××縣農(nóng)民健康檔案

1、PAGE PAGE 76農(nóng)村居民民健康檔檔案管理理規(guī)范（20009版）衛(wèi)生部農(nóng)農(nóng)村衛(wèi)生管理司20099年7月目 錄第一章 居民民健康檔檔案概述述3第一節(jié) 居民民健康檔檔案的內(nèi)內(nèi)涵3 第二節(jié) 建立立居民健健康檔案案的意義義4第三節(jié) 居民民健康檔檔案的基基本要求求5第二章 農(nóng)村村居民健健康檔案案管理6第一節(jié) 建立立農(nóng)村居居民健康康檔案的的基本原原則和程程序7第二節(jié) 健康康檔案管管理9第三章 相相關(guān)記錄錄表說明明和填寫寫要求16第一節(jié) 檔案案編碼要要求16第二節(jié) 健康康檔案填填寫說明明16第三節(jié) 居民民健康檔檔案信息息卡26附件1 農(nóng)農(nóng)村居民民健康檔檔案28知情同意意書229家庭健康康檔案330表1

2、 家家庭成員員基本信信息表30表2 家庭成員員主要健康康問題目錄錄31表3 家庭社社會經(jīng)濟(jì)濟(jì)狀況表表332表4 變更情情況表33個人健康康檔案334表1 主要健健康問題題目錄34表2 個個人一般般情況表表335表3 個人生活活行為習(xí)習(xí)慣及預(yù)預(yù)防接種種情況表表336表4 周期性性健康體體檢表37表4-11 周周期性健健康體檢檢表（男男性）377表4-22 周周期性健健康體檢檢表（女女性）399表4-33 中中醫(yī)健康康狀況評評估表（選選項）41表5 健康康評價及及處理意意見442表6 個人人就診記記錄43表7 重點管管理疾病病患者隨隨訪表44表7-11 高高血壓患患者隨訪訪記錄表表444表7-22

3、 糖糖尿病患患者隨訪訪表445表7-33 精精神分裂裂癥患者者隨訪表表466表7-44 結(jié)結(jié)核病患患者隨訪訪表（11）447表7-44 結(jié)結(jié)核病患患者隨訪訪表（22）448表8 日日常訪視視情況記記錄表499表90-3歲兒兒童健康康管理記記錄表550表9-11 基基本情況況及第一一次身體體檢查表表500表9-22 嬰兒兒期飲食食及維生生素D服服用情況況記錄511表9-33 兒兒童預(yù)防防接種信信息登記記表522表9-44 嬰嬰兒期保保健及體體檢記錄錄533表9-55 13歲期期兒童保保健及體體檢記錄錄55表10 孕孕產(chǎn)婦健健康管理理記錄表表577表10-1 初次孕孕產(chǎn)期檢檢查情況況557表10-

4、2 產(chǎn)前復(fù)復(fù)查記錄錄表558表10-3 產(chǎn)后訪訪視記錄錄表559表10-4產(chǎn)后后42天天健康檢檢查記錄錄表60表11 其他醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)記記錄661附件2居居民健康康檔案信信息卡62附件3 醫(yī)院院疾病名名稱目錄錄663第一章 居民健健康檔案案概述居民健康康檔案是是醫(yī)療衛(wèi)生生保健服服務(wù)中不不可缺少少的工具具，是居民民健康管管理過程程規(guī)范和和科學(xué)的的記錄。健康檔檔案以居居民個人人健康為為核心，貫貫穿整個個生命過過程，涵涵蓋各種種健康相相關(guān)因素素，實現(xiàn)多多渠道信信息動態(tài)態(tài)收集，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。健康管理是以現(xiàn)代健康概念為核心（生理、心理和社會適應(yīng)能力），適應(yīng)新的

5、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變（生理心理社會醫(yī)學(xué)模式），弘揚“治未病”傳統(tǒng)思想，運用管理學(xué)的理論和方法，通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進(jìn)行全面檢測、評估和干預(yù)，實現(xiàn)促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程的健康服務(wù)過程，用最優(yōu)化的資源投入獲取最大的健康效益。從我國實實際出發(fā)發(fā)，一般般將居民民健康檔檔案的內(nèi)內(nèi)容分成成三個部部分，即即個人健健康檔案案、家庭庭健康檔檔案、社社區(qū)健康康檔案。第一節(jié) 居民民健康檔檔案的內(nèi)內(nèi)涵一、個人人健康檔檔案個人健康康檔案是是指自然然人從出出生到死死亡的整整個過程程中，其其健康狀狀況的發(fā)發(fā)展變化化情況以以及所接接受的各各項衛(wèi)生生服務(wù)記記錄的總總和。個人健康康檔案包包括兩部部分內(nèi)容容：一是

6、是以問題題為導(dǎo)向向的健康康問題記記錄；二二是以預(yù)預(yù)防為導(dǎo)導(dǎo)向的記記錄。以以問題為為導(dǎo)向的的健康問問題記錄錄通常包包括病人人的基礎(chǔ)礎(chǔ)資料、健康問問題目錄錄、問題題描述、病程流流程表、化驗及及檢查的的項目及及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診診記錄等等。以預(yù)預(yù)防為導(dǎo)導(dǎo)向的記記錄通常常包括預(yù)預(yù)防接種種、周期期性健康康檢查、兒童生生長與發(fā)發(fā)育評價價、病人人教育、危險因因素篩查查及評價價等，通通過預(yù)防防服務(wù)的的實施，達(dá)達(dá)到早期期發(fā)現(xiàn)疾疾病及相關(guān)危險險因素，并并加以干干預(yù)的目目的。二、家庭庭健康檔檔案家庭是個個人生活活的主要要環(huán)境之之一，它它影響到到個人的的遺傳和和生長發(fā)發(fā)育，影影響疾病病的發(fā)生生、發(fā)展展、傳播播及康復(fù)復(fù)，家庭

7、庭與居民民的健康康息息相相關(guān)。家家庭健康康檔案是是居民健健康檔案案的重要要組成部部分。家庭健康康檔案是是以家庭庭為單位位，記錄錄其家庭庭成員和和家庭整整體在醫(yī)醫(yī)療保健健活動中中產(chǎn)生的的有關(guān)健健康基本本狀況、疾病動動態(tài)、預(yù)預(yù)防保健健服務(wù)利利用情況況等的文文件材料料。主要要包括家家庭的基基本資料料、家系系圖、家家庭生活活周期、家庭衛(wèi)衛(wèi)生保健健、家庭庭主要問問題目錄錄及問題題描述和和家庭各各成員的的健康檔檔案，是是實施以以家庭為為單位的的醫(yī)療保健健的重要要參考資資料。三、社區(qū)區(qū)健康檔檔案社區(qū)健康康檔案是是記錄社社區(qū)自身身特征和和居民健健康狀況況的資料料庫。以以社區(qū)為為單位，通通過入戶戶居民衛(wèi)衛(wèi)生調(diào)查

8、查、現(xiàn)場場調(diào)查和和現(xiàn)有資資料搜集集等方法法，收集集和記錄錄反映主主要健康康特征、環(huán)境特特征以及及資料及及其利用用狀況的的信息，并并在系統(tǒng)統(tǒng)分析的的基礎(chǔ)上上評價居民民健康需需求，最最終達(dá)到到以社區(qū)區(qū)為導(dǎo)向向，進(jìn)行整整體性、協(xié)調(diào)性性醫(yī)療保保健服務(wù)務(wù)的目的的。第二節(jié) 建立立居民健健康檔案案的意義義一份記錄錄良好的的健康檔檔案的意意義主要要在于：1、完整整而系統(tǒng)統(tǒng)的健康康檔案，能能夠幫助助醫(yī)務(wù)人人員全面面系統(tǒng)地地了解患患者的健健康問題題及其患患病的相相關(guān)背景景信息，有有助于增增進(jìn)醫(yī)務(wù)務(wù)人員與與居民的的溝通交交流，使使醫(yī)務(wù)人人員正確確理解個個人及家家庭健康康問題，做做出正確確的臨床床決策，通通過長期期管

9、理和和照顧病病人，有有機會發(fā)發(fā)現(xiàn)病人人現(xiàn)存的的健康危危險因素素和疾病病，有利利于及時時為病人人及其家家庭提供供科學(xué)規(guī)范范的預(yù)防防保健服服務(wù)。2、完整整而系統(tǒng)統(tǒng)的健康康檔案，有有助于促促進(jìn)基層層衛(wèi)生服服務(wù)的規(guī)規(guī)范化。規(guī)范的的居民健健康檔案案也是寶貴貴的科研研資料。準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和和連續(xù)性性的居民民健康檔檔案為前前瞻性研研究居民民健康狀狀況,探探討危險險因素提提供了理理想的資資料，可可以幫助助醫(yī)務(wù)人人員不斷斷地回顧顧和積累累臨床管管理病人人的經(jīng)驗驗，了解解疾病的的自然史史，以及及評價醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員診治的的正確性性和效果果。3、完整整而系統(tǒng)統(tǒng)的健康康檔案，有有助于全全面評價價居民的的健康問問題，也也

10、可作為為全面掌掌握居民民健康狀狀況的基基本工具具。為居居民提供供連續(xù)性性、綜合合性、協(xié)協(xié)調(diào)性和和高質(zhì)量量的醫(yī)療療保健服服務(wù),正正確理解解和鑒別別居民或或病人所所提出的的問題,就必須須充分了了解居民民個人和和家庭的的背景資資料。通通過掌握握和了解解居民的的情況,主動挖挖掘個人人、家庭庭的問題題，對健健康問題題做出全全面評價價。4、完整整而系統(tǒng)統(tǒng)的健康康檔案，有有助于制制定準(zhǔn)確確實用的的衛(wèi)生保保健計劃劃，合理理利用衛(wèi)衛(wèi)生資源源，提高高基層衛(wèi)生生服務(wù)的的管理水水平。作作為基層層衛(wèi)生規(guī)規(guī)劃的資資料來源源，完整整的健康康檔案不不僅記載載了居民民健康狀狀況以及及與之相相關(guān)的健康信信息,還還記載了了有關(guān)基基

11、層衛(wèi)生生機構(gòu)、衛(wèi)生人人力等信信息,從從而為疾疾病診斷斷,制定定基層衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)計劃提提供基礎(chǔ)礎(chǔ)資料，也也為充分分利用衛(wèi)衛(wèi)生資源源提供必必要條件件。5、健康康檔案可可用于評評價醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的服務(wù)質(zhì)質(zhì)量和技技術(shù)水平平，有時時還可作作為處理理醫(yī)療糾糾紛的法法律依據(jù)據(jù)。醫(yī)務(wù)務(wù)人員為為居民提提供服務(wù)務(wù)過程中中的診斷斷、治療療、用藥藥及臨床床處置正正確與否否都可以以在健康康檔案中中找到相相關(guān)依據(jù)據(jù)。6、健康康檔案中中的信息息資料，可可作為政政府和衛(wèi)衛(wèi)生管理理機構(gòu)收收集基層層醫(yī)療信信息的重重要渠道道。也可可對突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件的應(yīng)急急處理提提供及時時、準(zhǔn)確確的居民民健康信信息。7、居民民健康檔檔案是醫(yī)醫(yī)

12、學(xué)教學(xué)學(xué)科研的的重要參參考資料料。以問問題為導(dǎo)導(dǎo)向的健健康記錄錄，重視視背景資資料的作作用，反反映居民民生理、心理、社會方方面的問問題，具具有連續(xù)續(xù)性、邏邏輯性，利利于培養(yǎng)養(yǎng)學(xué)生的的臨床思思維和處處理病人人的能力力，還可可利用居居民健康康檔案進(jìn)進(jìn)行案例例教學(xué)和和基層衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)的科學(xué)學(xué)研究。規(guī)范、完完整的健健康檔案案可以滿滿足有關(guān)關(guān)方面不不同層次次的需求求： 1、服務(wù)務(wù)人群：用比較較低廉的的費用獲獲得比較較優(yōu)質(zhì)的的醫(yī)療保保健服務(wù)務(wù)，滿足足健康需需求，促促進(jìn)健康康保健。2、醫(yī)療療衛(wèi)生機機構(gòu)：居居民健康康檔案為為醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)開展醫(yī)醫(yī)療、康康復(fù)、預(yù)預(yù)防、保保健、健健康促進(jìn)進(jìn)提供技術(shù)術(shù)服務(wù)和和基礎(chǔ)

13、信信息。 3、基層層衛(wèi)生服務(wù)務(wù)組織：通過健健康檔案案收集居居民健康康信息，為為居民提提供便捷捷有效的的健康服服務(wù)，提提高工作作效率和和資源利利用效率率。 4、決策策管理部部門：通通過醫(yī)療療保健、健康促促進(jìn)等服務(wù)，獲獲得信息息，及時時進(jìn)行評評估，為為決策管管理部門門完善決決策提供供依據(jù)。第三節(jié) 居民民健康檔檔案的基基本要求求一、資料料的真實實性健康檔案案是由各各種原始始資料組組成的，這這些原始始資料應(yīng)應(yīng)能真實實地反映映居民當(dāng)當(dāng)時的健健康狀況況，如實實地記載載居民的的病情變變化、治治療經(jīng)過過、康復(fù)復(fù)狀況等等詳盡的的資料。在記錄錄時，對對于某些些不太明明晰的情情況，一一定要通通過調(diào)查查獲取真真實的結(jié)

14、結(jié)果，絕絕不能想想當(dāng)然地地加以描描述。已已經(jīng)記錄錄在案的的資料，絕絕不能出出于某種種需要而而任意改改動。健健康檔案案除了具具有醫(yī)學(xué)學(xué)效力還還具有法法律效力力，這就就需要保保證資料料的真實實可靠。二、資料料的科學(xué)學(xué)性居民健康康檔案作作為醫(yī)學(xué)學(xué)信息資資料，應(yīng)應(yīng)按照醫(yī)醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)的通用用規(guī)范進(jìn)進(jìn)行記錄錄。各種種圖表制制作、文文字描述述、計量量單位使使用都要要符合有有關(guān)規(guī)定定，做到到準(zhǔn)確無無誤，符符合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。實際工工作中經(jīng)經(jīng)常使用用的健康康問題的的名稱，要要符合疾疾病分類類的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，健康康問題的的描述符符合醫(yī)學(xué)學(xué)規(guī)范。三、資料料的完整整性居民健康康檔案在在記錄方方式上雖雖然比較較簡潔，但但記錄的的內(nèi)容必

15、必須完整整。這種種完整性性一是體體現(xiàn)在各各種資料料必須齊齊全，一一份完整整的健康康檔案應(yīng)應(yīng)該包括括個人、家庭和和社區(qū)三三個部分分；二是是所記錄錄的內(nèi)容容必須完完整，如如居民個個人健康康檔案應(yīng)應(yīng)包括病病人的就就醫(yī)背景景、病情情變化、評價結(jié)結(jié)果、處處理計劃劃等。四、資料料的連續(xù)續(xù)性以問題為為導(dǎo)向的的記錄方方式及其其使用的的一些表表格與傳傳統(tǒng)的以以疾病為為導(dǎo)向的的記錄方方式有顯顯著區(qū)別別。以疾疾病為導(dǎo)導(dǎo)向的記記錄方式式是以病病人某次次患病為為一個完完整資料料保存下下來的，對對病人整整個生命命過程中中的健康康變化很很難形成成一個連連續(xù)性的的資料。而以問問題為導(dǎo)導(dǎo)向的記記錄方式式是把居居民的健健康問題題

16、進(jìn)行分分類記錄錄，每次次患病的的資料可可以累加加，從而而保持了了資料的的連續(xù)性性。而且且通過病病情流程程表，可可以把健健康問題題的動態(tài)態(tài)變化記記錄下來來。五、資料料的可用用性一份理想想的健康康檔案不不應(yīng)成為為一疊被被隔離在在柜子里里、長期期貯存起起來的“死資料料”，而是是保管簡簡便，查查找方便便，能充充分體現(xiàn)現(xiàn)其使用用價值的的“活”資料，這這就需要要我們對對健康檔檔案的設(shè)設(shè)計要科科學(xué)、合合理，記記錄格式式要簡潔潔、明了了，文句句描述要要條理清清晰，善于使使用關(guān)鍵鍵詞、關(guān)關(guān)鍵句。第二章 農(nóng)村村居民健健康檔案案管理居民健康康檔案包包括個人人健康檔檔案、家家庭健康康檔案和和社區(qū)健健康檔案案，本章章只

17、涉及及家庭健健康和個個人健康康檔案的的建立與與使用。第一節(jié) 建立立農(nóng)村居居民健康康檔案的的基本原原則和程程序建立健康康檔案的的主體為為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院（社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中中心）或或村衛(wèi)生生室（社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)站站）的門門診、住住院、預(yù)預(yù)防保健健等科室室的醫(yī)務(wù)務(wù)人員。建立健健康檔案案的基本本原則應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)以以下幾點點：1、自愿愿為主，多多種方式式相結(jié)合合在農(nóng)民自自愿基礎(chǔ)礎(chǔ)上，采采取多種種方式建建立健康康檔案，不不要求采采用統(tǒng)一一的方式式建立健健康檔案案。2、體現(xiàn)現(xiàn)健康管管理和連連續(xù)性服服務(wù)的特特點健康檔案案是在傳傳統(tǒng)意義義基礎(chǔ)上上擴(kuò)大的的病歷記錄，含含居民基基本信息息、臨床床與保健健記錄等等內(nèi)容。通過

18、健健康檔案案的有效效管理，能能夠體現(xiàn)現(xiàn)健康管管理和連連續(xù)性服服務(wù)的特特點。3、科學(xué)學(xué)性與靈靈活性相相結(jié)合檔案管理理首先不不能遠(yuǎn)離離醫(yī)務(wù)人人員，以以免由于于利用不不便，成成為實際際意義的的死檔。同時要要保持健健康檔案案的科學(xué)學(xué)性，對對上門接接受服務(wù)務(wù)的人群群一家庭庭一套；由于目目前的人人力、物物力、財財力的條條件限制制，不要要求為所所有轄區(qū)區(qū)農(nóng)民建建立健康康檔案，可可分批、有重點點地針對對重點人人群先行行建立檔檔案并進(jìn)進(jìn)行動態(tài)態(tài)管理，也也可對參參加新型型農(nóng)村合合作醫(yī)療療的人群群先行建建立健康康檔案。采取多途途徑的信信息采集集方式，建建立居民民個人健健康檔案案。居民民不論接接受何種種性質(zhì)的的衛(wèi)生服

19、服務(wù)，只只要與鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院（社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中中心）或或村衛(wèi)生生室（社社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)站站）的任任一醫(yī)療療、預(yù)防防保健部部門發(fā)生生聯(lián)系，這這一部門門就要對對居民建建立或者者更新居居民個人人健康檔檔案。居民個人人健康檔檔案建立立和使用用的基本本程序如如流程圖圖所示： 否是復(fù)診已經(jīng)建檔健康檔案信息卡調(diào)取就診者健康檔案更新檔案內(nèi)容尚未建檔首診還不想建立同意建立預(yù)約建檔即時建檔建立個人健康檔案重點管理人 群慢性病病人孕產(chǎn)婦0-3歲兒童老年人育齡期、更年期婦女入戶服務(wù)疾病篩查新生兒訪視否攜帶相關(guān)資料做好建檔準(zhǔn)備責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)更新檔案內(nèi)容是門診巡診健康體檢您愿意建立個人健康檔案嗎

20、？（解釋健康檔案作用）入戶前責(zé)任人員查詢受訪者是否建立健康檔案日常復(fù)診或隨訪周期性健康檢查您是在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住嗎？您建立過個人健康檔案嗎？個人健康康檔案建建立和使使用流程程圖首先，將將服務(wù)對對象分為為兩大類類：一類類為到鄉(xiāng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服服務(wù)機構(gòu)構(gòu)就診（或或參加周周期性健健康體檢檢、尋求求健康咨咨詢、指指導(dǎo)等）的的農(nóng)村常常住居民民；一類類為重點點管理人人群，如如中老年年人、育育齡期和和更年期期婦女、孕產(chǎn)婦婦、03歲兒兒童、高高血壓及及糖尿病病等部分分病種的的慢性病病病人。其次，確確定需要要建立個個人健康康檔案的的服務(wù)對對象和建建檔方式式。對于于首次就就診者，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)依據(jù)據(jù)自愿原原則為其其建立健健康

21、檔案案；而對對于重點點管理人人群則主主要根據(jù)據(jù)當(dāng)?shù)卣块T門有關(guān)重重點人群群管理要要求，通通過入戶戶服務(wù)（訪訪視或調(diào)調(diào)查）、疾病篩篩查、健健康體檢檢、門診診接診等等方式，由由責(zé)任醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在在居民家家中或工工作現(xiàn)場場分期、分批建建立健康康檔案。對于需需要建立立健康檔檔案的居居民，應(yīng)應(yīng)耐心解解釋健康康檔案的的作用，促促使居民民主動配配合健康康檔案的的建立。第三步，建建立居民民個人健健康檔案案。個人人健康檔檔案包括括：居民民基本情情況、主主要問題題目錄、周期性性健康體體檢表、服務(wù)記記錄表（接接診記錄錄、各種種重點人人群隨訪訪表、兒兒童計劃劃免疫記記錄表）等等。第四步，發(fā)發(fā)放居民民健康檔檔案信息息

22、卡。對對建立了了健康檔檔案的居居民，同同時為其其填寫和和發(fā)放居居民健康康檔案信信息卡，囑囑其在復(fù)復(fù)診或隨隨訪時使使用。健健康檔案案信息卡卡的形式式可以多多樣，其其目的是是便于查查找健康康檔案。第五步，在在建立個個人健康康檔案的的基礎(chǔ)上上，建立立家庭健健康檔案案，包括括家庭成成員一般般情況、家庭成成員主要要健康問問題目錄錄、家庭庭社會經(jīng)經(jīng)濟(jì)狀況況、變更更情況等等內(nèi)容。至此，完完成了健健康檔案案的建立立工作。當(dāng)已建建檔居民民復(fù)診或或隨訪時時，應(yīng)持持居民健健康檔案案信息卡卡，由導(dǎo)導(dǎo)診人員員從居民民健康檔檔案室調(diào)調(diào)取該居居民的健健康檔案案，由接接診醫(yī)務(wù)務(wù)人員根根據(jù)復(fù)診診或隨訪訪情況，填填寫相應(yīng)應(yīng)表格或

23、或欄目，并并補充和和/或更更新主要要問題目目錄。第二節(jié) 健康康檔案管管理居民健康康檔案既既不像門門診病歷歷那樣由由病人自自行保管管，也不不像住院院病歷那那樣待病病人出院院后再存存入病案案室由專專業(yè)人員員保管，多多半是由由基層衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)機構(gòu)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員兼管和和利用。因此，如如何科學(xué)學(xué)、規(guī)范范地進(jìn)行行管理，是是需要面臨臨的一個個新課題題。健康康檔案的的常規(guī)管管理包括括檔案的的建立、保管和和利用三三個方面面。一、健康康檔案的的建立健康檔案案通常由由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院或或村衛(wèi)生生室醫(yī)務(wù)務(wù)人員建建立，建建檔方式式可采用用群體建建檔和個個體分別別建檔相相結(jié)合的的辦法。其基本本方法是是在確定定了建檔檔對象后后，

24、對所所有的建建檔對象象通過個個人健康康檢查、家庭調(diào)調(diào)查等獲獲取基本本資料，填填入個人人健康檔檔案和家家庭健康康檔案信信息，對對日后新新加入的的居民則則采取個個別建檔檔和更新新家庭成成員基本本情況的的方式。平常則則要把病病人每次次就診的的情況和和隨訪情情況記錄錄進(jìn)去，通通過資料料的不斷斷積累使使健康檔檔案逐步步完善。（一）建建立檔案案方法1、結(jié)合合健康體體檢，建建立健康康檔案。以村居居為單元元，主要要依托鄉(xiāng)鄉(xiāng)、村兩兩級衛(wèi)生生機構(gòu)，可由縣衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)助，在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上開展農(nóng)民健康檢查，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個人和家庭的主要健康問題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群

25、為重點服務(wù)對象。該方法在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)，對參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補助，或政府對農(nóng)民體檢有經(jīng)濟(jì)補助的情況下，較為適宜。2、結(jié)合合日常醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)內(nèi)內(nèi)容，針針對重點點人群建建立健康康檔案。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院、村衛(wèi)衛(wèi)生室的的門診工工作中逐逐步開展展首次就就診時即即建立健健康檔案案，病人人再次就就診可以以實行連連續(xù)性跟跟蹤記錄錄；針對對高血壓壓、糖尿尿病患病病率逐年年升高的的趨勢，對對35歲歲以上就就診患者者首診測測血壓，對對45歲歲以上就就診患者者首診檢檢測血糖糖，對發(fā)發(fā)現(xiàn)的高高血壓和和糖尿病病等慢性性非傳染染性疾病病患者建建立隨訪訪表，制制定慢性性病隨訪訪管理計計劃，進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)管理；婦幼

26、健健康檔案案的建立立與婦幼幼保健系系統(tǒng)管理理結(jié)合起起來；對對60歲歲以上老老年人全全部建檔檔，隨時時掌握他他們病情情的動態(tài)態(tài)變化。該種建建檔方法法，目標(biāo)標(biāo)人群明明確，針針對性強強，把日日常工作作和建檔檔工作結(jié)結(jié)合起來來，較易易操作，把把疾病診診療與預(yù)預(yù)防保健健結(jié)合起起來，體體現(xiàn)防治治結(jié)合的的特色，健健康檔案案可以及及時更新新，提高高利用率率。3、結(jié)合合入戶調(diào)調(diào)查，建建立健康康檔案。主要由由鄉(xiāng)、村村兩級衛(wèi)衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)，派專專職人員員完成該該項工作作，作為為結(jié)合日日常門診診和體檢檢方式建建檔的補補充。（二）填填寫內(nèi)容容1、填寫寫家庭基基本信息息和個人人基本信信息如果一個個家庭中中有兩個個以上成成員就

27、診診，基層層醫(yī)療機機構(gòu)填寫寫所在家家庭基本本信息（部部分信息息不完整整可在以以后逐步步補充），按按照居民民個人健健康檔案案首頁內(nèi)內(nèi)容，逐逐項進(jìn)行行詢問并并填寫相相應(yīng)內(nèi)容容：詢問個人人一般情情況，包包括姓名名、性別別、出生生日期、民族、身份證證號、家家庭住址址、聯(lián)系系電話、血型、文化程程度、從從事職業(yè)業(yè)、婚姻姻狀況、醫(yī)療費費用支付付方式等等。詢問個人人健康史史，包括括過敏史史及過敏敏物質(zhì)、慢性病病既往史史、手術(shù)術(shù)史、外外傷史、輸血史史、家族族史、遺遺傳病史史、有無無殘疾等等。2、填寫寫個人生生活行為為習(xí)慣及及預(yù)防接接種情況況表詢問現(xiàn)階階段個人人生活行行為習(xí)慣慣和預(yù)防防接種情情況。3、填寫寫周期性

28、性健康體體檢表至少兩年年一次。主要依依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院開展健健康檢查查，體檢檢后由鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院負(fù)責(zé)責(zé)或組織織村醫(yī)向向體檢對對象反饋饋體檢結(jié)結(jié)果，體體檢結(jié)果果一式貳貳份，一份留留個人健康康檔案處處，一份份交受檢檢農(nóng)民。4、填寫寫健康評評價及處處理意見見根據(jù)現(xiàn)階階段個人人生活行行為習(xí)慣慣、周期期性健康康體檢情情況進(jìn)行行健康評評價，包包括現(xiàn)患患疾病、異常生生理狀態(tài)態(tài)、危險險因素的的評價和和處理意意見，并并填寫下下次檢查查日期。5、填寫寫服務(wù)記記錄表包括各類類疾病管管理人群群隨訪表表、孕產(chǎn)產(chǎn)婦和00-3歲歲兒童健健康管理理記錄表表、就診診記錄、日常隨隨訪記錄錄、轉(zhuǎn)診診記錄、會診記記錄等。6、填寫寫健

29、康問問題目錄錄根據(jù)上述述表格記記錄內(nèi)容容，填寫寫主要健健康問題題目錄，主主要指建建檔對象象存在的的能夠長長期影響響其健康康狀況的的慢性病病、危險險生活行行為方式式、不良良心理狀狀態(tài)以及及相關(guān)的的家族病病史和遺遺傳病史史等。7、核查查檔案各各項記錄錄的完整整性和準(zhǔn)準(zhǔn)確性，填填寫居民民健康檔檔案封面面。8、發(fā)放放居民健健康檔案案信息卡卡，以備備復(fù)診或或隨訪時時使用。二、健康康檔案的的保管和和存放居民健康康檔案所所包括的的資料較較多，個個人健康康檔案的的排列順順序一般般為：個個人一般般情況、主要健健康問題題目錄、周期性性檢查記記錄、接接診記錄錄或重點點管理人人群的隨隨訪記錄錄、會診診和轉(zhuǎn)診診記錄、輔

30、助檢檢查資料料等。這這些資料料最好以以活頁的的形式裝裝訂成冊，便于補補充記錄錄，合訂訂本的最最后應(yīng)留留有空白白頁，供供輔助檢檢查資料料的粘貼貼。一般以家家庭為單單位裝在在檔案袋袋內(nèi)，檔檔案袋的的設(shè)計要要便于查查找和提提取。通通常檔案案是橫向向擺放在在檔案室室（柜）的的擱架上上，因此此，檔案案袋正面面右上角角的頂邊邊和右側(cè)側(cè)邊可分分別標(biāo)上上檔案或或印上不不同的顏顏色標(biāo)志志，以便便查找。中間部部分應(yīng)寫寫上姓名名、住址址等。健康檔案案的存放放和保管管可根據(jù)據(jù)其規(guī)模模、人員編編制和人人員素質(zhì)質(zhì)情況而而定，原原則上由由分管居住住轄區(qū)的的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院或或村衛(wèi)生生室保管管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院可以設(shè)設(shè)立檔案案室/

31、處處（可與與掛號室室合并），由由掛號人人員兼管管。為了了便于使使用，也也可存放放在門診診室，由由醫(yī)生和和護(hù)士保保管。存存放檔案案的柜子子要符合合防塵、防火的的要求，檔檔案應(yīng)按按編號順順序排放放。每次次使用完完畢，要要準(zhǔn)確地地放回原原處，并并定時進(jìn)進(jìn)行整理理，保持持檔案擺擺放的整整齊有序序。三、健康康檔案的的使用1、首次次建檔在服務(wù)對對象初次次接受周周期性健健康體檢檢或就診診時，為為同意建建立健康康檔案的的居民建建立健康康檔案并并發(fā)放居居民健康康檔案信信息卡，以以備復(fù)診診或隨訪訪時使用用。首次次建檔建建議由鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院醫(yī)務(wù)人人員負(fù)責(zé)責(zé)，村衛(wèi)衛(wèi)生室醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員協(xié)助完完成。為建檔居居民準(zhǔn)備備文件袋

32、袋（夾），在在文件袋袋（夾）表表面填寫寫家庭地地址、戶戶主姓名名、聯(lián)系系電話等等信息。文件袋袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔檔案的居居民約定定下一次次就診時時間，錄錄入管理理隨訪記記錄表。首次建檔檔完成后后，可將健康康檔案分分別存放放于居民民居住地地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院或或村衛(wèi)生生室。2、復(fù)診診復(fù)診的居居民出示示居民個個人健康康檔案信信息卡，由由醫(yī)護(hù)人人員（或或?qū)г\人人員）根根據(jù)信息息卡信息息調(diào)取健健康檔案案并轉(zhuǎn)給給接診醫(yī)醫(yī)生。日常復(fù)診診或隨訪訪者（包包括一般般人群的的門診復(fù)復(fù)診、慢慢性病管管理對象象門診復(fù)復(fù)診或隨隨訪、婦婦女或老老年人門門診復(fù)診診或隨訪訪、孕婦

33、婦或兒童童系統(tǒng)保保健管理理對象門門診復(fù)診診或隨訪訪等），由由導(dǎo)診人人員（醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員）到健健康檔案案室（或或柜）調(diào)調(diào)取復(fù)診診或隨訪訪者的個個人健康康檔案并并轉(zhuǎn)交給給接診醫(yī)醫(yī)生或責(zé)責(zé)任醫(yī)生生（由鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院確定定負(fù)責(zé)轄區(qū)區(qū)內(nèi)一定定數(shù)量居居民的預(yù)預(yù)防保健健、健康康教育和和醫(yī)療康康復(fù)等全全科醫(yī)學(xué)學(xué)服務(wù)的醫(yī)醫(yī)生），接診診醫(yī)生應(yīng)應(yīng)首先通通過閱讀讀健康檔檔案熟悉悉病人基基本情況況，了解解病人既既往病史史，然后后針對本本次就診診情況填填寫接診診記錄、更新健健康檔案案相關(guān)內(nèi)內(nèi)容。最最后負(fù)責(zé)責(zé)健康檔檔案的歸歸檔。如果就就診地點點與健康康檔案保保管場所所不一致致，可以以采用鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院院與村衛(wèi)衛(wèi)生室開開工作例例會

34、時將將信息雙雙向反饋饋。對于需要要轉(zhuǎn)、會會診的病病人，接接診醫(yī)生生應(yīng)同時時填寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、會診診記錄、住院記記錄（注注：需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入上級級醫(yī)院的的病人，要要填寫雙雙向轉(zhuǎn)診診二聯(lián)單單，并將將存根粘粘貼在轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診記錄錄表中）；對于住住院的病病人，應(yīng)應(yīng)在病人人出院33天后進(jìn)進(jìn)行隨訪訪并補充充完整各各項記錄錄，放入入居民個個人健康康檔案文文件袋（夾）中后后存檔。對周期性性健康檢檢查的服服務(wù)對象象，檔案案的調(diào)取取與居民民日常復(fù)復(fù)診或隨隨訪時相相同，須須由醫(yī)護(hù)護(hù)人員（導(dǎo)導(dǎo)診人員員）到健健康檔案案室調(diào)取取隨訪者者的個人人健康檔檔案并轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)交給接接診醫(yī)生生或責(zé)任任醫(yī)生。接診醫(yī)醫(yī)生或責(zé)責(zé)任醫(yī)生生應(yīng)根據(jù)據(jù)周期性性檢查表表的內(nèi)容

35、容，為就就診者進(jìn)進(jìn)行檢查查，填寫寫新一輪輪的周期期性檢查查表，同同時更新新個人生生活行為為習(xí)慣及及預(yù)防接接種情況況表，并并根據(jù)情情況補充充或更新新居民個個人健康康檔案中中的主要要健康問問題目錄錄。接診診完畢，由由接診醫(yī)醫(yī)生或責(zé)責(zé)任醫(yī)生生將居民民健康檔檔案匯總總、歸檔檔。3、隨訪訪當(dāng)確定了了入戶服服務(wù)或隨隨訪對象象后，由由入戶服服務(wù)的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員到健康康檔案室室調(diào)取相相應(yīng)服務(wù)務(wù)對象的的個人健健康檔案案，按本本次隨訪訪情況填填寫相應(yīng)應(yīng)健康檔檔案內(nèi)容容（包括括補充或或更新問問題目錄錄）。與與管理對對象約定定下一次次隨訪日日期，記記入管理理隨訪記記錄表。責(zé)任醫(yī)生生應(yīng)每天天核查當(dāng)當(dāng)日應(yīng)完完成的隨隨訪對象

36、象的個人人健康檔檔案，如如隨訪對對象沒有有按期復(fù)復(fù)診，醫(yī)醫(yī)生需要要按照有有關(guān)管理理規(guī)范主主動進(jìn)行行隨訪，保保證健康康管理的的連續(xù)性性。對無特殊殊隨訪要要求的人人群，責(zé)責(zé)任醫(yī)生生或護(hù)士士應(yīng)按年年度進(jìn)行行健康風(fēng)風(fēng)險評估估，周期性性健康體體檢應(yīng)主主要由鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院完成成。負(fù)責(zé)隨訪訪的醫(yī)務(wù)務(wù)人員，原原則上要要與農(nóng)民熟悉悉，工作作場所便便于開展展隨訪工工作，因因此，隨隨訪工作作建議由由村醫(yī)或或部分鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院醫(yī)務(wù)務(wù)人員完完成。鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院負(fù)責(zé)責(zé)對隨訪訪工作進(jìn)進(jìn)行管理理，要有有轄區(qū)隨隨訪對象象目錄，并并按隨訪訪要求對對隨訪責(zé)責(zé)任人進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督。4、整理理責(zé)任醫(yī)生生或護(hù)士士于每年年年底，將將所負(fù)責(zé)責(zé)的

37、家庭庭和居民民的所有有健康檔檔案進(jìn)行行核查、補充、更新。四、健康康檔案的的利用1、評估估健康問問題從個體層層面上講講，個人人健康檔檔案是評價居居民個體體健康水水平并針針對個體體進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療、預(yù)預(yù)防、保保健和康康復(fù)的重重要依據(jù)據(jù)，醫(yī)務(wù)務(wù)人員可可根據(jù)居居民個人人健康檔檔案信息息，識辨辨其存在在的危險險因素、評估其其健康狀狀況的動動態(tài)變化化、采取取相應(yīng)的的干預(yù)措措施，控控制疾病病的發(fā)生生、發(fā)展展；從群群體層面面上講，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員根據(jù)居居民健康康檔案提提供的信信息，能能夠識辨辨高危人人群，了了解病人人的來源源、疾病病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的的分布，以以及疾病病的嚴(yán)重重程度等等，有效效組織診診療服務(wù)

38、務(wù)、合理理配置衛(wèi)衛(wèi)生資源源、及時時調(diào)整服服務(wù)項目目，采取取相應(yīng)的的適宜技技術(shù)和措措施，控控制疾病病的發(fā)展展。同時時，對個個體或群群體進(jìn)行行有針對對性的健健康教育育。2、處理理健康問問題健康檔案案動態(tài)地地記錄了了健康問問題處理理的全過過程。由由于對某某些健康康問題的的處理還還需要詳詳細(xì)了解解病人的的家庭及及其成員員的狀況況，健康康檔案的的系統(tǒng)性性資料可可以滿足足這方面面的需求求，特別是是針對慢慢性、反反復(fù)發(fā)作作性疾病病。3、醫(yī)療療質(zhì)量控控制健康檔案案的管理理是醫(yī)療療質(zhì)量管管理的組組成部分分，它既既可以從從檔案的的書寫質(zhì)質(zhì)量上體體現(xiàn)出來來，也可可以從檔檔案中各各種計劃劃、措施施的執(zhí)行行情況上上反映

39、出出來，因因而它起起著醫(yī)療療質(zhì)量的的監(jiān)控作作用。4、科研研與教學(xué)學(xué)居民健康康檔案在在醫(yī)學(xué)科科研中具具有重要要的利用用價值，健健康檔案案收集了了個人、家庭、社區(qū)、健康人人群、高高危人群群、患病病人群等等多方面面資料，可可以適應(yīng)應(yīng)不同類類型的課課題研究究，由此此而形成成的連續(xù)續(xù)性資料料是課題題研究的的良好素素材。五、健康康檔案的的信息化化管理實現(xiàn)健康康檔案信信息化管管理為方方便群眾眾就醫(yī)，加加強醫(yī)務(wù)務(wù)人員績績效考核核奠定了了基礎(chǔ)，信信息網(wǎng)絡(luò)絡(luò)平臺的的建立也也為及時時更新檔檔案信息息，提高高醫(yī)務(wù)人人員的工工作效率率提供了了必要的的條件。（一）健健康檔案案信息化化管理層層次。1、初級級管理可首先利利用

40、計算算機實現(xiàn)現(xiàn)一些簡簡單的信信息管理理。即利利用計算算機管理理軟件，對對個人、家庭、社區(qū)健健康檔案案中的各各種文字字資料進(jìn)進(jìn)行記錄錄、查詢詢、檢索索。2、中級級管理在健康檔檔案中，除除了一些些文字信信息外，還還經(jīng)常要要記錄一一些圖像像信息，甚甚至可能能是聲音音及動態(tài)態(tài)畫面，使健康康檔案內(nèi)內(nèi)容更加加完整、逼真。另外，還還需要進(jìn)進(jìn)行健康康信息的的統(tǒng)計分分析，要要做到這這一點，除除了要配配備必要要的計算算機外，還還需醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有較強的的計算機機應(yīng)用能能力。3、高級級管理由于計算算機網(wǎng)絡(luò)絡(luò)技術(shù)的的發(fā)展，可可以把健健康檔案案中的信信息通過過互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)來傳送送，從而而達(dá)到遠(yuǎn)遠(yuǎn)程會診診的目的的，建設(shè)設(shè)以居民

41、民健康檔檔案、電電子病歷歷為基礎(chǔ)礎(chǔ)的區(qū)域域衛(wèi)生信信息平臺臺，實現(xiàn)健康康信息資資源共享享。（二）采采用標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化的居居民健康康檔案建立健康康檔案是是一個跨跨業(yè)務(wù)系系統(tǒng)、跨跨生命時時期、跨跨行政區(qū)區(qū)域，持持續(xù)積累累、動態(tài)態(tài)更新、共建共共用的一一個長期期過程。健康檔檔案的記記錄內(nèi)容容和數(shù)據(jù)據(jù)結(jié)構(gòu)、代碼等等都嚴(yán)格格遵循統(tǒng)統(tǒng)一的國國家規(guī)范范與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。健康康檔案的的標(biāo)準(zhǔn)化化是實現(xiàn)現(xiàn)不同來來源的信信息整合合、無障障礙流動動和共享享利用、消除信信息孤島島的必要要保障。鑒于我國國農(nóng)村實實際情況況，考慮慮到健康康檔案的的建立與與管理工工作僅處處于起步步階段，現(xiàn)現(xiàn)階段可可采取紙紙質(zhì)方式作作為健康康檔案的的書面記記錄載

42、體體，但應(yīng)應(yīng)充分考考慮到向向信息化化管理過過渡是必必然趨勢勢，應(yīng)鼓鼓勵有條條件的地地方率先先進(jìn)行健健康檔案案信息化化管理，但必須須遵循健健康檔案案的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化原則則。第三章 相相關(guān)記錄錄表說明明和填寫寫要求第一節(jié) 檔案案編碼要要求規(guī)范化是是健康檔檔案管理理的基本本要求，是是健康檔檔案交流流、傳遞遞、評價價、比較較的必要要條件。編制健健康檔案案編碼需需要注意意地區(qū)統(tǒng)統(tǒng)一性，在在一個地地區(qū)內(nèi)盡盡可能統(tǒng)統(tǒng)一健康康檔案編編碼。家庭檔案案編號為為16位位，與新新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療以戶戶建證/卡的編編碼相同同，前66位為中中華人民民共和國國行政區(qū)區(qū)劃代碼碼（GGB/TT22660-119999）中本本縣的代

43、代碼，77-122位為鄉(xiāng)鄉(xiāng)村組的的編碼，113-116位為為“戶編號號”。個人健健康檔案案編號為為18位位，前16位為為家庭檔檔案編號號，177-188位為戶內(nèi)內(nèi)人員編號。第二節(jié) 健康康檔案填填寫說明明一、健康康檔案內(nèi)內(nèi)容農(nóng)村居民民健康檔檔案由封面、知情同同意書、家庭健健康檔案案和個人人健康檔檔案等構(gòu)成。家庭健健康檔案案包括家家庭成員員基本信信息、主主要健康康問題目目錄、家家庭社會會經(jīng)濟(jì)狀狀況、更更新記錄錄等；個人人健康檔檔案包括括個人基基本情況況表、主主要健康康問題目目錄、個個人生活活行為習(xí)習(xí)慣和預(yù)預(yù)防接種種表、周周期性健健康體檢檢記錄、健康評評價、各各類管理理對象隨隨訪表、0-33歲兒童童

44、健康管管理記錄錄、兒童童預(yù)防接接種信息息、孕產(chǎn)產(chǎn)婦健康康管理記記錄、個個人就診診記錄、日常訪訪視記錄錄等表格格，詳見見附件11。二、填寫寫說明（一）基基本要求求1、檔案案填寫一一律用鋼鋼筆，不不得用鉛鉛筆或紅紅色筆書書寫。字字跡要清清楚，書書寫要工工整。數(shù)數(shù)字或代代碼一律律用阿拉拉伯字書書寫。數(shù)數(shù)字和編編碼不要要填出格格外，如如果數(shù)字字填錯，用用雙橫線線將整筆筆數(shù)碼劃劃去，并并在原數(shù)數(shù)碼上方方工整填填寫正確確的數(shù)碼碼，切勿勿在原數(shù)數(shù)碼上涂涂改。2、在各各種記錄錄表中，凡凡有備選選答案的的項目，應(yīng)應(yīng)在該項項目欄的的“”內(nèi)內(nèi)填寫與與相應(yīng)答答案選項項編號對對應(yīng)的數(shù)數(shù)字，如如性別為為男者，應(yīng)應(yīng)在性別別

45、欄“”內(nèi)填填寫與“1男”對應(yīng)的的數(shù)字11。對于于選擇備備選答案案中“其他”這一選選項者，應(yīng)應(yīng)在該選選項留出出的空白白處用文文字填寫寫相應(yīng)內(nèi)內(nèi)容，并并在項目目欄的“”內(nèi)填填寫與“其他”選項編編號對應(yīng)應(yīng)的數(shù)字字。沒有有備選答答案的用用文字或或數(shù)據(jù)在在相應(yīng)的的橫線上上或方框框內(nèi)據(jù)情情填寫。（二）封封面填寫寫說明1、家庭庭編號：依照健健康檔案案編碼要要求，家家庭檔案案編號為為16位位（與新新型農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療以戶戶建證/卡的編編碼相同同）。前前6位為為中華華人民共共和國行行政區(qū)劃劃代碼（GGB/TT22660-119999）中本本縣的代代碼，77-122位為鄉(xiāng)鄉(xiāng)村組的的編碼，113-116位為為“戶編

46、號號”。2、戶主主信息：姓名、家庭地地址、聯(lián)聯(lián)系電話話等應(yīng)與與相應(yīng)個個人一般般情況表表內(nèi)容一一致。3、建檔檔信息：建檔單單位填寫寫全稱；建檔人人可以是是責(zé)任醫(yī)醫(yī)生本人人，也可可以是其其他醫(yī)護(hù)護(hù)人員。（三）家家庭健康康檔案填填寫說明明1、表11 家家庭成員員基本信信息表（1）與與戶主關(guān)關(guān)系：填填寫家庭庭成員與與戶主的的關(guān)系。用編碼碼填寫。（2）性性別：與與個人健健康檔案案信息相相同。（3）文文化程度度：與個個人健康康檔案信信息相同同。（4）職職業(yè)：與與個人健健康檔案案信息相相同。（5）婚婚姻：與與個人健健康檔案案信息相相同。2、表22 家家庭成員員主要健健康問題題目錄（1）主主要健康康問題：一般

47、指指過去影影響了、現(xiàn)在正正在影響響或?qū)韥磉€會影影響個人人健康的的疾病或或生活事事件等，目錄可填寫已明確診斷的慢性疾患、殘疾、手術(shù)，也可以是遺傳問題、藥物過敏、某種癥狀、異常體征及持續(xù)性異?；灲Y(jié)果等；也可以是社會、心理、行為方面的問題，包括行為危險因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）。（2）問問題名稱稱及編碼碼：可參參照國際際疾病分分類（IICD100）填寫寫。3、表33 家家庭社會會經(jīng)濟(jì)狀狀況情況況表（1）戶戶屬性：包括一一般農(nóng)戶戶、五保保戶、貧貧困戶、特困戶戶、軍烈屬，可可多選。（2）居居住面積積：按建建筑面積積填寫。（3）房房屋類型型：根據(jù)據(jù)房屋的的梁、柱柱、墻及及各種構(gòu)構(gòu)架

48、等主主要承重重構(gòu)件所所用的建建筑材料料劃分。（4）廚廚房：包包括使用用方式和和排風(fēng)設(shè)設(shè)施兩項項。（5）飲飲水：指指飲用水水的主要要來源，可可多選。（6）燃燃料：指指主要使使用的燃燃料，包包括液化化氣、煤煤、天然然氣、沼沼氣、柴柴火等。（7）廁廁所：分分為衛(wèi)生生廁所或或非衛(wèi)生生廁所，根根據(jù)家庭庭使用情情況選項項。（8）禽禽畜欄：單設(shè)指指獨立設(shè)設(shè)置在非非日常生生活區(qū)房房屋內(nèi)；室內(nèi)指指設(shè)置在在住戶日日常生活活區(qū)房屋屋內(nèi)；室室外指設(shè)設(shè)置在非非日常生生活區(qū)房房屋外。（9）垃垃圾處理理：生活活垃圾的的主要處處理方式式。自行行處理指指垃圾隨隨意丟棄棄于室外外。垃圾圾箱指將將垃圾丟丟棄于固固定垃圾圾箱。（10

49、）家家用電器器：可多多選。（11）交交通工具具：可多多選。4、表44 變變更情況況表(1) 家庭成成員變更更: 如如女兒于220077年100月遷出出，原因因是結(jié)婚婚。(2) 家庭社社會經(jīng)濟(jì)濟(jì)狀況變變更：如如家庭于于20007年112月搬搬入新居居，居住住面積由由原來的的平方方米變?yōu)闉槠椒椒矫?，廁廁所由原原來的三三格式糞糞池式變變?yōu)橥暾滤赖朗?。（四）個個人健康康檔案表表填寫說說明1、表11主要健健康問題題目錄：參見家家庭成員員主要健健康問題題目錄。2、表22個人一一般情況況表：（1）性性別：如如屬兩性畸畸形，選選擇顯性性的那個個性別。（2）出出生日期期：根據(jù)據(jù)居民身身份證的的出生日日期填

50、寫寫。按照照年（44位）、月（22位）、日（22位）順順序填寫寫，如11949901001。（3）身身份證號號：需如如實、完完整填寫寫。（4）聯(lián)聯(lián)系電話話：填寫寫確實能能夠及時時、有效效取得聯(lián)聯(lián)系的電電話號碼碼。（5）民民族：少少數(shù)民族族應(yīng)填寫寫全稱，如如彝族、布依族族、苗族族等。（6）血血型：在在前一個個“”內(nèi)內(nèi)填寫與與ABOO血型對對應(yīng)編號號的數(shù)字字；在后后一個“”內(nèi)填填寫是否否為“RH陰陰性”。（7）文文化程度度：填寫寫內(nèi)容包包括“文盲半半文盲/小學(xué)/初中/高中或或中專/大專及及大專以上上/不詳”。文化程度度指截止止建檔時時間止，本本人接受受國內(nèi)外外教育所所取得的的最高學(xué)學(xué)歷或現(xiàn)現(xiàn)有水平

51、平所相當(dāng)當(dāng)?shù)膶W(xué)歷歷（參照照GB-46558-884）。其中：文文盲半文文盲：不不識字或或識字不不足15500個個，不能能閱讀通通俗書報報，不能能寫便條條者。小小學(xué)：小小學(xué)畢業(yè)業(yè)、肄業(yè)業(yè)及在校校學(xué)生，還還包括未未上小學(xué)學(xué)，但識識字15500個個以上，能能閱讀通通俗書報報，能寫寫便條，達(dá)達(dá)到掃盲盲標(biāo)準(zhǔn)者者。初初中：初初中畢業(yè)業(yè)、肄業(yè)業(yè)及在校校學(xué)生。高高中：普普通高中中畢業(yè)、肄業(yè)及及在校學(xué)學(xué)生。中中專：職職業(yè)高中中畢業(yè)，肄肄業(yè)及在在校學(xué)生生，技工工學(xué)校相相當(dāng)于高高中者填填中專。大大專及以以上：專?？茖W(xué)生生或相當(dāng)當(dāng)于?？瓶频碾娨曇暣髮W(xué)、廠辦大大學(xué)等學(xué)學(xué)校畢業(yè)業(yè)或肄業(yè)業(yè)及在校校學(xué)生；大學(xué)本本科、碩碩士、

52、博博士研究究生、肄肄業(yè)及在在校學(xué)生生。（8）職職業(yè)：GGB/TT 65565-19999 職職業(yè)分類類與代碼碼種種植業(yè)生生產(chǎn)人員員：指從從事農(nóng)田作物物、園藝藝作物、熱帶作作物、中中藥材等等種植、管理、收獲、貯存和和農(nóng)副產(chǎn)產(chǎn)品初加加工的人人員。林林業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)及野生生動植物物保護(hù)人人員：從從事造林林營林、森林資資源防護(hù)護(hù)、木材材采伐、運輸及及輔助作作業(yè)以及及野生動動植物保保護(hù)等作作業(yè)的人人員。畜畜牧業(yè)生生產(chǎn)人員員：從事事家畜、家禽、蜂蜜和和特種畜畜禽等的的飼養(yǎng)、繁殖、疫病防防治及初初級產(chǎn)品品采集、加工和和牧草的的人員。漁漁業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)人員：從事魚魚、蝦、蟹、貝、藻藻及其水水生植物物的繁殖殖、飼養(yǎng)養(yǎng)、栽培

53、培的人員員。水水利設(shè)施施管理養(yǎng)養(yǎng)護(hù)人員員：從事河河道、水水庫、農(nóng)農(nóng)田灌溉溉等水利利工程設(shè)設(shè)施管理理、養(yǎng)護(hù)護(hù)的人員員。其其他：指指未列入入上述職職業(yè)類別別者。(9)婚婚姻：已婚：指在婚婚者，包包括曾離離婚或喪喪偶現(xiàn)已已再婚的的人。未未婚：指指建檔之之前從未未結(jié)過婚婚的人。離婚：指建檔檔時已與與配偶解解除婚姻姻關(guān)系，且且未再婚婚的人。喪偶：指配偶偶去世未未再婚的的人。其他他：其他他未列入入上述婚婚姻類別別者。(10)醫(yī)療費費用支付付方式：指社會基基本醫(yī)療療保險/商業(yè)醫(yī)醫(yī)療保險險 /大病病統(tǒng)籌/新型農(nóng)農(nóng)村合作作醫(yī)療/城鎮(zhèn)居居民基本本醫(yī)療保保險/公費醫(yī)醫(yī)療/其他，可可以多選選。（11）過過敏史：鎮(zhèn)靜麻

54、麻醉劑過過敏/動物毛毛發(fā)過敏敏/抗生素素過敏/柑橘類類水果過過敏/室內(nèi)灰灰塵過敏敏/雞蛋過過敏/魚及貝貝殼類食食物過敏敏/碘過敏敏/牛奶過過敏/帶殼的的果仁過過敏/花粉過過敏/其他過過敏。項項目可以以多選。（12）既既往史：包括疾疾病史、手術(shù)史史、外傷傷史、輸輸血史和和住院史史。疾病史 填寫寫現(xiàn)在和和過去曾曾經(jīng)患過過的某種種疾病，包包括建檔檔時還未未治愈的的慢性疾疾病或某些些反復(fù)發(fā)發(fā)作的疾疾病，疾疾病名稱稱按照“醫(yī)院疾疾病名稱稱目錄”（見附附表3）統(tǒng)一填寫，并寫明患病的確診時間和轉(zhuǎn)歸情況。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上級別醫(yī)療機構(gòu)的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，

55、沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)明確診斷的。疾病史可以多選。在 /上方填寫疾病編碼，下方填寫轉(zhuǎn)歸情況，例如有患者曾患有疾病1為結(jié)核病，目前痊愈，則填寫1/1，患有疾病2為高血壓，目前好轉(zhuǎn)，則填寫2/2。手術(shù)史 填寫寫曾經(jīng)接接受過的的手術(shù)治治療，如如有，應(yīng)應(yīng)填寫具具體手術(shù)術(shù)名稱和和手術(shù)時時間。外傷史 填寫寫曾經(jīng)發(fā)發(fā)生的后后果比較較嚴(yán)重的的外傷經(jīng)經(jīng)歷，包包括扭傷傷、挫傷傷、撞擊擊傷等。如有，應(yīng)應(yīng)填寫具具體外傷傷名稱和和發(fā)生時時間。輸血史 填寫寫曾經(jīng)接接受過的的輸血，如如有，應(yīng)應(yīng)填寫具具體輸血血原因和和發(fā)生時時間。住院史填填寫曾經(jīng)經(jīng)接受過過的住院院史。時時間填寫寫年月，年年必須寫寫四位。如因慢

56、慢性病急急性發(fā)作作或加重重而住院院，請?zhí)靥貏e說明明。醫(yī)療療機構(gòu)名名稱應(yīng)寫寫全稱。（13）女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時間。女性生育育史：已已生育女女性填寫寫。（14）家家族史：指直系系親屬（兄兄弟姐妹妹、父母母、祖/外祖父父母、子子女）中中是否患患過所列列出的具具有遺傳傳性或遺遺傳傾向向的疾病病或癥狀狀。有則則選擇具具體病名名，沒有有列出的的請在其其他一欄欄中寫明明。并將將不同輩輩份所患疾疾病填寫寫在相應(yīng)應(yīng)輩份的后面面。家族族史可以以多選。（15）遺遺傳病史史：如有有，請寫寫明疾病病名稱，例例如白化化病、色色盲等。（16）有有

57、無殘疾疾：項目目可以多多選，并并在“”內(nèi)填填寫殘疾疾類型編編號對應(yīng)應(yīng)的數(shù)字字。如有有民政部部門核發(fā)發(fā)的殘疾疾證，請請?zhí)顚憵垰埣沧C編編號。3、表33 個個人生活活行為習(xí)習(xí)慣及預(yù)預(yù)防接種種情況表表（1）吸吸煙史：從不吸吸煙者不不必填寫寫“開始吸吸煙時間間”、“戒煙時時間”“吸煙煙量”等。11天吸煙煙1支以以上者為為吸煙。（2）飲飲酒史：飲酒少于于1天/月不必必填寫有有關(guān)飲酒酒史項目目。飲酒酒量應(yīng)折折合相當(dāng)當(dāng)于白酒酒“兩”。白酒酒1兩折折合葡萄萄酒4兩兩、黃酒半半斤、啤酒11瓶、果酒44兩。（3）飲飲食習(xí)慣慣：項目目可以多多選，在在方框內(nèi)內(nèi)填寫相相應(yīng)選項項編號的的數(shù)字。（4）口口腔衛(wèi)生生：選擇擇每日

58、刷刷牙的次次數(shù)。（5）體體育鍛煉煉：指主主動鍛煉煉，即有有意識地地為強體體健身而而進(jìn)行的的活動。不包括括因工作作或其他他需要而而必須進(jìn)進(jìn)行的活活動，如如為上班班騎自行行車、做做強體力力工作等等。（6）主主要負(fù)性性生活事事件：指指能夠誘誘導(dǎo)產(chǎn)生生緊張不不安、焦焦慮、抑抑郁等負(fù)負(fù)性情緒緒的生活活事件，如如填其他他應(yīng)填寫寫具體事事件名稱稱。（7）非非免疫規(guī)規(guī)劃預(yù)防防接種史史：在相相應(yīng)描述述后的方方框內(nèi)填填寫對應(yīng)應(yīng)被選項項序號的的數(shù)字。其它疫疫苗名稱稱填寫應(yīng)應(yīng)完整準(zhǔn)準(zhǔn)確。4、表44 周期性性健康體體檢表本表主要要分為3個分表表，表44-1和和表4-2分別別為成年年男性和和成年女女性健康康體檢表表，項目

59、目內(nèi)容應(yīng)應(yīng)參照表表格內(nèi)容容進(jìn)行，檢檢查結(jié)果果應(yīng)如實實填寫，未未進(jìn)行的的檢查項項目不填填寫。檢檢查出現(xiàn)現(xiàn)異常結(jié)結(jié)果，應(yīng)應(yīng)在相應(yīng)應(yīng)項目后后填寫相相關(guān)說明明，如心心臟雜音音描述；肝脾肋肋下觸診診大小。心電圖圖填寫診診斷結(jié)果果。表中中檢查項項目以外外的實驗驗室檢查查結(jié)果填填寫在“其他”一欄。檢查結(jié)論論由主檢檢醫(yī)生在在綜合各各項檢查查結(jié)果的的基礎(chǔ)上上填寫，得得出主要要體檢結(jié)結(jié)論和進(jìn)進(jìn)一步檢檢查和處處理的建建議。表4-33為中醫(yī)醫(yī)健康狀狀況評估估表，可可作為周周期性體體檢的選選項內(nèi)容容，主要要利用中中醫(yī)四診診方法（望望、聞、問、切切），初初步評價價服務(wù)對對象的健健康狀態(tài)態(tài)，在綜綜合判斷斷的基礎(chǔ)礎(chǔ)上適當(dāng)當(dāng)提

60、出調(diào)調(diào)養(yǎng)建議議，包括括生活起起居、飲飲食調(diào)養(yǎng)養(yǎng)、非藥藥物保健健等內(nèi)容容，該項項目應(yīng)由由具備一一定中醫(yī)醫(yī)基礎(chǔ)的的醫(yī)生填填寫。5、表55 健健康評價價及處理理建議由責(zé)任醫(yī)醫(yī)生對周周期性體體檢結(jié)果果和個人人生活行行為習(xí)慣慣進(jìn)行綜綜合健康康評價，對對現(xiàn)有疾疾?。ǜ吒哐獕?、糖尿病病、慢性性阻塞性性肺病等等慢性病病、傳染染病等）、異常生生理狀況況（如高高血脂、高尿酸酸血癥等等）、危危險因素素（吸煙煙、飲酒酒、肥胖胖等）的的處理建建議，填填寫下一一個周期期的健康康管理目目標(biāo)，并并填寫下下次檢查查日期。健康管理理目標(biāo)：現(xiàn)有疾病病控制的的措施是是指通過過對患者者現(xiàn)有疾疾病的管管理，疾疾病得到到改善的的目標(biāo)，不不