CRRT血管通路的建立2

1、CRRT血管通路的建立目錄CONTENTSCRRT適應(yīng)征01CRRT血管通路建立02CRRT管路并發(fā)癥03CRRT管路護理04小結(jié)05CRRT適應(yīng)證01清除代謝廢棄物毒素調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平調(diào)節(jié)酸堿平衡保留必需化合物腎臟適應(yīng)癥清除過多水分白蛋白、血紅蛋白目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征非腎臟疾病中CRRT的主要作用是維持體液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物質(zhì)。CRRT非腎臟適應(yīng)癥Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporea

2、l renal support in general and CRRT in particular. /adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211伴有少尿或無尿的ARF(急性腎衰竭)/A

3、KI液體超負荷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥腦水腫藥物過量代謝性疾病擠壓傷急性重癥胰腺炎急性呼吸窘迫綜合癥液體超負荷慢性心功能衰竭高熱CRRT的適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥非腎臟適應(yīng)癥血管通路的建立02血管通路的類型血管通路的材料及設(shè)計血管通路置管部位的選擇血管通路性能血管通路的建立 理想臨時血管通路需具備的條件能在床旁簡單、迅速置入使用簡單安全、無嚴重并發(fā)癥能提供充足的血流量(100400ml/min)生物相容性好再循環(huán)率較低血管通路的類型 動脈靜脈臨時 靜脈靜脈 直接穿刺 中心靜脈置管 動靜脈內(nèi)瘺永久 皮下隧道-帶扣深靜脈導(dǎo)管血管通路的材料與設(shè)計硅膠管：軟，對血管損傷小往往需手術(shù)置入，不適用與緊急情況通常用于

4、持續(xù)時間長的CRRT，有時用在慢性透析聚氨酯管：硬度大，易損傷血管內(nèi)皮，形成血栓或穿破血管經(jīng)皮穿刺置入，操作簡單熱塑性：聚氨酯導(dǎo)管在常溫下硬，血溫下變軟通常用于緊急情況短期CRRT(1-2周)血管通路的材料與設(shè)計導(dǎo)管的長度: 導(dǎo)管尖端置于大靜脈內(nèi) 12-15cm右側(cè)頸內(nèi)靜脈 15-20cm左側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈 19-24cm股靜脈血管通路置管部位的選擇RRT置管位置選擇-推薦順序 右頸內(nèi)靜脈 股靜脈 左頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈置管部位 優(yōu)點缺點股靜脈置管操作簡單致命性并發(fā)癥罕見患者活動受限留置時間較短頸內(nèi)靜脈成功率高、血流量充足留置時間較長、致命性并發(fā)癥罕見靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易

5、固定肥胖者定位不清楚鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時間較長置管技術(shù)要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機制障礙者禁忌不同的中心靜脈導(dǎo)管比較血管通路置管部位的選擇ICU中常用股靜脈1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測血流動力學(xué)2.患者大多臥床3.開放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險性增加關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇血管通路性能血流量IRRT需要流量250-400ml/minCRRT需要流量150-200ml/min一般雙腔導(dǎo)管能滿足150-250ml/min取決于導(dǎo)管的順應(yīng)性、彈性、長度、直徑、開口情況和分布。使用20ml注射器連接動脈腔，注射器應(yīng)該在6秒鐘內(nèi)被充滿相當于血液流速為200m

6、l/minCRRT管道并發(fā)癥03導(dǎo)管功能障礙意外拔管和脫管出血血腫血栓形成靜脈狹窄感染CRRT 管路并發(fā)癥CRRT血管通路的護理041234預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染保持血管通路的通暢嚴密監(jiān)測穿刺部位預(yù)防意外拔管和脫出CRRT血管通路的護理小結(jié)ICU中大多數(shù)采用無隧道導(dǎo)管,有條件應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)管避免使用鎖骨下靜脈置管進行RRT導(dǎo)管尖端應(yīng)置入上/下腔靜脈以提供足夠的血流量充分的體內(nèi)/體外抗凝保持血管通路通暢重視導(dǎo)管相關(guān)感染的防治謝 謝 與發(fā)熱相關(guān)的兒科 常見急癥的處理 兒科 發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一,在兒科門診就診的患兒中，發(fā)熱的患兒占40-50%。急診更多占60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間9

7、0%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病的嚴重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體

8、溫愈容易波動,可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度變化, 保護機體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實驗室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點: 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感

9、染引起，細菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細認真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準確快速搜集有價值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體

10、征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗, 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細胞計數(shù)升高：細菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時。極度升高見于白血病。白細胞計數(shù)減少：病毒感染，某些細菌感染白細胞計數(shù)升高+中性粒細胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細胞計數(shù)減少+中性粒細胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細胞與

11、淋巴細胞的比例是有變化的 中性粒細胞 淋巴細胞出生時： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時CRP可以在數(shù)小時內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達峰值，待病情改善時逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕?。?、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標：3、可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細

12、菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實驗室檢查等多方面進行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原

13、（食物，魚蝦蛋，藥物，動物的毛屑，細菌病毒）的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰粘膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰粘膜并蔓延至唇部粘膜。發(fā)熱3-4天出現(xiàn)皮疹，為斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第

14、3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出現(xiàn)比較早，起初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的四不特征（口腔潰瘍后會感疼痛）。皮疹在發(fā)病當天或第二天出現(xiàn)，1-2天后出齊，先是玫瑰色紅斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水皰,主要見于手指或腳指掌面,指甲周圍,以及足跟邊緣，嬰幼兒或皮疹多者,還見于手掌、足底、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會陰部，有時膝、肘部也可見到。皰疹呈圓形或橢圓形扁平小至米粒，大至豌豆大，較硬并內(nèi)有混濁液體疹子周圍繞以紅暈, 一般不破潰繼發(fā)感染少見 。 好發(fā)于人體的暴露部位，如臉部、四肢等部位.蚊蟲咬性皮炎表現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)皮疹，如紡錘形的

15、水腫性紅色丘疹，皮疹四周有明顯紅暈，而且皮疹常密集分布，有時也會分散分布，并伴有劇烈瘙癢，很容易被患者抓破而引發(fā)感染。注意發(fā)熱只是癥狀,不是疾病本身,一定要找到病因,做到治標亦治本! 發(fā)熱伴有驚厥發(fā)熱是引起小兒驚厥最常見的原因感染性：顱內(nèi)感染 細菌 、病毒等感染致腦 炎及腦膜炎 顱外感染 呼吸道、消化道等的感染 中毒性腦病高熱驚厥 高熱驚厥特點如下:年齡6個月6歲驚厥發(fā)生在病初體溫驟升時,多在24h以 內(nèi), 急性上呼吸道感染引起者占60%全身性抽搐伴意識障礙,止驚后意識 迅速恢復(fù) 一次病程發(fā)作一次,少數(shù)2次以上持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,不超過5-10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)作1-2周后做ECG正常有家族史預(yù)后好,少數(shù)可變?yōu)榘d癇(1-3%)門急診診療中很難在短時間內(nèi)確定有無顱內(nèi)感染，無論何種類型的驚厥都應(yīng)在第一時間建議家屬住院治療，做進一步的檢查及病情的觀察。發(fā)熱的處理物理降溫冷濕敷,溫水浴,青蒿浴，酒精 擦浴 。藥物降溫最常用對乙酰氨基酚,布洛酚, 對于反復(fù)持續(xù)發(fā)熱的患兒主張交 替使用效果更好。先用布洛芬