán)影響小 咪唑安定 強效鎮(zhèn)靜藥，順性遺忘作用，有特異性 拮抗藥第六十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入麻醉藥 七氟醚 地氟醚第六十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉松弛藥：愛可松，司可林，萬可松等 可減少手術(shù)中喉痙攣、咳嗽、嗆咳、嘔 吐的發(fā)生率，而且還可以避免聲帶的異常 活動和保持聲門的持續(xù)開放，更有利于 FOB的插入操作 非去極化肌松藥可有效拮抗第六十三張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無痛纖維支氣管鏡麻醉的用藥方式 吸入

24、間斷靜脈推注靶控輸注( TCI) 更容易保持穩(wěn)定的麻醉深度，且少有循 環(huán)波動和意外清醒，患者自主呼吸更易維 持 第六十四張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月全麻氣管鏡檢查常用的麻醉方法 自主呼吸全身麻醉 優(yōu)點：保留自主呼吸，有一定安全性 沒有通氣導(dǎo)管干擾 缺點：麻醉深度不穩(wěn)定 未控制氣道 如采用吸入麻醉藥污染環(huán)境 支氣管鏡檢查治療時間受限 不能有效防止誤吸第六十五張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)用高頻噴射通氣不氣管插管全身麻醉 優(yōu)點：潮氣量小、呼吸道壓低和聲帶活動少 可提供較滿意的氧供 可為檢查操作提供滿意條件 缺點：有將瘤體、血液或組織碎片吹入下呼 吸道和肺內(nèi)的可能 需要有

25、特殊設(shè)備 操作時間受限 第六十六張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)氣管插管控制呼吸全身麻醉 麻醉后插入氣導(dǎo)管控制 呼吸吸入或靜脈全身麻醉第六十七張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點：氣道受控制，安全（氣體交換 誤吸） 不限制操作時間缺點：聲門和上段氣道被氣導(dǎo)管占用，不能進(jìn) 行這些部位的檢查和治療 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑不應(yīng)小于8-8.5mm，否則 纖支鏡不能通過，或影響通氣 蘇醒后可能咽喉不適或影響發(fā)聲第六十八張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月喉罩控制呼吸全身麻醉 優(yōu)點：有效控制氣道 不占用氣道 不限制檢查、治療時間 有效防止誤吸 蘇醒后無咽喉不適 缺點：需特殊設(shè)備喉罩 第六十九張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月選用速效、短效的麻醉用藥，熟練掌握麻醉用藥物的藥效藥代動力學(xué)拮抗藥物應(yīng)用保證氣管鏡檢查、治療術(shù)畢快速蘇醒的策略第七十一張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用拮抗藥物 氟馬西尼咪唑安定 納洛酮 阿片類藥物 新斯的明非去極化肌松藥 第七十二張，PPT共八十二頁，創(chuàng)作于2022年6月拮抗藥物使病人能迅速覺醒并自己處理術(shù)后問題如咳嗽、呼吸等減少蘇醒時間氟馬西尼的