某某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案范本

1、奎屯市醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)檔案資資料目錄錄序號(hào)材料名稱稱份數(shù)頁(yè)數(shù)備注行政許可可告知事事項(xiàng)一、為降降低申請(qǐng)請(qǐng)人申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)O(shè)置社社會(huì)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的風(fēng)險(xiǎn)，減減少申請(qǐng)請(qǐng)人不必必要的損損失，社社會(huì)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置的行行政許可可事項(xiàng)實(shí)實(shí)行告知知承諾制制。二、申請(qǐng)請(qǐng)人申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)O(shè)置社社會(huì)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)必必須符合合行政許許可條件件。申請(qǐng)請(qǐng)人應(yīng)保保證所提提交的文文件、證證件等材材料的真真實(shí)性、有效性性和合法法性。如如經(jīng)查實(shí)實(shí)，申請(qǐng)請(qǐng)人提供供虛假材材料或者者隱瞞有有關(guān)情況況的，行行政許可可實(shí)施機(jī)機(jī)關(guān)有權(quán)權(quán)不予受受理或不不予行政政許可或或撤銷已已作出的的行政許許可決定定。三、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)選選址必須須符合醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置規(guī)規(guī)劃，其其場(chǎng)所必

2、必須為合合法建筑筑或規(guī)劃劃醫(yī)療用用地，并并應(yīng)提供供相關(guān)的的合法證證明。四、申請(qǐng)請(qǐng)人必須須與行政政許可實(shí)實(shí)施機(jī)關(guān)關(guān)簽訂申申請(qǐng)?jiān)O(shè)置置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)告知知承諾書書，并履履行承諾諾書中確確定的義義務(wù)。申申請(qǐng)人如如不兌現(xiàn)現(xiàn)承諾，行行政許可可決定機(jī)機(jī)關(guān)有權(quán)權(quán)依法不不予行政政許可或或撤銷已已作出的的行政許許可決定定。五、申請(qǐng)請(qǐng)人在兌兌現(xiàn)承諾諾并取得得行政許許可決定定機(jī)關(guān)核核發(fā)的設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)書后后，方可可開展醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的籌建建。未取取得設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)書，不不得從事事醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的籌籌建活動(dòng)動(dòng)（包括括醫(yī)療用用房的裝裝修、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備的購(gòu)買買、醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的聘用及及非法開開展醫(yī)療療活動(dòng)等等）。六、如

3、要要變更設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)書中中核準(zhǔn)的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的主主要負(fù)責(zé)責(zé)人、類類別、規(guī)規(guī)模、選選址和診診療科目目等，必必須重新新申請(qǐng)?jiān)O(shè)設(shè)置社會(huì)會(huì)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)。七、對(duì)未未取得設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)書擅自開展籌建活動(dòng)的申請(qǐng)人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請(qǐng)人的承諾對(duì)申請(qǐng)人予以查處?？褪行l(wèi)衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置申申請(qǐng)收件件表提交人： 聯(lián)系電電話： 收件件人： 收件時(shí)時(shí)間： 年 月 日序號(hào)提交材料料清單份數(shù)備注1設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)申申請(qǐng)書2申辦社會(huì)會(huì)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)可行行性分析析報(bào)告2.1設(shè)置單位位（人）基基本情況況2.2擬設(shè)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)主主要負(fù)責(zé)責(zé)人基本本情況2.3擬設(shè)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)基基本情況況2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、構(gòu)診療科科目申請(qǐng)請(qǐng)表2.5擬聘人員員情況總總表2.6擬配置儀儀器設(shè)備備情況2.7選址依據(jù)據(jù)、所在在地區(qū)醫(yī)醫(yī)療資源源分布及及醫(yī)療服服務(wù)需求求分析2.8所在地區(qū)區(qū)人口分分布，人人群健康康狀況和和疾病流流行及有有關(guān)疾病病患病率率2.9服務(wù)半徑徑及在此此區(qū)域內(nèi)內(nèi)與其它它醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的關(guān)關(guān)系和可可能造成成的影響響2.100污水污物物處理方方案2.111通訊、供供電、上上下水道道、消防防設(shè)施及及消毒隔隔離設(shè)施施情況2.122資信證明明2.133資金來(lái)源源、投資資方式、投資總總額、注注冊(cè)資金金（資本本）、投投資預(yù)算算2.144選址建筑筑平面圖圖、科室室設(shè)置平平面圖2.155聯(lián)合辦醫(yī)醫(yī)合同2.166衛(wèi)生行政政部

5、門受受理意見見3合法的房房屋或用用地產(chǎn)權(quán)權(quán)證明或或房屋租租賃意向向書4申請(qǐng)人承承諾書4.1申請(qǐng)人設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)具具體承諾諾附表一一4.2申請(qǐng)人設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)具具體承諾諾附表二二5醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱申申請(qǐng)核定定表注：此件件一式兩兩份，提提交人和和收件人人各一份份，以上上申請(qǐng)材材料如不不齊全或或者不符符合法定定形式，本本機(jī)關(guān)將將在五個(gè)個(gè)工作日日內(nèi)予以以告知?？褪行l(wèi)衛(wèi)生局設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)申申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)機(jī)關(guān)：設(shè)置單位位(人)：地址：申請(qǐng)核定定內(nèi)容類別：名稱：選址：所有制形形式：床位(牙牙椅)：服務(wù)對(duì)象象：診療科目目：投資總額額：注冊(cè)資金金(資本)：其他：提交文件件目錄：（1）（2）（3）（4）（5）

6、 設(shè)置單位位(人) （章）年月日申辦社會(huì)會(huì)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)可行性分分析報(bào)告告申辦單位位（章章）申辦人(負(fù)責(zé)人)（章章）居住地址址電話話郵編編申報(bào)日期期年月日一、設(shè)置置單位（人人）基本本情況單位（人人）名稱稱電話地址郵編單位性質(zhì)質(zhì)聯(lián)系人法人代表表身份證號(hào)號(hào)單位規(guī)模模經(jīng)營(yíng)范圍圍注冊(cè)資金金執(zhí)照或政政府批文文備注：說(shuō)明：1、此表表由申請(qǐng)請(qǐng)辦醫(yī)的的企事業(yè)業(yè)單位或或社團(tuán)填填寫，個(gè)個(gè)體辦醫(yī)醫(yī)未涉及及項(xiàng)目不不填；2、“單單位性質(zhì)質(zhì)”填：國(guó)國(guó)營(yíng)、集集體、私私營(yíng)、個(gè)個(gè)體、外外資、中中外合資資、其他他中的一一項(xiàng)； 3、“執(zhí)照或或政府批批文”填企業(yè)業(yè)法人營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照注冊(cè)號(hào)號(hào)或政府府批文號(hào)號(hào)。 （驗(yàn)驗(yàn)證后交交復(fù)印件件，A4紙

7、復(fù)印?。┒?、擬設(shè)設(shè)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)主要要負(fù)責(zé)人人基本情情況姓名性別出生年月月所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校校畢業(yè)時(shí)間間醫(yī)師資格格級(jí)別類別醫(yī)師資格格證書編編碼戶口所在在地身份證號(hào)號(hào)居住地址址簡(jiǎn)歷：提交證件件：（驗(yàn)驗(yàn)原件后后交復(fù)印印件，A4紙復(fù)印?。?、身份份證；2、畢業(yè)業(yè)證；3、技術(shù)術(shù)職稱證證；4、中華華人民共共和國(guó)醫(yī)醫(yī)師資格格證書及及醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證書書。5、非在在職證明明（如待待業(yè)證、退休證證等）；三、擬設(shè)設(shè)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)基本本簡(jiǎn)況名稱：電話話：地址：郵編編：所有制形形式：（1）國(guó)營(yíng)營(yíng)（2）集體體（3）私營(yíng)營(yíng)（4）私人人聯(lián)合（5）外資資（6）中外外合資（7）其他他（）主管單位位名稱或或申請(qǐng)人人姓名：服

8、務(wù)對(duì)象象：服務(wù)方式式：門診急診住院家庭病病床巡診其它診療時(shí)間間：病床數(shù)：牙牙椅數(shù)：占地面積積：建筑筑面積：建筑面積積中業(yè)務(wù)務(wù)用房面面積：資金總計(jì)計(jì)：萬(wàn)元；固定資資產(chǎn)：萬(wàn)元元；流動(dòng)動(dòng)資金：萬(wàn)元元科室設(shè)置置：備注：說(shuō)明：11、“所有制制形式”在此（）中填填選擇的的號(hào)碼； 22、“服務(wù)方方式”在中劃； 33、“科室設(shè)設(shè)置”：醫(yī)院院以下規(guī)規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)診療療科目申申請(qǐng)表”填寫一級(jí)級(jí)科目；醫(yī)院按按“醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)診療療科目申申請(qǐng)表”說(shuō)明詳詳細(xì)填寫寫(見后頁(yè))四、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)診診療科目目申請(qǐng)表表 請(qǐng)?jiān)谥袆澊a 診療科科目 代碼 診療科科目 01.預(yù)防保保健科30.醫(yī)學(xué)檢檢驗(yàn)科02.全科醫(yī)醫(yī)療科31.病理科科

9、03.內(nèi)科32.醫(yī)學(xué)影影像科 04.外科 50.中醫(yī)科科05.婦產(chǎn)科 50.01.內(nèi)科專專業(yè) 06.婦女保保健科50.02外外科專業(yè)業(yè)07.兒科 50.03.婦產(chǎn)科科專業(yè)08.小兒外外科 50.04兒科專專業(yè)09.兒童保保健科50.05.皮膚科科專業(yè)10.眼科 50.06.眼科專專業(yè) 11.耳鼻咽咽喉科50.07耳耳鼻咽喉喉科12.口腔科50.08口口腔科專專業(yè)13.皮膚科 50.09腫瘤科科專業(yè)14.醫(yī)療美美容科 50.10骨骨傷科專專業(yè)15.精神科50.11肛肛腸科專專業(yè)16.傳染科 50.12老老年病科科專業(yè)17.結(jié)核病病科50.13.針炙科科專業(yè)18.地方病病科50.14推推拿科專專業(yè)

10、19.腫瘤科 50.15康康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)專業(yè)20.急診醫(yī)醫(yī)學(xué)科 50.16急急診科專專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)醫(yī)學(xué)科50.17預(yù)預(yù)防保健健科專業(yè)業(yè)22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)醫(yī)學(xué)科50.18其其它23.職業(yè)病病科 51.民族醫(yī)醫(yī)學(xué)科24.臨終關(guān)關(guān)懷科52、中西西醫(yī)結(jié)合合科25.特種醫(yī)醫(yī)學(xué)與軍軍事醫(yī)學(xué)學(xué)科26.麻醉科科五、擬聘聘人員情情況總表表職工總數(shù)數(shù)：其中衛(wèi)生生技術(shù)人人員數(shù)：行政后勤勤人員數(shù)數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師師副主任醫(yī)醫(yī)師主治醫(yī)師師住院醫(yī)師師醫(yī)士醫(yī)師資 格 執(zhí)業(yè)醫(yī)師師執(zhí)業(yè)助理理醫(yī)師藥劑 人員主任藥劑劑師副主任藥藥劑師主管藥劑劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)驗(yàn)師副主任檢檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師師副主任護(hù)

11、護(hù)師.主管護(hù)護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員員主任技師師副主任技技師主管技師師技師技士 工程人員員高級(jí)工程程師工程師助理工程程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員員助理研究究員實(shí)習(xí)研究究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療療人員助產(chǎn)士其它人員員六、擬配配置儀器器設(shè)備情情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器器設(shè)備（1）伽伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)機(jī)（2）核核磁共振振成像儀儀（MRI）（11）體體外循環(huán)環(huán)機(jī)（3）全全身CT（12）腹腹腔鏡（手手術(shù)用）（4）頭頭部CT（13）碎碎石機(jī)（5）鈷鈷-60治療機(jī)機(jī)（14）彩彩色多普普勒成像像儀（6）加加速器

12、（15）自自動(dòng)生化化分析儀儀（10萬(wàn)元以以上）（7）5500 mA X光機(jī)（16）血血液透析析機(jī)（8）8800 mA X光機(jī)（17）環(huán)環(huán)氧乙烷烷消毒設(shè)設(shè)備（9）110000 mAA 以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通通設(shè)備欄欄按“醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)基本本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填填寫，如如紙不夠夠，請(qǐng)自自行另附附頁(yè)。七、選址址依據(jù)、所在地地區(qū)醫(yī)療療資源分分布及醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)需求分分析：說(shuō)明：門門診部以以下規(guī)模模只填選選址依據(jù)據(jù)八、所在在地區(qū)人人口分布布，人群群健康狀狀況和疾疾病流行行及有關(guān)關(guān)疾病患患病率。說(shuō)明：門門診部以以下規(guī)模模不填九、服務(wù)務(wù)半徑及及在此區(qū)區(qū)域內(nèi)與與其它醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的關(guān)系系和可能能造成的的影響：說(shuō)明：門門診

13、部以以下規(guī)模模不填十、污水水污物處處理方案案：執(zhí)業(yè)登記記時(shí)，須須提交環(huán)環(huán)保部門門出具的的環(huán)境評(píng)評(píng)估證明明，（門門診部以以下規(guī)模模提交環(huán)環(huán)保部門門出具的的排污污許可證證）十一、通通訊、供供電、上上下水道道、消防防設(shè)施及及消毒隔隔離設(shè)施施情況：執(zhí)業(yè)登記記時(shí)，須須提交消消防部門門出具的的消防驗(yàn)驗(yàn)收合格格證明十二、資資信證明明（附原原件）設(shè)置單位位（人）地 址資金總額額： 萬(wàn)元。其 中：固固定資金金： 萬(wàn)元；流動(dòng)資資金： 萬(wàn)元。固定資金金來(lái)源構(gòu)構(gòu)成和數(shù)數(shù)額流動(dòng)資金金來(lái)源和和數(shù)額主管財(cái)務(wù)務(wù)單位證明明經(jīng)審審查，情情況屬實(shí)實(shí)，同意意將固定定資金 萬(wàn)元和和流動(dòng)資資金 萬(wàn)元作作為該醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的注冊(cè)冊(cè)資金（資資

14、本）。我單位位對(duì)上述述注冊(cè)資資金（資資本）的的真實(shí)性性承擔(dān)責(zé)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽簽字： 年 月 日（章章）財(cái)政部門門或其認(rèn)認(rèn)定部門門意見審查查意見：負(fù)責(zé)人簽簽字 年 月 日（章章）附注流動(dòng)資金金來(lái)源按按照會(huì)計(jì)計(jì)科目具具體項(xiàng)目目項(xiàng)目填填寫注：無(wú)上上級(jí)主管管部門的的設(shè)置單單位或者者個(gè)人應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交銀行出出具的資資信證明明十三、資資金來(lái)源源、投資資方式、投資總總額、注注冊(cè)資金金（資本本）、投投資預(yù)算算：十四、選選址建筑筑平面圖圖、科室室設(shè)置平平面圖（原原件附后后）：十五、聯(lián)聯(lián)合辦醫(yī)醫(yī)合同（開開辦聯(lián)合合醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)出具具，原件件附后）：十六、衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門受受理意見見經(jīng)辦人意意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)

15、意見簽字： 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)意意見簽字： 年 月 日申請(qǐng)人承承諾書奎屯市衛(wèi)衛(wèi)生局：鑒于本申申請(qǐng)人(承諾人,以下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱申請(qǐng)請(qǐng)人)在申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的行政政許可時(shí)時(shí)，尚不不完全具具備取得得該項(xiàng)行行政許可可的條件件，謹(jǐn)在在此作出出以下承承諾：一、關(guān)于于醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的選選址本申請(qǐng)人人承諾嚴(yán)嚴(yán)格按照照奎屯屯市醫(yī)療療機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置規(guī)劃劃的要要求進(jìn)行行選址，其其場(chǎng)所為為合法建建筑或規(guī)規(guī)劃醫(yī)療療用地，并并能提供供場(chǎng)所使使用權(quán)的的證明文文件。（具具體承諾諾附頁(yè)填填寫）二、關(guān)于于醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的地地址變更更本申請(qǐng)人人承諾在在醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)設(shè)置置地址執(zhí)執(zhí)業(yè)至少少五年，變變更地址址將嚴(yán)格格按照奎奎屯市醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置規(guī)規(guī)劃要

16、要求，在在衛(wèi)生行行政部門門指定的的區(qū)域內(nèi)內(nèi)進(jìn)行變變更，且且房屋面面積等硬硬件設(shè)施施將優(yōu)于于現(xiàn)址。三、關(guān)于于醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的科科室設(shè)置置、人員員聘用、醫(yī)療設(shè)設(shè)備配備備本申請(qǐng)人人承諾嚴(yán)嚴(yán)格按照照中華華人民共共和國(guó)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)基基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的要要求進(jìn)行行醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的籌籌建（具具體承諾諾附頁(yè)填填寫）。四、關(guān)于于醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的籌籌建經(jīng)費(fèi)費(fèi)本申請(qǐng)人人承諾經(jīng)經(jīng)費(fèi)到位位，投資資額能滿滿足醫(yī)療療機(jī)構(gòu)籌籌建的需需要（具具體承諾諾附頁(yè)填填寫）。五、關(guān)于于醫(yī)療廢廢物和污污水的處處理本申請(qǐng)人人承諾醫(yī)醫(yī)療廢物物和污水水處理符符合醫(yī)醫(yī)療廢物物管理?xiàng)l條例和和環(huán)保部部門的要要求。六、關(guān)于于醫(yī)療用用房的消消防本申請(qǐng)人人承諾

17、醫(yī)醫(yī)療用房房的消防防設(shè)施符符合消防防部門的的要求。七、申報(bào)報(bào)材料本申請(qǐng)人人承諾所所提供的的材料準(zhǔn)準(zhǔn)確、真真實(shí)、合合法、有有效。八、法律律責(zé)任申請(qǐng)人如如不履行行承諾，行行政許可可決定機(jī)機(jī)關(guān)有權(quán)權(quán)不予行行政許可可或撤銷銷已核發(fā)發(fā)的設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)書。如本申申請(qǐng)人在在未獲得得設(shè)置置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)準(zhǔn)書的的情況下下已開展展醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)籌建建及醫(yī)療療活動(dòng)，行行政許可可決定機(jī)機(jī)關(guān)可按按無(wú)證經(jīng)經(jīng)營(yíng)予以以處罰。謹(jǐn)此承諾諾。本承諾書書一式2份，行行政許可可受理決決定機(jī)關(guān)關(guān)和申請(qǐng)請(qǐng)人各一一份。 申請(qǐng)請(qǐng)人（承承諾人）： 年 月 日申請(qǐng)人設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)具具體承諾諾附表一一申請(qǐng)單位位(人)擬設(shè)醫(yī)院院名稱主要負(fù)責(zé)責(zé)人

18、選址地址: 占地面積積: 平方米,建筑面面積： 平方米米。與最近醫(yī)醫(yī)院的直直線距離離： 公里?；緝?nèi)容容：床位床位: 張,牙椅: 臺(tái)。經(jīng)費(fèi)投資經(jīng)費(fèi)費(fèi)： 萬(wàn)元，其其中：固固定資金金 萬(wàn)元，流動(dòng)資金金 萬(wàn)元?？剖以O(shè)置置臨床科室室：醫(yī)技科室室：承諾人(簽名): 年 月 日申請(qǐng)人設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機(jī)構(gòu)具具體承諾諾附表二二聘用人員總?cè)藬?shù)： 人；其其中：執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師 人，護(hù)護(hù)理 人，檢驗(yàn) 人，藥藥劑 人，其其它 人。學(xué)歷：研研究生： 人，本本科 人 ，大專 人，中專 人，無(wú)無(wú)學(xué)歷 人。職稱情況況：正高高人，副副高 人，中中級(jí) 人，初級(jí)人，無(wú)無(wú)職稱 人。醫(yī)療設(shè)備備臨床診療療設(shè)備：檢驗(yàn)設(shè)備備：供應(yīng)室設(shè)設(shè)備：其它設(shè)備

19、備：承諾人(簽名): 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱申申請(qǐng)核定定表核準(zhǔn)機(jī)關(guān)關(guān)：申請(qǐng)單位位（人）：簽字（章章）地址 郵編電話擬設(shè)機(jī)構(gòu)構(gòu)類別經(jīng)營(yíng)性 質(zhì)所有制形形式申請(qǐng)核定定名稱：申請(qǐng)理由由：上級(jí)主管管部門意意見： （章） 年 月 日衛(wèi)生局核準(zhǔn)意見審查人員員意見：簽字 年 月 日局長(zhǎng)意見見：簽字 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)業(yè)登登記申請(qǐng)請(qǐng)收件表表提交人： 聯(lián)系電電話： 收件件人： 收件時(shí)時(shí)間： 年 月 日序號(hào)提交材料料清單份數(shù)備注1醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)請(qǐng)執(zhí)業(yè)登登記注冊(cè)冊(cè)書2市衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)督所出出具的審審查意見見3醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)設(shè)置置批準(zhǔn)書書4醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)規(guī)章制制度和技技術(shù)操作作規(guī)程5醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)各科室室負(fù)責(zé)人人的簡(jiǎn)歷歷和有關(guān)關(guān)證

20、件，包包括身份份證、畢畢業(yè)證、職稱證證、醫(yī)師師資格證證書、醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)證書; 所有有工作人人員花名名冊(cè)及人人員簡(jiǎn)歷歷和有關(guān)關(guān)資格證證書、執(zhí)執(zhí)業(yè)證書書復(fù)印件件。執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師已已注冊(cè)的的需提交交原注冊(cè)冊(cè)機(jī)構(gòu)所所轄衛(wèi)生生行政部部門同意意的醫(yī)師師變更執(zhí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)冊(cè)申請(qǐng)審審核表；未注冊(cè)冊(cè)的提交交醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)冊(cè)申請(qǐng)審審核表，其其中未注注冊(cè)的外外地醫(yī)師師需提供供對(duì)方衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門開開具的未未注冊(cè)證證明。執(zhí)業(yè)護(hù)護(hù)士未在在奎屯注注冊(cè)的需需提供執(zhí)執(zhí)業(yè)護(hù)士士變更注注冊(cè)申請(qǐng)請(qǐng)書，外外省的還還需經(jīng)對(duì)對(duì)方省衛(wèi)衛(wèi)生廳同同意意見見。其他他醫(yī)技人人員已在在其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)工作的的需提供供原機(jī)構(gòu)構(gòu)同意意意見6所有衛(wèi)生生技術(shù)人人員

21、的不不在崗證證明及所所有工作作人員經(jīng)經(jīng)勞動(dòng)或或公證部部門認(rèn)定定的聘用用合同7消防、環(huán)環(huán)保驗(yàn)收收合格證證明8醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)法定代代表人簽簽字表9附設(shè)藥房房（柜）的的藥品種種類清單單10設(shè)備清單單11醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)分類登登記審批批表注：此件件一式兩兩份，提提交人和和收件人人各一份份，以上上申請(qǐng)材材料如不不齊全或或者不符符合法定定形式，本本機(jī)關(guān)將將在五個(gè)個(gè)工作日日內(nèi)予以以告知。 奎屯市衛(wèi)衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)執(zhí)業(yè)登記記注冊(cè)書書設(shè)置單位位 （蓋章章）組建負(fù)責(zé)責(zé)人簽字字登 記記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼）申請(qǐng)日期期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)號(hào) 字（ ）第 號(hào)中華人民民共和國(guó)國(guó)衛(wèi)生部部制附表51填表說(shuō)明明1、此表表為醫(yī)療療

22、機(jī)構(gòu)向向登記機(jī)機(jī)關(guān)申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可證時(shí)時(shí)專用。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)代代碼按照照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)發(fā)（19991）第6號(hào)文件件衛(wèi)生生單位名名稱代碼碼及數(shù)據(jù)據(jù)庫(kù)管理理辦法（暫暫行）和和補(bǔ)充規(guī)規(guī)定的有有關(guān)規(guī)定定填寫。3、附表表52隸屬關(guān)關(guān)系 在后面面的括號(hào)號(hào)中填寫寫應(yīng)選項(xiàng)項(xiàng)目的號(hào)號(hào)碼，只只能填一一個(gè)。4、附表表52所有制制形式 在后面面的括號(hào)號(hào)中填寫寫應(yīng)選項(xiàng)項(xiàng)目的號(hào)號(hào)碼，只只能填一一個(gè)5、附表表52服務(wù)對(duì)對(duì)象 填寫要要求同46、際表表52法定代代表人醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)擁有法法人地位位者，填填寫其法法人代表表姓名；醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)若無(wú)無(wú)法人地地位，則則填寫具具有法人人地位的的主管單單位的法法人代表表姓名。7、附表表53

23、在診療療科目代代碼前的的內(nèi)用劃“”方式填填報(bào)。8、附表表53醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)如在在某項(xiàng)一一級(jí)科目目下未劃劃分二級(jí)級(jí)學(xué)科（專專業(yè)組）的的，只填填報(bào)一級(jí)級(jí)科目。如劃分分并開展展二級(jí)科科目診療療活動(dòng)，應(yīng)應(yīng)填報(bào)二二級(jí)科目目。9、附表表53開展專?？萍膊〔≡\療的的機(jī)構(gòu)，如如其他診診療科目目未能涵涵蓋該專?？萍膊〔〉?，應(yīng)應(yīng)填報(bào)專?？萍膊〔∷鶎俚牡目颇?，并并在備注注欄注明明?？萍布膊∶Q稱。如填填報(bào)“骨科”并于備備注欄注注明“頸椎病”。10、附附表54在每項(xiàng)項(xiàng)空格中中填寫相相應(yīng)項(xiàng)目目的人數(shù)數(shù)。11、附附表54管理人人員指醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)人和職職能科室室的各級(jí)級(jí)管理人人員，財(cái)財(cái)會(huì)人員員除外。12、附附表54康復(fù)

24、治治療人員員指從事事運(yùn)動(dòng)治治療、作作業(yè)治療療、言語(yǔ)語(yǔ)治療、物理因因子治療療和傳統(tǒng)統(tǒng)康復(fù)治治療的人人員。13、附附表55普通設(shè)設(shè)備按醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)中的的醫(yī)療設(shè)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)逐項(xiàng)填填寫。14、填填表56凡是在94年9月1日以前前開業(yè)的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)要填填寫此項(xiàng)項(xiàng)，在94年9月1日以后后申請(qǐng)新新開業(yè)的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)可不不填寫。15、附附表56出院者者平均住住院日計(jì)計(jì)算公式式：出院者占占用總床床日數(shù)出院人數(shù)數(shù)16、附附表56平均每每一門診診診療人人次醫(yī)療療費(fèi)（元元）計(jì)算算公式：上一年全全年門診診醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用總數(shù)數(shù)（元）上一年全全年門診診診療人人次總數(shù)數(shù)門診醫(yī)療療費(fèi)用包包括：掛掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治治療費(fèi)等

25、等門診收收入。17、附附表56平均每每一出院院者住院院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)（元）計(jì)計(jì)算公式式：上一年全全年出院院者住院院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用總數(shù)數(shù)（元）上一年全全年出院院總?cè)藬?shù)數(shù)住院醫(yī)療療費(fèi)用包包括：住住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)費(fèi)、檢查查治療費(fèi)費(fèi)等住院院收入。18、附附表56出院者者平均每每天住院院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)（元）計(jì)計(jì)算公式式：平均每一一出院者者住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)（元元）出院者平平均住院院日附表52 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況況醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱開業(yè)日期期 年 月登記號(hào)（醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)代碼）所有制形形式（1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外外合資合合作（5）其他 （ ）隸屬 (1)中央屬 (22)省、自自治區(qū)、直轄市市屬 (33)直轄市市

26、區(qū)、省省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系 (4)省轄市市區(qū)、地地轄市屬屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦辦事處屬屬 (77)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位位名稱服務(wù)對(duì)象象 (11)社會(huì) (22)內(nèi)部 (33)境外人人員(4)社會(huì)+境外人人員 ( )醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼碼法定代表表人主要負(fù)責(zé)責(zé)人姓名出生年月月性別 男 女職務(wù)最高學(xué)歷歷專業(yè)職稱占地面積 mm2建筑面積 mm2建筑面積積中業(yè)務(wù)用房房面積 m2資金總計(jì)計(jì) 萬(wàn)元固定資金金 萬(wàn)元流動(dòng)資金金 萬(wàn)元服務(wù)方式式 門診 急診 住院 家庭病病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅椅數(shù)備注附表5-3-11醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)診療療科目申申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)谥袆?/p>

27、“”代碼診療科目目代碼診療科目目備注01.02.03.03.1103.2203.3303.4403.5503.6603.7703.8803.9903.11003.11104.04.1104.2204.3304.4404.5504.6604.7704.8804.9905.05.1105.2205.3305.4405.5505.6606.06.1106.2206.3306.4406.5506.6607.07.1107.2207.3307.44預(yù)防保健健科全科醫(yī)療療科內(nèi)科呼吸內(nèi)科科專業(yè)消化內(nèi)科科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科科專業(yè)心血管內(nèi)內(nèi)科專業(yè)業(yè)血液內(nèi)科科專業(yè)腎病學(xué)專專業(yè)內(nèi)分泌專專業(yè)免疫學(xué)專專業(yè)變態(tài)反應(yīng)應(yīng)專業(yè)老年病

28、專專業(yè)其他外科普通外科科專業(yè)神經(jīng)外科科專業(yè)骨科專業(yè)業(yè)泌尿外科科專業(yè)胸外科專專業(yè)心臟大血血管外科科專業(yè)燒傷科專專業(yè)整形外科科專業(yè)其他婦產(chǎn)科婦科專業(yè)業(yè)產(chǎn)科專業(yè)業(yè)計(jì)劃生育育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專專業(yè)生殖健康康與不孕孕癥專業(yè)業(yè)其他婦女保健健青春期保保健專業(yè)業(yè)圍產(chǎn)期保保健專業(yè)業(yè)更年期保保健專業(yè)業(yè)婦女心理理衛(wèi)生專專業(yè)婦女營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專專業(yè)小兒傳染染病專業(yè)業(yè)小兒消化化專業(yè)小兒呼吸吸專業(yè)07.5507.6607.7707.8807.9907.11007.11107.11208.08.1108.2208.3308.4408.5508.6609.09.1109.2209.3309.4409.5509.66101

29、1.11.1111.2211.3311.4412.12.1112.2212.3312.4412.5512.6613.13.1113.2213.3314小兒心臟臟病專業(yè)業(yè)小兒腎病病業(yè)小兒血液液病專業(yè)業(yè)小兒神經(jīng)經(jīng)病學(xué)專專業(yè)小兒內(nèi)分分泌專業(yè)業(yè)小兒遺傳傳病專業(yè)業(yè)小兒免疫疫專業(yè)其他小兒外科科小兒普通通外科專專業(yè)小兒骨科科專業(yè)小兒泌尿尿外科專專業(yè)小兒胸心心外科專專業(yè)小兒神經(jīng)經(jīng)外科專專業(yè)其他兒童保健健兒章生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)育專專業(yè)兒童營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)專業(yè)兒童心理理衛(wèi)生專專業(yè)兒童五官官保健專專業(yè)兒童康復(fù)復(fù)專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉喉科耳科專業(yè)業(yè)鼻科專業(yè)業(yè)咽喉科專專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科科專業(yè)口腔頜面面外科專專業(yè)正畸專業(yè)業(yè)口腔修復(fù)復(fù)專業(yè)口

30、腔預(yù)防防保健專專業(yè)其他皮膚科皮膚病專專業(yè)性傳播疾疾病專業(yè)業(yè)其他醫(yī)療美容容科附表5-3-22代碼診療科目目代碼診療科目目15.15.1115.2215.3315.4415.5515.6615.7715.8816.16.1116.2216.3316.4416.5516.6616.7717.18.19.20.21.22.23.23.00123.00223.00323.00423.00523.00624.25.26.30.30.1130.2230.3330.4430.55精神科 精神神病專業(yè)業(yè) 精神神衛(wèi)生專專業(yè) 藥物物依賴專專業(yè) 精神神復(fù)專業(yè)業(yè) 社區(qū)區(qū)防治專專業(yè) 臨床床心理專專業(yè)司法精神神專業(yè)其他傳染

31、科 腸道道傳染病病專業(yè)呼吸道傳傳染病專專業(yè)肝炎專業(yè)業(yè)蟲媒傳染染病專業(yè)業(yè)動(dòng)物源性性傳染病病專業(yè)蠕蟲病專專業(yè)其他結(jié)核病科科地方病科科腫瘤科急診醫(yī)學(xué)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)科職業(yè)病科科 職業(yè)業(yè)中毒專專業(yè) 塵肺肺專業(yè) 放射射病專業(yè)業(yè) 物理理因素?fù)p損傷專業(yè)業(yè)職業(yè)健康康監(jiān)護(hù)專專業(yè)其他臨終關(guān)懷懷科特種醫(yī)學(xué)學(xué)與軍事事醫(yī)學(xué)科科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)科 臨床床體液、血液專專業(yè) 臨床床微生物物學(xué)專業(yè)業(yè) 臨床床生化檢檢驗(yàn)專業(yè)業(yè) 臨床床免疫、血清學(xué)學(xué)專業(yè)其他31.32.32.00132.00232.00332.00432.00532.00632.00732.00832.00932.11032.1115050.00150.0

32、0250.00350.00450.00550.00650.00750.00850.00950.11050.11150.11250.11350.11450.11550.11650.11750.1185151.00151.00251.00351.00451.00551.00652.病理科醫(yī)學(xué)影像像科 X線線診斷科科專業(yè) CTT診斷專專業(yè) 磁共共振成像像診斷專專業(yè) 核醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)業(yè) 超聲聲診斷專專業(yè)心電診斷斷專業(yè)腦電及腦腦血流圖圖診斷專專業(yè)神經(jīng)肌肉肉電圖專專業(yè)介入放射射學(xué)專業(yè)業(yè)放射治療療專業(yè)其他中醫(yī)科 內(nèi)科科專業(yè) 外科科專業(yè)婦產(chǎn)科專專業(yè)兒科專業(yè)業(yè)皮膚科專專業(yè)眼科專業(yè)業(yè)耳鼻咽喉喉科專業(yè)業(yè)口腔科專專業(yè)腫瘤

33、科專專業(yè)骨傷科專專業(yè)肛腸科專專業(yè)老年病科科專業(yè)針灸科專專業(yè)推拿科專專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)專業(yè)急診科專專業(yè)預(yù)防保健健科專業(yè)業(yè)其他民族醫(yī)學(xué)學(xué)科 維吾吾爾醫(yī)學(xué)學(xué) 藏醫(yī)醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其他中西醫(yī)結(jié)結(jié)合科 附表54人員情情況職工總數(shù)數(shù)其中衛(wèi)生生技術(shù)人人員數(shù)行政后勤勤人員數(shù)數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師師副主任醫(yī)醫(yī)師主治醫(yī)師師住院醫(yī)師師醫(yī)士藥劑人員員主任藥劑劑師副主任藥藥劑師主管藥劑劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員員主任檢驗(yàn)驗(yàn)師副主任檢檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員員主任護(hù)師師副主任護(hù)護(hù)師主管護(hù)師師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)術(shù)人員主任技師師副主任技技師主管技師師技師技士工程技術(shù)術(shù)人員高級(jí)工程程師工程師助理工程程師技術(shù)員研究人員

34、員研究員副研究員員助理研究究員實(shí)習(xí)研究究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生生村衛(wèi)生員員其他人員員附表55 儀器設(shè)設(shè)備情況況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器器設(shè)備（1）伽伽瑪?shù)叮?0）照相相機(jī)（2）核核磁共振振成像儀儀（MRI）（11）體體外循環(huán)環(huán)機(jī)（3）全全身CT（12）腹腹腔鏡（手手術(shù)用）（4）頭頭部CT（13）碎碎石機(jī)（5）鈷鈷60治療機(jī)機(jī)（14）彩彩色多普普勒成像像儀（6）加加速器（15）自動(dòng)生生化分析析儀（10萬(wàn)元以以上）（7）5500mmAX光光機(jī)（16）血血液透析析機(jī)（8）6600mmAX光光機(jī)（1

35、7）環(huán)環(huán)氧乙烷烷消毒設(shè)設(shè)備（9）110000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通通設(shè)備欄欄如不夠夠，請(qǐng)自自行另附附頁(yè)。附表56 上一年年度業(yè)務(wù)務(wù)工作概概況服務(wù)量門診診療療人次急診診療療人次入院病人次床位周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)人次出院者平平均住院院日床位使用用率家庭病床床（張）出診人次次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（元元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開支支藥品購(gòu)置置設(shè)備購(gòu)置置消耗品購(gòu)購(gòu)置維修其他基本工資資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼貼平均每一一門診診診療人次次醫(yī)療費(fèi)費(fèi)（元）平均每一一,出院者者住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)（元元）出院者平平均每天天住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)（元元）計(jì)算

36、機(jī)應(yīng)應(yīng)用門診病病人管理理 住院病病人管理理 病案首首頁(yè)管理理 醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)醫(yī)囑管理理 藥品管管理 營(yíng)養(yǎng)膳膳食管理理 科研項(xiàng)項(xiàng)目管理理后勤管管理 財(cái)務(wù)管管理 人事管管理 其他附表57 提交文文件、證證件和上上級(jí)主管管部門意意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門簽署意見 年 月 日 （公章章）附表58 審查、主管領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)意見見、局長(zhǎng)長(zhǎng)核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日附表59 核準(zhǔn)登登記事項(xiàng)項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可可證登記記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編編：法定代表表人（主主要負(fù)責(zé)責(zé)人）：所有制形形式：注冊(cè)資金金（資本本）：職工人數(shù)數(shù)：服務(wù)對(duì)象象：服務(wù)方式式：占地面積積： mm2建筑面積積： m2診療科目目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目目核準(zhǔn)藥品品種類：附表510核發(fā)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)業(yè)許許可證及及歸檔